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INTRODUCCIÓN
La piel se constituye como un órgano de vital importancia y de estructura compleja. Se halla dentro del sistema tegumentario, que además de la piel contiene a sus anexos como son el pelo, las uñas y las glándulas subcutáneas. Este es uno de los órganos más extensos del cuerpo en área de superficie y en peso, ocupa alrededor del 15 % del peso corporal total del adulto; de acuerdo con su localización existe variación de grosor, va desde <0,1 milímetros en su área más fina que son los párpados, a 1,5 milímetros en la parte gruesa como la región palmar de manos y plantar de los pies (1). La piel está constituida por 3 capas principales. La epidermis corresponde a la capa más externa, está conformada principalmente por queratinocitos. Por debajo de la epidermis se encuentra la membrana basal; la cual comunica la epidermis a la dermis. La dermis constituye la capa media, la cual posee el mayor número de células sensoriales, está formada por fibras de colágeno resistentes y elásticas. Por último, la capa más profunda es la hipodermis, que se compone especialmente de tejido adiposo, lo cual permite protección de las articulaciones y huesos ante la presencia de golpes (2). Este órgano no es igual en toda su superficie, la piel es fina o gruesa acorde el grosor que posee la epidermis. Existen diversificaciones en relación con la topografía debidas a las diferentes funciones que deben cumplirse. Es así, que la piel gruesa cubre las palmas de las manos y plantas de los pies por la importante misión de protección, estas áreas no presentan folículos pilosos ni glándulas sebáceas; en contraste, en los labios menores de genitales femeninos la piel es muy fina y sensible por la gran cantidad de terminaciones nerviosas que posee libremente, además carece de hipodermis (3). La piel no solo se encarga de cubrir la superficie del cuerpo, sino que realiza, además, varias funciones esenciales, entre ellas la inmunológica, metabólica, de protección o barrera, excreción, comunicación, sensibilidad, absorción de sustancias, y termorregulación. Todas estas funciones de gran importancia aseguran el sostenimiento de la integridad y homeostasis del organismo en general (4). La pigmentación de la piel está en dependencia de la melanina, de su cantidad y profundidad, además de otros cromóforos, en relación con esto la piel puede variar del blanco al negro (5). El pH normal de la piel es ácido, con un valor que oscila entre 4 a 6. Antiguamente se creía que la extensión cutánea ácida se encargaba de la defensa contra organismos invasores (6). Actualmente se ha comprobado que hay distintas enzimas importantes involucradas en la síntesis y mantenimiento de una barrera cutánea eficaz que se ven perjudicadas por el pH. Por lo antes mencionado, está surgiendo una perspectiva más profunda de la relevancia del pH en relación con la función y la integridad de la piel (7).
Distintos factores afectan el pH de la piel, entre ellos están los elementos endógenos como la edad, el sitio anatómico, la humedad, el sudor, el sebo y la predisposición genética, mientras que en los elementos exógenos se incluyen los cosméticos, jabones, vendajes oclusivos, antibacterianos tópicos y sustancias irritantes para la piel (8).
