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GINECOLOGIA
AULA 1- DESENVOLVIMENTO GINE-
COLÓGICO INFANTO-PUBERAL
Em qualquer período, o feto feminino já tem diferenças importantes para o feto masculino. A anatomia masculina e feminina passam a ficar mais bem definidas a partir da 7- semana intrauterina (determinação do sexo gonadal). No feto masculino é obrigatória a presença de androgênio. A ausência de andogênio faz com que o feto seja feminino. O desenvolvimento dos fenótipos sexuais ocorre na 12ª semana IU. A partir da 16-20º semana intrauterina atingem-se o numero máximo de oogonias ou folículos (6-7 milhões) no feto feminino. A população de folículos diminui ainda intra- utero, nascendo com menos folículos. Ocorre secreção pulsátil de GnRH no feto. Na 20-14 semana intrauterina há aumento do FSH e LH no feto feminino. No terceiro trimestre as oogonias entram em processo de meiose. O folículo que nasce com a mulher e está estacionado (prófase I da meiose) é o mesmo que se encontra adormecido na mulher de 30 anos. Período neonatal- genitália interna : Até a 6ª semana de gestação, estão presentes dois pares de ductos: ducto mesonéfrico (de Wolf) e o paramesonéfrico (de Muller). Os ductos mesonéfricos, através do estímulo da testos- terona e hormônio anti-mulleriano, desen- volverão a genitália masculina. Já os para- mesonéfricos, na ausência desses estímulos, darão origem a genitália feminina. A produz- ção do hormônio anti mulleriano está rela- cionado com a expressão de genes presentes no cromossomo Y. O desenvolvimento femi- nino é independente dos hormônios fetais ovarianos. A alta concentração de estrogênio materno também favorece o desenvolvimen- to dos ductos de Muller. Na mulher, os ductos de Muller formam as tubas uterinas, o útero e 2/3 da vagina. Já os ductos de Wolff persis- tem na sua forma vestigial, podendo originar
os cistos de Gartner encontrados nos folhetos do ligamento largo do útero. Os hormônios elevados na mulher gravida podem gerar um pequeno sangramento em meninas, no primeiro ou segundo dia, assim como entumecimento mamário, mas isso apenas no primeiro dia, sendo fisiológico. Os oócitos param na prófase 1 da meiose. Infância : até o segundo ano o FSH, LH e o estrogênio estão em níveis crescentes. Entre 3 e 4 anos ocorre diminuição lenta de FSH, LH, Estrogênio. Entre 5 e 6 anos ocorre aumento da produção de FSH. Do 7 ao 9 ano ocorre elevação do LH e redução dos folículos. Alterações da puberdade : Antes dos 8 anos consideramos puberdade precoce. Se a paciente apresenta caracteres sexuais secun- dários (pelos, telarca, pubarca) aguarda-se a menstruação até os 16 anos. Se ela não apresenta esse desenvolvimento, aos 14 anos já é considerado tardio e precisa de interven- ção. Puberdade : o primeiro evento hormonal que acontece é a ADRENARCA, ou seja, aumento de DHEA, androstenediona e testosterona (produzidos pelas suprerrenais). Após isso ocrre a GONADARCA, que agora sim é produzido pelo aumento de hormonios ovárianos, e não pelas suprarrenais, com aumento de GnRH, FSH, LH estrogênio (estradiol). Após isso ocorre TELARCA com crescimento mamário, e PUBARCA com aparecimento dos pelos pubianos e axilares (pelos pubianos antes dos axilares). O ESTIRÃO puberal ocorre logo antes da MENARCA, que é a primeira menstruação, anovulatória. Quando a menina está no estirão puberal e ainda não menstruou, podemos ficar calmos pois ela virá em seguida. E o contrario pode ocorrer, a produção de estradiol plena fecha as epifeses distais, e assim a estatura estaciona, ou seja, as meninas que tem estatura muito baixa e desenvolvimento puberal avançado pode ter uma intervenção no avanço da puberdade, para que ela possa atingir a meta de altura dela.
