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TEMA 1: generalidades sobre la PAAF
La PAA es una prueba diagnóstica, y en algunos casos terapéuticos, basada en la obtención de material citológico susceptible de estudio microscópico y otras pruebas, que procede de la presencia de nódulos y se obtiene a través de una punción con aguja fina.
La PAAF, unido a la citología exfoliativa y a la de derrames, es una de las técnicas que tiene gran interés en citopatologia debido a sus ventajas
- Son métodos de diagnóstico rápidos y sencillos
- Son procesos no dolorosos
- Tienen escasas complicaciones
- Se pueden realizar de forma ambulatoria
- Prueba económicamente barata
- Muy sensible
- Alta especificidad diagnóstica
Blancos de la PAAF: cualquier órgano es un órgano diana para realizar una PAAF, pero no todos los órganos son igualmente accesibles.
- Masas localizadas en órganos palpables: aquel en el que no nos hace falta métodos radiológicos para llegar, también conocidos como masas superficiales.
- Masas en órganos profundos: es necesaria la ayuda con métodos radiográficos
Los órganos más frecuentes son: mama, ganglios linfáticos, tiroides, glándulas salivares, próstata, piel, tejidos blandos, sistema nervioso. Existen otros órganos en los que con mayor frecuencia hay masas profundas y que generalmente no se suelen pinchar, debido a que existen métodos de diagnóstico más fiables; éstos son: pulmón, mediastino, hígado, páncreas, ovarios, testículos, retroperitoneo, hueso, cavidad orbitaria, SNC.
Indicaciones:
- Diagnóstico de si es o no un tumor
- Diagnóstico diferencial entre tumor benigno o maligno
- Tipaje del tumor
- Diagnóstico diferencial entre procesos inflamatorios agudos y crónicos
- Diagnosticar las recidivas tumorales
- Diagnóstico de las metástasis (saber el grado, TNM, estadío del tumor)
- Diagnóstico diferencial IC granulomatosa o no granulomatosa
- Diagnóstico de las tesaurosmosis (amiloidosis): sustancias metabólicamente inactivas que se acumulan formando depósitos
Contraindicaciones: no hay
- Absolutas: diátesis hemorrágicas: sobre todo cuando hay que pinchar un órgano muy vascularizado
- Relativas: acceso difícil, tamaño de lesión pequeña, mal estado físico, mal estado psíquico, edad, trastornos de la coagulación, angiomas, hidatidosis, otros.
Complicaciones:
- Hematoma en zona de punción
- Complicaciones en masas palpables: no existen complicaciones, las más frecuentes son dolor en la zona de punción, presencia de hematomas en zona de punción, infección local, neumotórax o neumoperitoneo
- Complicaciones en masas profundas: las mismas pero su gravedad puede ser mayor dependiendo del órgano en cuestión
- Complicaciones referidas a la masa puncionada: inflamación, hemorragia, necrosis (que puede ser traumática o tumoral)
- Complicaciones referidas a la muestra: puede ser no valorable, obtener tejidos no buscados. Habría que hacer otra punción
¿Quién realiza la punción?: depende de la organización del hospital, siempre va a exigir la presencia de un anatomopatólogo o de alguien delegado, en caso de masas profundas un radiólogo, en 3º lugar el especialista del órgano que se vaya a puncionar. La misión del técnico es la de fijar y teñir la muestra de forma inmediata, y también valorar la muestra, en otras situaciones el técnico lo que hace es fijar (centros sanitarios donde no hay servicio de AP) en estos casos hay que mandar también la descripción de la masa puncionada, los datos clínicos del paciente y los relevantes con respecto a la técnica
Técnica de la PAAF:
a) Agujas: su longitud oscila entre 1,5 cm y 20 cm. Según la profundidad donde se encuentre la masa. Se usa entre 1,5-2,5 cm para masas superficiales; alrededor de 5 cm para masas medias y de 6-20cm para masas profundas, éstas últimas llevan un mandril para darles rigidez. La anchura es de 0,4-0,8 mm la elección dependerá de la dureza de la masa por encima de 0,8 mm es aguja gruesa. b) Jeringas: capacidad entre 10-20 cc c) Complejo pistola cameco: estructura que unifica la jeringa y la aguja para permitir una punción única, facilitar la punción d) Portas: convenientemente identificados, mínimo 3 portas y máximo 10, éstos pueden ir: diagnóstico microscópico (MO) o (ME), inmunocitoquimica (básica y obligatoria), microbiología, otros. e) Material para desinfección: desinfectante, gasas, algodón, etc. f) Material para procesar: alcohol 96º, Diff-Quick, PAP