1. DESARROLLO 1.1. FUNCIONES DE LA PIEL 1.1.1. FUNCIÓN DE BARRERA (PROTECCIÓN) La piel al ser el órgano más extenso del cuerpo humano constituye una barrera cutánea entre el interior y el exterior del organismo, esta nos protege contra agresiones químicas, mecánicas, tóxicas, agentes patógenos y como filtro contra los rayos ultravioletas. Además, minimiza la pérdida de agua a través de la piel (9). Entre las funciones protectoras de la piel se encuentran: 1.1.1.1. Defensa ante las infecciones por virus, bacterias u hongos. El revestimiento cutáneo posee un efecto antimicrobiano, la capa córnea presenta una efectiva barrera de permeabilidad, impidiendo la penetración de sustancias nocivas, alérgenos y microorganismos; pues al provocarse una lesión, se libera una reacción protectora de la piel en forma de inflamación local. 1.1.1.2. Defensa frente a los estímulos nocivos mecánicos Existen en la piel propiedades biomecánicas las cuales son una barrera ante heridas. La capa córnea y el tejido conjuntivo, la primera es elástica y resistente mientras el segundo es rico en fibras de la dermis lo que les permite resguardar la piel de las agresiones mecánicas como cortaduras; además, está el tejido graso subcutáneo que amortigua los golpes, los distribuye y atenúa su efecto. Esta función defensiva también la proporcionan los pelos y las uñas (10). 1.1.1.3. Defensa frente a estímulos nocivos térmicos La piel ejerce como aislante, sobre todo el tejido subcutáneo, ya que la circulación sanguínea, en un 90 %, y la secreción de las glándulas sudoríparas posibilitan una termorregulación reactiva. 1.1.1.4. Defensa frente a las radiaciones nocivas La piel reflecta y absorbe la luz, una vez reflectada y absorbida la luz a través de la superficie y la capa córnea, se produce la absorción de los rayos que penetraron por la melanina. Sin embargo, los daños celulares producidos en los ácidos nucleicos como consecuencia de la radiación suelen ser impedidos por los mecanismos enzimáticos de reparación (11).
1.1.2. SENSIBILIDAD (FUNCIÓN DE TACTO)
El organismo humano tiene distintos mecanismos para interpretar las señales y estímulos que proceden interior y exterior del cuerpo, uno de esos procesos es la sensibilidad cutánea. Estos estímulos son recibidos a través de los receptores sensitivos y las terminaciones nerviosas provocan que la piel sea sensible a la vibración dolor, presión, tacto y la temperatura (14). En la piel se encuentran los corpúsculos, estos son los receptores de estímulos, entre estos tenemos a los corpúsculos de Meissner, Krause, de Pacini, los de Ruffini y los discos de Merkel ( Ver Figura 2 ). Los corpúsculos están ubicados de la siguiente manera: Superficie de la piel: Corpúsculos de Meissner, Merkel, Krause y Ruffini. Parte profunda de la piel: Corpúsculos de Pacini y también los corpúsculos de Ruffini y de Krause. Asimismo, se encuentran las terminaciones libres las cuales se encargan de transmitir el dolor. Cada receptor cumple con una función específica en relación con la sensibilidad de la piel. El corpúsculo de Merkel reconocer cambios de presión y texturas mientras el de Meissner percibe el tacto ligero; Pacini, el más profundo, se encarga de detectar la presión y las vibraciones más internas; el de Ruffini se encarga del calor mientras Krause trabaja con el frío (15). La sensibilidad es un componente significativo para el ser humano, pueda identificar los cambios de presión, temperatura, texturas, tacto ligero y profundo. Si hay alteraciones en estas estructuras, pueden complicar la buena salud del individuo al ser incapaz de responder a los estímulos (16). Figura 2. Receptores de la piel. Fuente: Mancilla, M. (2017). Patologías de la piel. Recuperado de https://digitk.areandina.edu.co/bitstream/handle/patologías.pdf?sequence=1&isAllowed=y
1.1.3. TERMORREGULACIÓN