Os primeiros ciclos são anovulatórios, mas não é garantido. Tem que se iniciar método contraceptivo em meninas que já tenham relação sexual.
TELARCA > PUBARCA > ESTIRÃO > MENARCA
Menarca é o primeiro fluxo menstrual, menacme é o período entre a primeira menstruação ate a menopausa. Menacme : ocorre diminuição das curvas de crescimento, interação hipotálamo hipófise ovário / útero, estrogênios estão acima de 50pg/ml, aumento do numero de ciclos ovulatórios (menos na síndrome do ovário policístico que tem diminuição), produção hormonal plena, caracteres sexuais secundários, ciclo gravido-puberal. Ciclo menstrual: modificações preparatórias para a gestação. Ocorre interação entre hipotálamo, hipófise, ovário e trato genital. Os períodos são menarca, menacme, climatério, e menopausa. Fases do ciclo: fase folicular, ovulatória e lutea. Como o FSH escolhe um folículo? Aquele que tem mais receptores naquele momento é o escolhido. Características : inicio aos 9 até 16 anos, duração de 21 a 35 dias, fase folicular de 10 a 14 dias, fase lútea 14 dias, fluxo menstrual de 2 a 8 dias. O volume normal é de 20 a 80 ml (media 30 ml). Sempre perguntar do padrão da pessoa. Se menstruava pouco e do nada está gastando duas vezes o numero de absorvente temos que prestar atenção. A FASE FIXA É A FASE LUTEA. Da menstruação ao primeiro dia do novo ciclo é sempre fixo. Ela dura 14 dias. Ou seja, uma menina com ciclo de 22, menos 14, ela vai ovular no 8º dia. Na que tem 35 dias de ciclo, reduz 14, ela ovula no dia 21.
Regulação Hipotalâmica do ciclo : Estimulantes : noradrenalina, catecoles- trogênio, dopamina. Inibidores : endorfina, serotonina, prolac- tina. Interferem : atividade física, alterações emocionais, nutrição (anorexia), estresse. Por isso que provavelmente o ciclo é amenorreico e anovulatório em mulheres que praticam atividade de alta performance. Feedback hipotalâmico : alça longa com androgênio, estrogênio e progesterona; alça curta com FSH e LH, Alça ultra-curta com endorfina e dopamina.
Regulação Hipofisária do Ciclo : Fase folicular (FSH, recrutamento e aromatiza- ção), fase lútea (LH, rotura folicular e corpo
AULA 2- CONTRACEPÇÃO
Conjunto de métodos que tem como finalidade a prevenção da gravidez. O controle de eficácia é o Indice de Pearl que é a falha em 100 mulheres/ano para cada método. O problema é, não tem como saber o que é falha do método e falha de uso. Abaixo de 1 é considerado um bom IP. Critérios de elegibilidade (OMS): categorias I- Uso sem restrições II- Uso com restrições, vantagens superam os riscos. III- Riscos superam os benefícios, método deve ser a ultima escolha. IV- Categoria risco inaceitável, não deve ser utilizado. Classificação : métodos hormonais, dispositivos intra-uterinos, métodos de barreira, comportamentais e de esterilização. Metodos hormonais : oral combinada, oral progesterona, injetável combinada ou não, implante subdermico, transdermico, anel vaginal ou pílula vaginal, de emergência. Todo método hormonal é o mesmo, todos são anovulatórios por mecanismo de ingestão de doses de estrogênio e progesterona que geram feedback negativo no ovário, e não gera a ovulação. Ou seja, hipogonadismo e hipogonadotrofismo. Consequentemente temos espessamento do muco, alterações endometriais, diminuição da motilidade tubaria. CONTRACEPÇÃO ORAL Esquemas terapêuticos : combinadas temos monofásica (mesma dose a cartela inteira), bifásica (altera a quantidade, colocando progesterona do meio para o final) e trifásica (tem estrogênio, progesterona, e progesterona mais alta). Na pílula de progesterona pura temos a minipílula (faz o muco cervical fica inóspito, não atrapalha a lactação) e anovulatória. Toda vez que eu usar progesterona PURA = AMENORRÉIA. A paciente TEM que decidir que não quer menstruar. Ela não pode ficar desesperada todo mês fazendo BHCG. Para ter menstruação tem que ter estrogênio. Interceptiva, sendo a mais usada a de
