Arnés de cuerpo
entero
Pretales
Eslinga en Y
con absoredor de
energía
T1
T2
T3
S N S N
T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3
Llave
Expansiva
Cromada
20mm
Llave
Expansiva
Cromada
30mm
Llave Fija De
10 Mm (3/8)
Llave Fija De
12 Mm (1/2)
Observaciones
Cinta de Peligro
Ponchadora Rg 6/11
CONCEPTO A EVALUAR
Corta Frio 6"
Llaves Bristol
Destornillador
Perillero Kit X
6 Unid
Korin L500
Bisturí
Destornillador
De Estrella
Pequeño
Llave Fija De
15 Mm (5/8)
Pistola Eléctrica
Aplicar Silicona 15 V
Taladro Portátil
Inalámbrico
lll. LISTA DE CHEQUEO SEÑALIZACIÓN Y HERRAMIENTAS Marque según corresponda (B) Buena, (R) Regular (M) Mala (N/A) No aplica (N/T) No Tiene.
Fecha de certificación de entrenamiento para trabajo seguro en alturas:
S
señalización (conos,
cinta de peligro)
Otras:
Página: 1 de 2
Código: F-GHSE-5
Martillo
Medidor De
Cable Utp
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:
Segueta
Sunchadora
¿Conoce la altura de ejecución y distancias mínimas de seguridad en construcción de redes
coaxiales en estructura eléctrica?
¿Está afiliado a, EPS, AFP y ARL?
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
¿Ingirió licor en las ultimas 24 horas ?
¿Le explicaron el procedimiento y se siente capaz de ejecutarlo?
I. PERMISO CONCEDIDO A
IMPORTANTE !! HACER MANTENIMIENTO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Y EQUIPOS CONTRA CAÍDA EN ALTURA CADA 8 DÍAS.
SI
Botas de
seguridad
dielectrica
FIRMA
Guantes
Gafas
II. CONDICIONES Y APTITUD DEL TRABAJADOR AUTORIZADO EN EL PERMISO DE TRABAJO ( T= Empleado ejecutante)
1. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo (12 horas máximo).
2. Si las condiciones iníciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe suspender el trabajo y realizar las acciones correctivas pertinentes, para poder
continuar con la labor.
Nº PERSONAS QUE EJECUTARAN LA LABOR: LUGAR DE EJECUCIÓN:
Medidor De
Señal En
Campo
Multitester
Probador Uto
Vta-70560
Escalera de
extensión
Brújula
Llave Fija De
11 Mm (7/16)
NIT: 860062059-1
FECHA: Hora de inicio: Hora de cierre:
TIPO DE TRABAJO
NOMBRE
Verifique que todo el personal cuente con los EPP necesarios para la operación indicando Si (S), No (N), No aplica (NA) según corresponda
Fecha: 9-03-2018
Versión: 04
Casco
dieelectrico con
barbuqueo 3
CARGO
N° CEDULA
Certificado
NO
¿Se retiró cadenas, relojes, pulseras etc?
T1
T2
LISTA DE CHEQUEO DE EPP-EPCC
(Elementos De Protección Personal Y Protección Contra Caídas).
N
T3
Eslinga de
posicionamiento
3 pretal- Tie off
Pinza
Voltiamperimetrica +
Estuche
Alicate
Destornillador
De Estrella
Grande
Llave
Expansiva
Cromada 8"
Llave Fija De
13 Mm (9/16)
Llaves De Copa
Kit X 4 unid
Ponchadora Rj45
Pela Chaqueta
Pela cable Coaxial
Rg-6
Pinza De 6"
Bolso Tipo
Morral
Destornillador
De Pala
Grande
Llave Fija De
17 Mm (11/16)
Bolso Para
Herramientas
Llave Fija De
19 Mm (7/8)
Destornillador
De Pala
Pequeña
Llave Looking
Multímetro Tipo
Estudiante De
600 V
Escalera de
paso