La piel posee termorreceptores, son células especializadas, estos se activan, reaccionan y se adaptan a las modificaciones exclusivamente de la temperatura, es decir, al frio y al aumento de la temperatura, el calor. Esos cambios no solo se activan de manera superficial, sino también actúan ante cambios corporales internos. Estos termorreceptores son dos, los corpúsculos de Krause que responden al frio y los de Ruffini que actúan con el calor y los estiramientos. Ambos están localizados en la dermis, también se encuentran en el interior de la nariz, la vejiga y la lengua. Los núcleos parabraquiales reciben la información térmica enviada desde la médula hasta el Área Preóptica del Hipotálamo (APOH) (17). El APOH es el centro termorregulador provee señales de orden descendente a los efectores periféricos para que recuerden conductas, autonómicas, somáticas y respuestas hormonales que contrarresten los cambios en la temperatura ambiental, evitando de esta manera que se afecte la temperatura central. Las neuronas del APOH requieren recibir señales sobre la temperatura ambiental mediante los corpúsculos de Krause, Ruffini y a través de las astas dorsales de la médula espinal y del nervio trigémino. La vía espinotalámico-cortical es la vía central para la señalización somatosensorial térmica cutánea. En esta las señales de termorreceptores viajan dicha vía a través de una proyección directa de la asta dorsal al tálamo para luego ser transferidas a la corteza somatosensorial primaria, donde se hace consciente la temperatura del organismo (18). 1.1.3.1. Mecanismos de la termorregulación Los mecanismos de la termorregulación se clasifican en involuntarios, autonómico, o tipo reflejo y los voluntarios o de conducta. El sistema nervioso autónomo activa las respuestas termorreguladoras frente al cambio térmico de forma automática y sin la voluntad del individuo, en el mecanismo de reflejo. Mientras en el mecanismo de conducta, la persona es consciente y toma decisiones al sentir pérdida de calor. Ambos conservan la homeostasis térmica. 1.1.3.2. Termorregulación refleja En la respuesta inmediata y voluntaria, el arco reflejo se compone de tres grandes modalidades que su actuar permiten regular varias variables fisiológicas, tenemos el retrocontrol negativo retrocontrol positivo y retrocontrol anticipado. Esto explica de manera organizada los mecanismos que ocurre de forma autónoma, como sucede en la termorregulación refleja. La termorregulación refleja produce dos grandes fenómenos: la respuesta termorreguladora al frío en donde existe una mezcla de réplicas automáticas, y la respuesta termorreguladora al calor (RTC) donde incluye la vasodilatación cutánea ritmo cardíaco, acelerado y sudoración (19).
sanguíneo que va desde 300 ml/min hasta 8L/min, provocando la pérdida de calor por convención. Dentro de los transmisores que regulan las respuestas vasodilatadoras se encuentra la acetilcolina así también se ha planteado otros cotransmisores como el péptido intestinal vaso activo, sustancia P, histaminas, prostaglandinas y receptor de potencial transitorio V1 (RPTV1). Otra hipótesis sugiere que los nervios colinérgicos que controlan la sudoración también producen vasodilatación activa al mismo tiempo. Por otra parte, si no se produce el óxido nítrico por parte de la enzima óxido nítrico sintasa (ONS) se inhibirá la vasodilatación. Finalmente, si existe disminución de la temperatura habrá vasoconstricción para que el calor se conserve en los vasos sanguíneos más profundos. Otros cotransmisores liberados por el sistema simpático son el ATP y neuropéptido Quien ha demostrado favorecer a la constricción de los vasos en respuesta al frío (22). 1.1.3.5.2. Glándulas sudoríparas A medida que la temperatura corporal aumenta, ya sea por la realización de ejercicios o estar expuesto a un ambiente caluroso, el único mecanismo que producirá la pérdida de calor es a través de la transpiración ( Ver Figura 3 ). El sudor es producido por las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas quienes se distribuyen aproximadamente entre 1.6 a 4 millones en la superficie del cuerpo. Si se evaporiza, el calor pasa al medio ambiente como vapor de agua, ya sea a través de las vías respiratorias o la superficie de la piel (9). 1.1.3.5.3. Tejido adiposo pardo (TAP ) Este tejido es termogénico debido a que aumenta la tasa metabólica y de ese modo produce calor. Es sabido que durante el frío aumenta la activación del sistema nervioso simpático por parte de los estímulos periféricos y termorreceptores centrales. Adicionalmente, se conocen factores que pueden modular la termogénesis en el TAP como la hipoxia, infección, hipoglucemia y estrés psicológico (23).