Método de la punción
- Antes de la punción: comprobación de: volante de petición, hoja clínica, identificación de portas, consentimiento informado
- Durante la punción: acomodar al paciente explicándole el procedimiento (técnica) y responder a las preguntas, localizar la masa e inmovilizarla, desinfectar la zona, con la mano opuesta perpendicularmente a la masa y con el bisel de la aguja que tenemos montada en la jeringa y ésta a su vez en la pistola cameco, elevar el émbolo de la jeringa, consiguiendo una presión negativa en el interior de la jeringa para aspirar el material, con el embolo subido se hacen movimientos de entrada y salida verticales con el fin de obtener muestras y también cambios de dirección como mínimo 3 para conseguir muestras de 3 zonas diferentes (sin salir). Algunos patólogos recomiendan sacar la aguja después de la primera punción y hacer las siguientes con otro sistema. Esta técnica tiene la ventaja de que desgarra menos los tejidos y el inconveniente que se pincha más al paciente. Estas técnicas van a depender del contenido que tenga el nódulo.
Lesiones muy profundas: suelen estar necrosadas en mayor o menor medida, en ese caso hay que puncionar primero la periferia de la necrosis con la técnica habitual, y hay que pinchar también la zona necrosada para tipificar la necrosis, esto se realiza con distintos sistemas y en distintos portas. Lesiones quísticas: suelen ser lesiones con contenido muy líquido con lo que al pinchar la lesión obtenemos gran cantidad de líquido si es mucho no se puede utilizar la extensión de PAAF, sino que se coge un tubo de ensayo, se centrifuga y se extiende el sedimento y se estudia; si es posible se debe hacer una 2º punción del quiste buscando una zona sólida (si la hay) que si se extiende con técnicas de PAAF Lesiones purulentas: siempre hay que mandar a microbiología Lesiones fibrosas o muy duras: utilizan la aguja más gruesa (0,8 mm) y saber que se va a obtener muy poco material, con lo que lo más indicado es hacer una biopsia de la lesión, si aun así se hace con PAAF a la hora de expulsar el material lo que hacemos es alcohol de 96º con la jeringa y se extiende al porta, si hay células saldrán fijadas, pero para evitar más roturas en las células lo que se hace es que se centrifuga y se extiende como un sedimento Lesiones muy vascularizadas: el material será muy hemático y hay varias posibilidades. Eliminar la primera punción, hacer una segunda, si aun así todavía sale hemático se indican técnicas que lisen los hematíes pudiendo dejar secar al aire la muestra y lavarlo 30´´ con suero fisiológico y teñir, o usar colorantes que lisen los hematíes. Tema 2: técnicas especiales en PAAF
Inmunocitoquimica
Se basa en la reacción AG-AC que va a poner en evidencia todas aquellas células que no pueden ser diagnosticadas por el MO. Esta reacción está basada en los procesos de inmunidad por lo que depende del estado inmunitario del paciente.
Cuando el organismo reconoce una sustancia extraña (determinante antigénico extraño) o antígeno va a producir una respuesta
- Activación
- Proliferación
- Diferenciación
De poblaciones celulares, si el Ag no es reconocido por el organismo no se pondrá en marcha ninguna respuesta. Las poblaciones celulares que el organismo pone en marcha son múltiples pero todas ellas tienen como objetivo o destruir o neutralizar el Ag.
Lo primero que se produce es la respuesta inespecífica esta es la llegada al foco de una serie de células (leucocitos) que van a liberar su contenido en el foco, lo habitual es que se resuelva en este momento; las células son: neutrófilos (LPMN que segregan y fagocitan), eosinófilos, basófilos, monocitos (macrófagos) y linfocitos, estos últimos en este momento segregan sustancias que son inespecíficas (las Ig no van a ser del todo especificas).
