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GASTRITIS AGUDA-CRONICA Y CANCER GASTRICO
Dr. Salas 03/08/
Como uds saben el estomago es un organo receptor en la ingesta, entonces esta expuesto a cuanta agresión por via digestiva pueda presentar el individuo, asi que las cosas que tengan mucha posibilidad de irritar el estomago, cmo alcohol, cosas muy calientes i muy frias, van aobviamente a irritar el estomago y producir respuestas inflamatoria en ese organo.
La gastritis es la inflamación de la mucosa gastrica, esa inflamación se traduce por dos elementos fundamentales : 1. La inflamación aguda o cronica, q se muestran fundamentalmente por la microscopia, por biopsias, o por la macroscopia: la endoscopia.
Diferencias entre la gastritis aguda y cronica. En la aguda existe edema de la mucosa, se engruesa, se congestiona y fundamentalmente en la biopsia se encuentra polimorfonucleare s en la lamina propia. En la cronica hay aplanamiento de las vellocidades, la mucosa es aplanada, adelgazada, con parches congestivos , en biopsia se ven linfocitos en la lamina propia. Estas son las dos patologias fundamentales inflamatorias gastricas.
Causas fundamentales de la gastritis aguda: alcohol, medicamentos (sobre todo analgesicos, no esteroideos, la aspirina produce fundamentalmente inflam agudas), los alimentos (muy calientes producen edema, ingurgitacion, inflam d la mucosa), la infecciosa es muy importante, fundamentalmente los pacientes añejos¨, viejos con trastornos de gastritis cronica, van a hacer hipoclorhidrias y esto permite la colonización bacteriana alta a nivel se estomago por ingesta, Staphilococcus, Streptococcus, pero fundamentalmente el Hellicobacter Pyllori. Entonces la posibilidad de infecciones transmitidas por via oral obviamente producen inflam aguda de la mucosa. La corrosion , todos los elementos suicidas. La radiación , terapia por radiación. Y el s tress que produce por hipersecrecion fundamentalmente ulceras o inflam aguda de la mucosa.
Como se traduce clínicamente una gastritis aguda?? En primer lugar el antecedente, si el paciente ingirio alguna cosa que es potencialmente dañina a la mucosa, pero fundamente que produce la inflam gastrica?? Nauseas y vomitos!! Recuerden que la
epigastralgia fndamentalmente traduce lesiones en 3 organos: el estomago, páncreas y vesicula, entonces la epigastralgia por si misma puede traducir lesiones en cualquiera de esos, igual que un infarto en la cara diafragmatica del corazon, pero con caracteristicas distintas a las gastropatias. Entonces la triada mas importante en la gastritis aguda: nauseas, vomito y epigastralgia.
El agente causal lo investigan por interrogatorio.
Los sintomas: dolor, nauseas, vomito y anorexia , recuerden que un organo que se inflama descansa, produciendo anorexia.
El diagnostico fundamentalmente se hace por endoscopia y biopsia cuando es necesario, primero tienen que tener el diagnostico por interrogatorio y relacionar la patologia q estan presenciando y relacionar con la ingesta potencial de toxicos gastrico, y los sintomas por supuesto.
La endoscopia es fundamental para el diagnostico etiologico, y el grado de evolucion de una gastritis aguda, entonces en pacientes con nauseas, vomito y sangrados que podria eventualmente presentarse una gastritis aguda erosiva por ingesta de analgesicos, como aspirina, cualquiera de ellos puede producir gastritis aguda con erosiones y esas erosiones sangrar. Entonces la endoscopia es importantisima para el grado de inflamación, el grado de edema, de turgencia y la posibilidad de erosiones, que pueden producir sangrados importantes.
No existe ningun otro medio diagnostico, la serie gastronal no sirve para nada, tal vez para ver los pliegues gastricos, pero para la patologia gastrica aguda es la endoscopia el factor diagnostico mas importante.
El tratamiento obviamente nada por via oral, evitar todos los toxicos gastricos como el café, aspirina, coca cola (las aguas negras del imperialismo yankee) que tiene cafeina, y de heho hace 40 50 años que los pinches gringos la inventaron era a base de cocaina, de ahí su adiccion, el te. Los antihemeticos en caso de nauseas, aunque usualmente las nauseas no son tan importantes, ni el vomito, pero si hubiese antihemeticos tipo gastrocinetico fundamentalmente tipo plasil, motilium, que le permitan una buena contractilidad gastrica y vaciamiento gastrico favorecido hacia el intestino.
Los vmitos te van a producir deshidratación y desordenes electroliticos, ya cuando una gastritis produce este tipo d eproblemas quiere decir que el problema es muchisimo mayor.
Los antiacidos son importantes en pacientes que tienen agredida su mucosa gastrica para bloquear cualquier posibilidad de mas agresión a esa mucosa inflamada por medio del acido. Tipo famotidina, proton, etc.