Progesterona em dose alta e não a combinada. Farmacologia : As pílulas de estrogênio podem ter nas doses de 50, 35, 30, 20, 15 mcg. As pílulas de progesterona podem ser: ciproterona de 2mg, levonogestrel de 75, 100, 150 mcg. Desogestrel de 75 e 150 mcg, Gestodeno de 60 e 75 mcg. Drosperidona 3mg, Clormadinona 2mg. Todas as progesteronas tem ação androgênica (acne, retenção, pelos). As duas ultimas tem ação diurética e as duas penúltimas tem baixa ação androgênica. O levonogestrel e a ciproterona tem mais ação androgênica. Geracões : Estamos na quarta geração dos anticoncepcionais, baixa estrogênio e progesterona com ação diurética. Vantagens e benefícios : redução de câncer de endométrio e ovário, boa aceitação, eficácia, ciclo menstrual regular, custo baixo, proteção (DIP, mola hidatiforme, preez ectópica), tem diminuição de cistos ovarianos, dismenorreia, diminuição de TPM, de ulceras gastroduodenais, câncer intestinal, mioma uterina, artrite reumatoide, endometriose. Efeitos adversos : usuária de pílula, principalmente combinada, tem que saber qual acao de cada uma para diferenciar. ESTROGENIO : náusea, vomito, cefaleia, mastalgia, alterações psíquicas, aumento de peso pré-menstrual, triglicerídeos aumentados, hipertensão artéria, AVC, cardiopatia, tromboembolismo, cardiopatia isquêmica. PROGESTERONA : acne, seborreia, aumento de pelos, aumento de retenção hídrica, alteração de metabolismo glicídico, aumento de LDL colesterol, queda de cabelo, hiperglicemia. Interação medicamentosa : Rifampicina, tetraciclina, cetoconazol, fenobarbital, fenito- ina, metildopa (pílula aumenta acao desse farmaco), guanetidina (aumenta tbm), vita- mina C (vit c aumenta a pílula), acetomino- feno (também aumenta a pílula). Contraindicação absoluta : Neoplasia hormônio dependente ou suspeita de, câncer de mama declarado ou suspeitado, trombo-
flebite ou doença trombólica, antecedente de troboflebite, tromboembolismo, doença coro- nariana, cerebrovascular ou ocular, sangra- mento uterino anormal não diagnosticado. Gravidez declarada ou suspeita. Fumante acima de 35 anos. Fertilidade subsequente : o índice de gestação em usuárias de métodos de barreira, DIU e dos anticoncepcionais orais foi a mesma, todas conseguiram engravidar normalmente. O tempo de espera é entre 4 e 6 meses entre termino do uso do método de contracepção e engravidar. Progesterona Isolada : minipílula ou anovu- latória. As minipílulas são as seguintes: noretindrona, noretisterona, linestrenol, levonogestrel. Anovulatória só desogestrel. CONTRACEPÇÃO INGETÁVEL Combinada mensal : enantato e estradiol com diidroxiprogesterona, valerato de estradiol com enantato de noretisterona, ou ciponato de estradiol com acetato de medroxiprogesterona. Progesterona trimestral : Acetato de medroxiprogesterona. A pílula só de progesterona faz com que a paciente não mestrue, tem que ficar atento. E se é anovulatória lembrar que tem hipogonadis- mo e hipogonadotrofismo. O mecanismo de cação é anovulatório com alterações muco cervicais que tornam o ambiente inóspito para o espermatozoide. Os efeitos colaterais são ganho de peso, irregularidade menstrual, retardo da fertilidade. IMPLANTE SUBDÉRMICOS Pode ser por cinco anos, 12 meses, 3 anos. Depende. O levonogestrel (norplant) pode ser por 5 anos, o Nomegestrol (uniplant) por 12 meses e o Etonogestrel (desogestrel- Implanon) por 3 anos. O mecanismo de ação é o mesmo. Inibição da ovulação, aumento da viscosidade do muco, hipotrofia endometrial. Pode ter sangra- mento irregular, amenorreia, mastalgia, acne e hirsutismo. ADESIVO TRANSDÉRMICO Trocado semanalmente, mais pratico que a pílula e menos que o subdérmico. Como o brasil é um local tropical as pessoas suam