Si el proceso sigue, se va a producir la respuesta específica, ésta exige un reconocimiento previo del Ag, si no hay dicho reconocimiento no hay respuesta; implica que los linfocitos T (responsables de la memoria inmunológica a largo plazo) estimulen a todo el sistema inmune (SI) para producir la respuesta. Al foco van a llegar células y van a segregar sustancias y a fagocitar de forma inespecífica, salvo los linfocitos B que van a segregar Ig especificas (ésta es la
diferencia entre ambas respuestas) contra el Ag reconocido. La finalidad es la de producir un Ac que va a neutralizar el Ag. Esta producción de anticuerpos no es constante a lo largo de la respuesta inmune (RI), es muy intensa en las primeras fases del proceso (inmunidad humoral), se llama inmunidad humoral debido a que es rápida ya que los linfocitos viajan a través de los “humores” (líquidos) llegando con facilidad al foco y es intensa; además está favorecida por los sistemas amplificadores, para que la respuesta sea más intensa con el fin de destruir antes al germen produciendo efectos secundarios (síntomas).
La segunda respuesta específica es más lenta, porque las células no viajan a través de los humores, sino que lo hacen a través de los tejidos (inmunidad celular), es propia de los linfocitos T pero también de los linfocitos B (que tienen memoria inmunológica a corto plazo), estas células segregan linfoquinas (Ac) y éstas van a depender del tipo de linfocito que se active en ese proceso, clásicamente se han dividido en 2 tipos:
- Linfocitos T citotoxicos (killer) CD8: son aquellos cuyas linfoquinas pueden destruir al germen
- Linfocitos T colaboradores (helper) CD4: son aquellos que segregan linfoquinas que estimulan o inducen la aparición de una nueva respuesta inmune
Características de la inmunidad: la fundamental es que se puede conseguir una gran especificidad, es decir, ante la entrada de un Ag el organismo reaccione con un Ac totalmente específico contra ese Ag, pero la mayor parte de las personas no responden así, sino que, dependiendo de la cantidad de Ag que entren provocarán una respuesta más o menos específica, a esto se le llama tolerancia inmunológica y según lo intensa que sea será o no lesiva para el paciente.
- Memoria inmunológica: capacidad de recuerdo de los linfocitos T para reconocer el Ag y trasmitir esa información al resto de las células, eso se consigue mediante cambios físicos en la membrana celular (proteínas conformacionales de la misma). Esta memoria se puede perder o disminuir, con lo que estas personas son más susceptibles a la aparición de procesos lesivos. Este concepto tiene que ver con la aparición de tumores.
Errores más frecuentes en la RI:
Hipersensibilidades: son las más frecuentes, consiste en una respuesta exagerada ante el Ag que ha entrado que provoca patología en el paciente que puede llegar a ser mortal, hay 4 tipos.
- Hipersensibilidad tipo I (anafiláctica): ante la entrada de Ag se produce una respuesta brutal en cascada de liberación de Ac, típica respuesta de la penicilina y derivados, venenos de himenópteros (avispas y abejas)
- Hipersensibilidad tipo II (huésped-objeto): destrucción del tejido en el cual se aloja el agente causal debido a que la respuesta local es muy intensa y se destruye ese tejido (enfermedades portvacunales)
- Tipo III Ag-Ac: respuesta Ag-Ac exagerada
- Tipo IV celular: acuden gran cantidad de células al foco (tuberculosis y sarcoidosis)
Disminución o pérdida de la MI: tres factores:
- Edad: en ancianos es esperable que haya patologías debido a una disminución de su MI
- Agentes externos: todos los agentes cancerígenos disminuyen la MI
- Síndromes de inmunodeficiencia: farmacológica o patológica
se concentran mayor cantidad de DNA de un tejido normal o de una neoplasia benigna. Los TM tienen mayor cantidad de DNA por 2 motivos: el primero es porque tienen muchas células en fase S y en segundo lugar porque esta teórica duplicación es errónea y no siempre produce una tetraploidia porque las mitosis van a ser atípicas con todas las posibilidades de mezcla de DNA (aneuploidia, triploidia, pentaploidia, etc.)