Antibioticos parenterales cuando existe un problema infeccioso asociado.
En cuanto a gastritis cronica es mas interesante porq paulatinamente con e envejecimiento se va perdiendo la posibilidad de que la mucosa gastrica se regenere, recuerden que nosotros tenenmos un turnover un mecanismo de reposicion de las celulas epiteliales muy importante, de hecho de la base de las criptas en intestino delgado hasta la parte mas distal de la cripta tardan las celulas en madurar 72 hr aprox. Igual en estomago es entre 72-96 hr. Cuando existe por la edad
fundamentalmente la arterioesclerosis y falta de irrigacion adecuada, entonces esa posibilidad de regeneracion epitelial se reduce importantemente, tal vez de 4-8 dias, entonces se adelgaza mucho la mucosa gastrica, y las glandulas desaparecen o funcionan de forma muy limitada. Entonces la edad per se produce trastornos en cuanto al funcionamiento del epitelio gastrico y tiende a producir gastritis cronica.
La inflamación persistente por agresiones en el estomago va a producir gastritis cronica, con aumento del numero de linfocitos y cel plasmaticas en lamina propia.
Hay diferentes clases de gastritis cronica, tipo A en fondo y cuerpo gastrico, la tipo B del antro, y la tipo AB q es la pangastritis. Esto tiene importancia por la posibilidad de cancer gastrico.
Lo mas importante es la malformación, como les decia son mucosas macroscopicamente adelgazadas, no se ve turgente, gruesa como usualmente es en una persona joven, sino adelgazada, con placas congestivas, y fundamentalmente orienta hacia gastritis cronica superficial, ese es el primer diagnostico cuando
tiempo progestágenos orales producen este tipo de cosas, esa intolerancia que las mujeres tienen y que no esta descrito todavía, aun en los documentos que traen los anticonceptivos, nauseas, vomitos, boca amarga en las mañanas es por el reflujo biliar; las mujeres añejas tomando sustitutos hormonales tambien puede tener, bueno pero eso son observaciones personales que no vienen a la gastroenterologia). Entonces la gastritis postgastrectomia actua igual, como no existe esfínter pilorico existe libre pasaje del contenido intestinal al contenido gastrico, con todas las consecuencias.
En la gastritis cronica es en 90% por H. Pyllori en la gastritis astral es decir gastritis folicular, este germen produce toxinas, fundamentalmente ureasa, recuerden que produce amonio, y este alcaliniza el medio y producir mas colonización bacteriana por desaparición de la posibilidad de producción de acido, estas toxinas van a producir inflamación superficial cronica, la gastritis cronica superficial que hemos hablado, con linfocitosis, cel plasmaticas y neutrófilos en la lamina propia. La formación de foliculos como les decia en la gastritis cronica folicular astral es caracteristica de esta infeccion por H. Pyllori. Las alteraciones producidas por H. Pyllori puede dar lugar a metaplasia intestinal, luego displasia y por ultimo cancer, esta es la secuencia que vamos a seguir. Usualmente la secuencia es: 1. Gastritis cronicasuperficial 2. Gastritis atrofica 3. Metaplasia intestinal 4. Displasia 5. Cancer.
El cuadro clinico es prácticamente asintomáticos , usualmente es un hallazgo de endoscopia, rara vez ven un paciente con gastritis cronica con patologia, podria aparecer como la aguda, un poco de anorexia, nauseas, vomito; lo que con alguna frecuencia puede presentar un paciente de eeste tipo son trastornos motores gastricos entonces en la evacuacion, distencion abdominal precoz fundamentalmente, sindrome dispepticos altos, trastornos motores digestivos altos, fundamentalmente inflamcion pospandrial, se llenan mucho con poca cmida y dicen q la comida les permanece horas ahí, pero son sintomas poco caracteristicos, la epigastralgia es realmente despreciable, mas q eso es disconfort, esa sensación de llenura, de molestia digestiva pospandrial, los eructos, la hiporexia es frecuente, las nauseas, vomitos y pirosis son raros, pero lo mas llamativos es q son síndromes anodinos, poco convencionales, la distencion, disconfort pospandrial e hiporexia. Lo que hace el diagnostico es la endoscopia y biopsia.