Figura 3. Mecanismo termorregulador de la piel. Fuente: Hall, J. 2016.. Fisiología médica. 1.1.4. FUNCIÓN INMUNOLÓGICA La piel es un importante órgano inmunológico, compuesto por estructuras y células clave. De acuerdo con la respuesta inmune, están involucradas una variedad de células y mensajeros químicos (citocinas). En el informe principal que describe la piel como un órgano inmunitario, Fichtelius propuso en 1970 que esta puede considerarse un órgano linfoide primario, comparable al timo, y que los microorganismos presentes en ella pueden inducirse en el medio linfático. Más tarde, en 1978, Streilein creó el nombre de tejido linfoide asociado a la piel (SALT) y describió queratinocitos, células de Langerhans, linfocitos T, células endoteliales y los ganglios linfáticos que drenan el órgano como una ubicación específica. Los complejos celulares pueden inducir inmunidad a través de antígenos procesados y transportados por células de Langerhans. Está compuesto por diferentes tipos celulares que realizan diversos procesos biosintéticos e inmunes, este último es un mecanismo de resistencia innato y adaptativo que se activa cuando el tejido es atacado. La inducción de la respuesta inmune adaptativa es realizada por células dendríticas (Langerhans) ubicadas en la epidermis, que son las encargadas de la absorción, procesamiento y presentación de antígenos a los linfocitos en los ganglios linfáticos locales. Como resultado de este proceso, los linfocitos T se vuelven sensibles y expresan moléculas de CLA, lo que les permite unirse a la selectina E en el endotelio, penetrar en la epidermis y residir como linfocitos T de memoria, desencadenando inflamación una vez que se activan La respuesta es a través de células presentadoras de antígeno. Los trastornos de estos mecanismos están relacionados con enfermedades inflamatorias de la piel,
Cuadro 1. Células de la piel que participan en la respuesta inmunitaria Queratinocitos Células de Langerhans Linfocitos T Melanocitos Macrófagos Mastocitos Ubicación Epidermis (90 %) Capa suprabasal de la epidermis (4 %) y dermis Epidermis (2 %) Dermis Epidermis capa basal (2-5 %) Dermis Unidad perivascular dérmica Principale s funciones Su función principal es sintetizar colágeno, queratina y factores de crecimiento, que manifiesta moléculas de adhesión que pautan el movimiento de las células a por la piel. Presentan moléculas MHC I, MHC II, y de adhesión ICAM-
Manifiestan de manera constitutiva o inducible TLRs que son moléculas de reconocimiento a patrones moleculares asociados con patógenos (PAMPs), producidas por los mediado- res proinflamatorios como citocinas, quimiocinas y péptidos antimicrobianos. Permite diferenciar entre microorganismos simbióticos y patógenos. Esta son presentadoras de antígeno para linfocitos primordiales y linfocitos de memoria.. Superficialmente se presentan MHC II, ICAM1, LFA3, B71, B72, isoformas CD44. No son una población cutánea residente, sino que viajan desde la médula ósea. Cuando son activados por el antígeno, migrarán a través de la dermis y se transmitirán a los vasos linfáticos aferentes y ganglios linfáticos regionales. Mientras dura este proceso de migración sufrirán cambios de morfológia y en el fenotipo lo que lleva a su maduración y competencia de expresar receptores a citocinas y moléculas coestimulatorias CD80 y CD86. Tiene partículas de Birbeck Las moléculas de adhesión de CLA intervienen en con el tropismo de estas células. Los linfocitos CLA + en circulación pueden penetrar el endotelio y penetrar la piel específicamente, y unirse a la selectina E expresada en las células endoteliales vasculares Los linfocitos T CD4 + dérmicos tienen una doble función:
- Mecanismo de vigilancia inmunológica para asegurar frente a patógenos que amenacen la integridad de la piel. 2) Asegurar la homeostasis para advertir la respuesta inmune destructiva del tejido contra antígenos o autoantígenos inofensivos. Son células dendríticas las cuales producen melanina, que funciona como defensa contra la radiación ultravioleta. La producción de melanina se lleva a cabo en partículas llamadas melanosomas, que se transfieren a los queratinocitos mediante extensión citoplasmática, que se denominan unidades pigmentarias. Producen de forma constitutiva numerosas citocinas que proceden como intermediarios en los métodos inflamatorios que se dan en la dermis y la epider- mis. La inmunología de tipo innata está relacionada con la fagocitosis. Tienen que ver con la inmunidad adaptativa puesto que constituyen células presentadoras de antígeno. A pesar de que son células titulares residentes, están aumentan en relación con su número para ser arrastrados por mediadores inflamatorios. Liberan factores de crecimiento y orquestan la re- paración tisular. Se producen en mé- dula ósea, ingresan a la sangre y se desarrollan en tejido, son abundantes en la dermis cerca de los capilares sanguíneos, linfáticos, nervios, folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Tienen un receptor para la fracción constante de la IgE, por lo que juegan un papel significativo en la hipersensibilidad inmediata al cruzarse con la IgE de su- perficie. Tiene un fenotipo MCT = triptasa (+) o MCTC = triptasa (+), quimasa (+) en tejido conjuntivo. Citocinas producida s TNFa, TGFb, M-CSF, PDGF, GM-CSF, ETAF IL-1b, IL-3, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, IL-1, IL-6, IL-12 e IL-15 TH1: IL-12, IFNg, IL- TH2: IL-13, IL-10, IL-4, IL-5, IL-6. CM, TGFb , CSF, TNFa, IL-6, IL-1a, IL-1b, IL-3. TNFa, TGFb, MIP-1, IL-12, IL-1a, IL-10, IL-1b, IL-1Ra, IL- GM- CSF, IL-13, RANTES, TNFa , IL-5, IL-3, IL-6, IL-8.
IL: interleucina; GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos; M-CSF: factor estimulante de colonias de monocitos; PDGF: factor de crecimiento/ diferenciación plaquetaria; ETAF: factor activador de timocitos derivado de células epidérmicas; TGFb: factor de crecimiento transformante; TNF: factor de necrosis tumoral; IL-1Ra: IL-1 receptor antagonista; RANTES y MIP: quimioatrayente de neutrófilos; IFNg: interferón gamma. Fuente: Autores
determinado incluidas fuentes infecciosas, sustancias ambientales y autoantígenos son excesivas, se producen reacciones de hipersensibilidad (25). 1.1.5. FUNCIÓN DE SECRECIÓN, EXCRECIÓN Y ABSORCIÓN DE SUSTANCIAS La superficie del cuero cabelludo, la cara y la parte superior del tronco del adulto es una película hidrolipídica formada por sebo, agua, sal y metabolitos. Las glándulas sebáceas producen sebo en el interior del aparato folicular del cabello, el componente lipídico protege contra los alérgenos, toxinas, irritantes y además previenen la pérdida de agua. 1.1.5.1. Secreción Las glándulas sudoríferas, también llamadas glándulas sudoríparas, son responsables de secretar productos de desecho. Estas glándulas afectadas por el sistema nervioso simpático se dividen en dos categorías: glándulas apocrinas y glándulas exocrinas. El proceso principal del sistema nervioso simpático es estimular la respuesta de lucha o huida del cuerpo, pero es constante en el mantenimiento de la homeostasis corporal. Las glándulas sudoríparas apocrinas, que se encuentran en el área genital y axilar, secretan agua, sales, desechos celulares y sustancias grasas en la piel a través de los tallos del cabello durante la transpiración. Cuando estas sustancias llegan a la superficie, se combinan con las bacterias de la piel y crean olor corporal. Estas glándulas también excretan feromonas que son importantes para la atracción sexual. Las glándulas sudoríparas ecrinas se distribuyen por todo el cuerpo, pero con principalmente se ubican en las palmas de las manos, la frente, las plantas de los pies. Secretan algunas sales, urea y otras sustancias solubles en agua, pero sobre todo se encargan de secretar agua (26). 