- Citometria de flujo: técnica basada en un análisis espectrofotométrico en el que se hace pasar a las células en medio líquido a través de un capilar en el que cada célula se separe de las otras, a este capilar se le hace incidir un haz de luz monocromática y en el lado opuesto hay un captador que recoge la cantidad de luz que deja pasar esa célula, esta técnica nos permite definir 2 conceptos. Absorbancia: cantidad de luz que absorbe esa célula, dependerá del tamaño celular Transmitancia: cantidad de luz que recoge el captador y es inversamente proporcional a la cantidad de DNA que tiene esa célula
- Citometria de análisis por imagen: analiza la imagen en función de las distintas tonalidades obtenidas al teñir los núcleos con distintos colorantes, esto se hace sobre un cristal y con microscopio de alta resolución y programas informáticos que usan esos cambios de tonalidad para determinar la cantidad de DNA
Microscopía electrónica:
Realizan un análisis ultra estructural de las muestras pudiendo ver todas las anomalías celulares, los datos que se obtienen además para observar no sirven para darnos datos morfometricos de las células, para ello se pueden usar ME de alta resolución o M de fluorescencia entre ellos las confocales que nos permiten determinar exactamente cuánto de alterada está la célula, el problema es su coste, por tanto solo se usa para trabajos de investigación o en caso de dudas muy intensas y también si la muestra es abundante.
Tema 3: elementos o valores en un frotis y valoración sistemática
Fondos:
- Fondo hemático: es el más frecuente y nos indica una lesión reciente, muy probablemente provocado por la punción y hay que darle valor según el órgano puncionado. Cuando es muy hemático la muestra no es válida y para evitarlo cuando se toma la muestra se deben lisar los hematíes
- Fondo inflamatorio: hay que interpretarlo siempre en el contexto de la situación clínica del paciente, es un fondo sucio, es decir, aquel que no deja pasar libremente la luz, my rico en celularidad inflamatoria y que podemos subdividir a su vez en diferentes tipos.
- Agudo: fondo sucio, fibrilar (con presencia de restos de fibras de colágeno o de restos de fibras de fibrina dispuestos aleatoriamente), fondo proteináceo (con imágenes algodonosas secundarias a la coagulación de las proteínas) con las siguientes células: LPMN, macrófagos y en ocasiones CGM.
- Crónico: es mucho menos sucio que el agudo, la celularidad es muy rica en linfocitos y muy poca presencia de macrófagos, LPMN, si son frecuentes las CGM y podemos o no encontrar granulomas. Si hay granulomas lo llamaremos FIC granulomatoso, si por el contrario no hay granulomas lo llamaremos FIC no granulomatoso. El
granuloma es una agrupación de fibras de TC desorganizada que tienden a adoptar una estructura redondeada, además presenta cantidades variables de S fundamental que tiende teñirse de rojo y presenta núcleos alargados en número variable propios de ese TC
- Necrótico: fondo sucio con restos celulares, macrófagos, fibrina, LPMN, eosinofilia, linfocitos.
- Fondo con hallazgos específicos:
- Moco: fondo proteináceo (algodonoso) se debe a la salida de mucina de los citoplasmas
- Coloide: aquel que tiene material normalmente proteináceo que se tiñe con Diff- Quick con un color rosa oscuro o morado y es característico de las muestras de tiroides
- Cristales: se ven refringentes, son estructuras organizadas que cuando atraviesa la luz y se mueve con el micro cambia de color (refringencia)
- Cuerpos de Psamoma: material acelular (típico en carcinoma papilar de mama)
- Material lipídico:
- Material mixoide: nos recuerda al TC embrionario
Otra forma de clasificar los fondos:
a) Limpio: deja pasar libremente la luz b) Sucio: no deja pasar libremente la luz
- Seroso: ligeramente sucio, es decir, acuoso, ocurre en fases iniciales, ligeramente eosinofilo
- Fibrinoso: moderadamente sucio, rico en agua, sales minerales y depósitos de fibrina
- Proteinaceos (albuminoso, diátesis): fondo muy sucio y muy denso
Agrupaciones celulares:
Lo que intenta valorar es la cantidad de células presentes y su disposición. En los tejidos sanos las células suelen mantener la arquitectura propia de esos tejidos, es decir, suelen formar placas cohesivas, hay muy poca celularidad suelta, si esto es así nos indica que el tejido de que se ha obtenido la muestra es maduro, es decir, es un tejido benigno, la aparición de células sueltas es un signo de malignidad. Si hay muchas células hay que pensar en la posibilidad de malignidad pero hay que conocer el órgano del cual procede. Las agrupaciones que pueden aparecer son:
- Placa: grupo plano (2D) de células unidas unas con otras más o menos extenso y con alguna célula suelta en los bordes de dicha placa
- Panal de abeja: placa donde la cohesión celular es más intensa pero no hay superposición de las células
- Acino: formación redondeada de células bidimensionales cohesivas que dejan un especio entre ellas llamado luz y que puede o no estar lleno de líquido.