muito, descola, na praia não tem como esconder. Tambem dose baixa. Tem a Norelgestromina com etinil estradiol. OUTROS Anel vaginal : troca a cada 21 dias. Também dose baixa. É o etonogestrel (dosogestrel) com etinil estradiol. Contracepção de emergência : o mais usado é progesterona dose alta. São duas principais, a PÓSUP, PÓSLOV (levonogestrel dose única 1,5mg). A recomendação é não ultrapassar 24h após a relação desprotegida. não tem como determinar o mecanismo e a eficácia (IP) pois são muitas varias, depende do estagio do ciclo que estiver para o mecanismo. Pode ser dose única ou duas doses com intervalo. O método YUZPE é combinado de etinil estradiol 100mcg com levonogestrel 500mcg em duas doses com intervalo de 12h. E tem o levonogestrel de 750mcg duas doses com intervalo de 12h também. o mecanismo de ação é inibição da ovulação, retardo da ovulação, alteração da função lútea, motilidade tubaria diminuída, alteração endometrial – depende da fase do ciclo que ela está. Indicação : relação sexual desprotegida, uso irregular de métodos, falha contraceptiva presumida, violência sexual, alteração do ciclo menstrual. Se ficar tomando perde a eficácia? não. DISPOSITIVO INTRA-UTERINO Pode ser o diu medicado ou diu não medicado. Mecanismo de ação depende se tem ou não fármaco. O medicado pode ser de cobre e de levonogestrel (progesterona- Mirena). O de cobre tem menstruação com fluxo normal. O básico é a reação intra- uterina miometrial, gerando um ambiente hostil. Lembrando que o de progesterona ela não menstrua. Período de inserção do DIU : no período menstrual, após o parto, após abortamento sem infecção ou com, interrupção de outro método. Efeitos adversos/ complicações : sangra- mento, dor, dispareunia, infecção (por actino-
levar à diminuição da proteção e, possivelmente, patologias. Microbioma vaginal: Apresenta predomi- nância de Lactobacilos aerófilos (aeróbios), mas também conta com a presença de outros microorganismos aeróbios (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., E. coli), anaeróbios facultativos (Gardnerella vaginalis), anaeróbios estritos e fungos (Candida spp.)
No menacme, o epitélio vaginal apresenta
modificação em sua maturação segundo a
fase do ciclo, dependendo do hormônio
predominante (estrogênio ou
progesterona).
OBS : o estrogênio confere maturação e
diferenciação do epitélio em células
superficiais maduras ricas em glicogênio
que é metabolizado em ácido láctico
pelos Lactobacilos, conferindo o pH
ácido, que associado ao Peróxido de
Hidrogênio (H^2 O^2 ) inibem o crescimento
de organismos como os anaeróbios.
JEC: junção escamo colunar ocorre geralmen- te no endocervice, onde o epitelio da vagina / ectocervice (escamoso estratificado) e o da endocervice (epitelio cilíndrico simples- colunar) se encontram. O glandular é mais vermelhinho por ser mais fino, ser cilíndrico simples. macula rubra. Não é uma ferida no colo do útero. Ectopia é o nome correto (ou eversão). tropismo do HPV. Tamanho do epitelio por idade: no recém nascido o epitelio vaginal é espesso pelos hormonios que foram passados da mae para a filha. Na infância, como não entrou no menacme, o epitelio é mais fino. Após a primeira menstruacao o epitelio vaginal fica mais espesso. E na menopausa o epidelio é bem fino, e geralmente a JEC está mai invaginado no colo. obs : na criança recém nascida está maior que na criança pois o hormônio da mae que passou para ela. Cisto de naboth : cisto de inclusão. Reepitelização gera oclusao de epitelio produtor de muco que retem o liquido ali.