1.1.5.2. Excreción Las glándulas sebáceas son responsables de segregar una sustancia aceitosa llamada sebo, que ayuda a mantener la piel sana. Estas glándulas se ven afectadas por el sistema endocrino que controla las hormonas del cuerpo y se extienden por toda la piel, pero son más densas en el cuero cabelludo, la zona T facial y las mejillas. El sebo se secreta a través del eje del folículo piloso, que no solo lubrica el cabello, sino que también lubrica la superficie de la piel. Al ayudar a proteger el cabello y la piel, pueden continuar realizando otras funciones con éxito. Además, mediante la piel se excluyen en poca cantidad sustancias, sin embargo, ciertas enfermedades, se produce gran cantidad de capa cornea lo que provoca que se pierdan ciertos elementos epitelio, como es la azufre y proteínas. En la excreción cutánea se debe tomar en cuenta también, la perspiratio insensibilis, que trata de la
pérdida de agua diaria por la superficie cutánea, sin tener alguna relación con la secreción ecrina, y que en un hombre de 70 kg con una superficie corporal de 1, m2 , es de unos 350 ml (27). 1.1.5.3. Absorción La absorción se refiere al movimiento de sustancias desde el exterior hacia nuestro cuerpo a través de la piel. Podemos absorber ciertas vitaminas, medicamentos (piense en la crema de hidrocortisona), gases (oxígeno y dióxido de carbono) y muchas otras sustancias a través de la piel. Muchos de ellos son buenos materiales que necesitamos en la vida. Otras pueden ser perjudiciales para nuestro organismo. La piel puede absorber sustancias grasas, por lo que algunas cremas se pueden aplicar tópicamente y absorberse en la sangre. Por lo tanto, solo debe usar medicamentos y lociones y cremas farmacológicas y cosméticas según las indicaciones, especialmente si está embarazada o tiene una enfermedad especial, pero su piel no puede absorber la humedad. La absorción también es importante en la síntesis de vitamina D, que es necesaria para absorber el calcio y promover el crecimiento óseo. La piel absorbe la vitamina D de la radiación ultravioleta (UV) del sol. 1.1.6. SÍNTESIS DE VITAMINA D La piel interfiere con el metabolismo de moléculas importantes, incluida la síntesis de vitamina D, porque es el único órgano en el que la radiación UVB induce la conversión completa del 7-dehidrocolesterol en calcitriol en condiciones fisiológicas (1, 25-dihidroxivitamina D3). El calcitriol también regula el crecimiento y la diferenciación de los queratinocitos, razón por la cual se introducen análogos de vitamina D en el tratamiento de enfermedades hiperproliferativas de la piel. Cuando se expone a la luz solar, la radiación ultravioleta penetra en la epidermis y fotodegrada la provitamina D3 en previtamina D3. La previtamina D3 se puede isomerizar en vitamina D3 o fotolizar en limicosterol y taquisterol. La vitamina D también es sensible a la luz solar y se fotodegrada en 5,6-trans-vitamina D3, supersterol I y supersterol II. El envejecimiento, el protector solar y la melanina pueden reducir la capacidad de la piel para producir provitamina D3. Una vez formada, la vitamina D3 entra en la circulación y se metaboliza en 25-hidroxivitamina D3 y 1,25-dihidroxivitamina D3 a su vez. La epidermis tiene receptores 1,25- (OH) 2 -D3, que inhiben la proliferación de queratinocitos cultivados e inducen su diferenciación terminal. ( ver Figura 5. Síntesis de Vitamina D Fuente: Rosero O.
2019. Institute for Quality and Efficiency in Health Care. Recuperado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279255/ ) (28). La vitamina D es necesaria para muchos procesos en nuestro organismo y la piel es muy activa en su proceso de producción. Las principales funciones de la vitamina D incluyen: Se utiliza para ayudar al cuerpo a absorber el calcio de los alimentos que comemos. Ambas sustancias son importantes para la buena salud de los huesos y los músculos.
La piel aísla al organismo del medio externo al tiempo que le permite comunicarse consigo mismo, puesto que se considera un órgano de expresión, pues puede revelar estados mentales muy diferentes, porque la piel y otros elementos como los músculos transmiten emociones y sentimiento, tales como ira, alegría, incertidumbre, sorpresa, amor, vergüenza (rubor, roséola moderada), ira (enrojecimiento), miedo (pálido), ansiedad (sudor) (31).