- Folículo: es un acino cuya luz es mayor y puede estar o no lleno de líquido
- Papila: estructura tridimensional que tiene células dispuesta en varias capas distribuidas alrededor de un eje en ocasiones visible, SU APARICION ES PATOLOGICA, distribución arbórea.
- Ducto: es una papila en la cual nunca hay eje y solamente hay una única capa de células distribuidas alrededor de ese eje
f) Presencia de multinucleaciones: es un criterio muy pobre de malignidad porque múltiples células pueden tener varios núcleos de forma normal (reparación, mesotelio) hay que valorarlo dentro de un entorno compatible. g) Nucléolos: en PAAF no son valorables porque todas las células de PAAF son reactivas. Se encuentran presentes y son muy prominentes en los adenocarcinomas pero para que tenga valor tiene que coincidir con otros datos de malignidad, porque si no hay que calificarlos como reactividad nuclear.
Características del citoplasma
- Cantidad: hay que valorarla en relación al núcleo, siendo lo habitual una relación 1:3, no son valorables los núcleos desnudos y siempre se deben diagnosticar células intactas
- Limites citoplasmáticos: la membrana es fina y regular y no es o no tiene una forma muy marcada, sino que es un poco sinuosa los bordes suelen ser lisos, pero en los procesos tumorales desarrollan morfologías como las del núcleo
- Variaciones del tamaño: anisocitosis, las células malignas tienen variaciones en el tamaño celular, además las vamos a encontrar también cuando hay degeneración celular, inflamación viral y tratamientos por radioterapia
- Variaciones en la forma: mínimamente valorable, sólo lo valoramos si es muy marcado
- Coloración citoplasmática: dato muy poco valorado, sí es importante en técnicas de ICQ
- Inclusiones citoplasmáticas: no son un dato de malignidad, salvo para 2 tipos de tumores muy específicos como son el melanoma y los adenocarcinomas, si aparecen lo normal es que estén degeneradas
- Halos: son típicas de infección por HPV, el resto se produce por degeneración celular. No son datos de malignidad
Criterios diagnosticos en muestras de PAAF
- Negativo para malignidad:
- Menor celularidad que en los procesos malignos (depende del tipo de tejido)
- Monomorfismo celular
- Núcleos redondeados u ovalados
- Cromatina finamente granular
- Grupos celulares básicamente 2D y con cohesividad celular
- Si hay estroma (TC) tiene que ser muy poco celular y las células tienen que tener núcleos pequeños con nucléolos pequeños
- En frotis glandulares va a haber agrupaciones en placas o panal entre las que habrá núcleos alargados e hipercromaticos que se tienden a confundir con núcleos de células musculares o con fibroblastos, estos núcleos corresponden a un grupo de células llamadas mioepiteliales que son aquellas que se colocaban en el conducto excretor para expulsar la secreción al exterior (especialización de una célula epitelial que desarrolla capacidad contráctil y que sirve para eliminar el contenido de la secreción al exterior)
- Positivo para malignidad: Mucha celularidad Variaciones en el tamaño nuclear Moldeamientos nucleares (núcleos de células tumorales, siendo normales son casi iguales entro del mismo grupo celular incluso puede que hasta los citoplasmas estén moldeados) Presencia de nucléolos grandes, irregulares y en número variable
Presencia de cromatina en gramo grueso Rebordes nucleares irregulares Fondo muy sucio (necrótico): eosinofilia, restos celulares, células degeneradas, macrófagos y LPMN más elementos propios del tejido, cuando éste es muy sucio se le llama diátesis Presencia de grasa y estroma (sólo si es muy celular) Grupos 3D sobre todo en papilas Citoplasmas desflecados (rotos) o vacuolados o fragmentados Anisocitosis
