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FORM: HC 02 CENTRO MÉDICO 4. IDENTIFICACIÓN ESPECIALIZADO Dia Mos. C E ; APELLII EME HISTORIA CLÍNICA NOMBRES | GRUPO SANGUINEO: SEXO [DOCUMENTO DE IDENTIDAD|EDAD [DIRECCIÓN PROCEDENCIA OCUPACIÓN ESTADO CIVIL | TELÉFONO MÉDICO TRATANTE SEGURO [SERVICIO: MED. INTL JUROL.[] CIR.ABD.[] 6-0] ORLT] l TRAUMAT[ ] PeD.[Jorro_____ [CONDICIÓN DE INGRESO O Pésima O Mala O Regular O Buena [CAUSA DE INGRESO O TRATAMIENTO MÉDICO 'OTRATAMIENTO QUIRÚRGICO 2. ANTECEDENTES ; A) HEREDO FAMILIARES B) PERSONALES PATOLÓGICOS TB CA HTA DM Asma Otros Ant. Quirúrgicos C) PERSONALES NO PATOLÓGICOS D) GINECO - OBSTÉTRICOS Tabaquismo (cig/dia/años) FUM FUP FUC Menarca Alcoholismo Toxicomanías MAC: PAP Menopausia Alergias GIRADO 3. MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL 5. SINTOMAS GENERALES [ astenia Adinamía Anorexia Fiebre Pérdida de peso ] 6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS [APARATO DIGESTIVO. Vomito, dolor abdominal, meteorismo, constipación, diarrea [APARATO CARDIOVASCULAR. Disnea, tos, hemoptisis, dolor pre cordial, palpitaciones, cianosis, edema, acúfenos, fosfenos, síncope lipotimia, cefalea [APARATO RESPIRATORIO. Tos, disnes, dolor toracico, hemoptisis, cianosis, Vomica, alteraciones de la voz APARATO URINARIO. Poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, tenesmo, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia, caract orina, dolor lumbar [APARATO GENITAL. Criptorquidea, firmosis, función sexual, sangrado, flujo