Tratamiento el de H. Pyllori fundamentalmente, antiácidos y bloqueadores eso no sirve para un carajo en realidad, en los pacientes que tienen mucho reflujo biliar si es importante el uso de gastrocineticos , las gastritis cronicas biliares , alcalinas, deben tratarse con estimuladores de la motilidad astral, con procineticos tipo plasil, motil, cesapride, cualquiera de ellos, para aumentar la contractilidad astral y evitar el reflujo biliar, y luego obviamente bloqueadores de la bilis , el mejor es el colesteramina que es en polvo y sabe a rayos, pero es bueno. Y el tratamiento del H. Pyllori, es un germen q debe ser tratado cuando se asocia a patologia ulcerosa gastrica o duodenal. No todos los portadores del germen tienen patologia, es mas el unico que debe ser tratado es el Kag-A, fundamentalmente se asocia a cancer gastrico, es el unico. Recuerden que los paises mas desprovistos, los africanos sobre todo, tienen altisima incidencia de H. Pyllori en estomago, mas del 90% de africanos, y no tienen patologia neoplasica gastrica; en America, Peru tiene una cantidad increible de personas colonizadas por H.pyllori, con poca patologia neoplasica; en CR casi el 90% tiene H. Pyllori presenta pero la inmensa mayoria no lo tenemos de ese tipo; entonces debe ser erradicado el q se encuentra asociado a ulceras gatrica o duodenal, a gastritis cronica atrofica; y el tratamiento es de antibioticos y de bloqueadores de bomba de
protones, el clasico es de 10 dias de tomar P roton , 20 mg de omeprazole 2 veces al dia, con amoxicilina 2 veces al dia y c laritromicina 2 veces al dia, durante 10 dias. Ahora se esta diciendo que debe ser una ingesta secuencial los antibioticos, 5 dias de amoxicilina y luego 5 dias de claritromicina, pero la tradicional son 10 dias los 3 productos.
Este probablemente es uno de los problemas mas importantes de la epoca moderna, el cancer, de hecho el gastrico es el segundo productor de muerte a nivel mundial. Esta es una entidad interesantisima, porq resulta que existe factores geneticos, y ambientales de una importancia capital, ademas del H. Pyllori por supuesto, pero fundamentalmente existe un elmento ambiental que es de suma importancia en l genesis de esta patologia. Acontece q existen paises donde esta patologia es de primerisima importancia, por ejemplo Japon, q es el pais q tiene mas cancer gastrico en el mundo, de hecho se comenzo a configurar la importancia del medio ambiente en la genesis de la patologia cuando se dieron cuenta los japoneses q en las areas de los litorales eran las q mas cancer gastrico tenian, y se dieron cuntan q fundamentalmente era porq resulta q pescaban, no tenian refrigeradora entonces secaban su pescado en el sol, lo salaban y lo ponian en el techo, igual q se hacia en CR los campesinos hace unas cuantas decadas con el venado y poder comersela meses después, bueno este hecho de salar la carne es un factor cancerigeno importantisimo; otro factor es el helecho macho (de zonas frias) que es comido por las vacas y sale en la leche como un toxico gastrico, se ve en Cartago, pero puede ser por factores del suero, quimicos q utilizan para la papa y verduras. Es mas frecuente los carcinomas digestivos, es multifactorial , hay aspectos geneticos, siempre tienen q preguntar los antecedentes familiares en cancer gastrico y de colon, y si tiene, tienen q ser monitoreados endoscopicamente; alimentarios; infecciosos (H. pyllori).
Son 2 tipos: intestinal y difuso. El tipo intestinal es el q se desarrolla a nivel de la metaplasia intestinal. Y el tipo difuso fundamentalmente de la metaplasia intestinal tipo colonica que es la que frecuentemente degenera hacia cancer gastrico. Y el difuso que es el adenocarcinoma puro que es de celulas en anillo de sello, q es el caracteristico y el mas maligno. El intestinal es mas diferenciado, predomina en el tercer mundo donde el cancer es mas frecuente; el difuso es mas indiferenciado por eso es de mayor riesgo, sin formación de glandulas, con cel en anillo de sello, mas frecuente en paises desarrollados, es mas maligno.
Es importante el diagnostico temprano, la posibilidad de terapia en el cancer gastrico esta en relacion directa con la precocidad del diagnostico, y esta relacionada con la endoscopia, en Japon se hace la mucosografia, una serie gastronal. La posibilidad de tratamiento con posibilidad de curacion de esta patologia radica en la precocidad del diagnostico, significa q la mitosis no pase de la submucosa, no hay posibilidad de
daño linfatico; antecedentes familiares; reseccion gastrica de mas de 10 años por el reflujo biliar fundamentalmente, y sintomas gastricos dispepticos en personas de mas de 45 años, esos sintomas anodinos q no dicen nada, pero si tienen antecedentes y eso, hay q hacer la endoscopia de inmediato. Y ya mas avanzado existe una masa q ocupa la cavidad gastrica entonces produce anorexia, perdida de peso, nauseas, vomito, intolerancia alimentaria; y el dolor obviamente en etapas posteriores, cuando existe infiltración neoplasia en los linfaticos, y la posibilidad de carcinomatosis peritoneal q produce mucho dolor, o sea, siembras metastasicas a nivel de peritoneo; llenura es un sintoma frecuente. El problema obstructivo es cuando el cancer es astral, y fundamentalmente infiltra el piloro, entonces obstruye el piloro y produce trastornos de obstrucción gastrica; anorexia, nauseas, vomitos son frecuentes en estos paciente, fundamentalmente la anorexia en estadios tempranos, el paciente pierde peso, esto es