Definição e Classificação Das Vulvovaginites/ Colpites e Vaginoses
O sufixo ITE indica processo inflamatório presente, do ponto de vista clínico e laboratorial. O sufixo OSE, por sua vez, indica
ausência de processo inflamatório. Colpite = vaginite. Corrimento vaginal = leucorréia. Infecciosas : Candidíase Vaginose bacteriana Tricomoníase Vaginite descamativa Não infecciosas : Citolítica : na qual se tem uma acidez exacerbada <4,5, devido ao elevado aporte de glicogênio. Crescimento exacerbado de lactobacilos. Creme alcalino melhora (bicarbonato pode ser usado, borato de sódio). Citologia: citolise com muitos bacilos de dooderlein Atrófica : em decorrência, na maioria das vezes, por deficiência ovariana que leva a diminuição dos níveis de estrogênio, o epitélio vaginal se torna sensível aos microorganismos vaginais, além de seus vasos sanguíneos se tornarem propensos a pequenos sangramentosTratamento é o estrogênio. Alérgica : por creme vaginal, sabonete, camisinha, etc. O diagnostico das vaginites são baseados em 4 pilares : anamnese (sinais e sintomas) ectoscopia vulvar exame especular (características do cor- rimento) exames complementares (exame micros- cópico direto, teste das aminas e pH vaginal) Na pratica e pelo ministério da saúde o diagnóstico das colpites é clínico (sindrômico), devendo ser feito na ocasião da consulta. Se possível o tipo deve ser confirmado pela citologia á fresco. O ideal é que a paciente saia com a prescrição e orientação no fim da consulta, mesmo sem exames complementares. Diagnostico complementar das colpites : Exame direto (a fresco) Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lâmina com uma gota de solução fisiológica, e observa-se ao microscópio: observam-se as células vaginais, os bacilos de Dooderlein, e quando presentes os leucó- citos, as hifas, os protozoáriosos, assim como os espermatozoides. Teste das aminas Colhe o material vaginal, coloca na lamna, pinga uma gota de KOH para destruir as celulas e paredes celulares. É positivo
quando há exacerbação do odor fétido, pois ocorre volatilização das putrecinas. Esfregaço vaginal com coloração Corado pelos métodos de Gram, ou Giemsa, ou Papanicolaou. O Papanicolau não faz diagnostico de corrimento vaginal! Ele é usado para diagnostico de lesões precursoras do CA de colo. Cultura Valiosa apenas em crianças, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregaço repetidamente negativos. É muito difícil de ser realizada pois requer meio específico e condições de anaerobiose (meio de Diamond) Teste do pH vaginal Fita colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; (não tocar o colo (valores acima de 4,5 sugerem tricomo- níase)
CANDIDÍASE
O principal agente etiológico é a cândida albicans (85%) Outros agentes: Candida tropicalis , Candida
glabrata (10-15%), Krusei , Lusitânia. são
as chamadas candidíases não albicans Presente em 30% de mulheres sadias e assintomáticas. Formas em que o patógeno pode ser encontrado: Esporo, hifas e micélios (agrupadas). Local: acometem vulva e vagina. Classificação : Não complicada e complicada. Não complicada : Esporádica, não é recorrente, causada pela C. albicans, grau leve a moderado, de fácil diagnóstico e tratamento; CVV em mulheres imuno- competentes. disúria somente na passagem da urina, pois a passagem de urina acida na vulva irritada arde. Complicada: Recorrente (mais de 4 episódios/ano), causadas por candidas não albicans (C.glabrata é o principal agente devido à sua resistência ao antifúngico), de difícil diagnóstico e tratamento; CVV em mulheres com diabetes, gestante, imunossuprimidas ou com outras patologias vulvovaginais.
OBS : Alterações do hospedeiro, como diabetes, gravidez, obesidade e imunos- supressão podem levar a um ambiente favorável ao desenvolvimento da Candidíase. Na obesidade e na gravidez os níveis de estrogênio estão maiores, o que leva a um aumento na disponibilidade de glicogênio, que será usado pelos Lactobacilos para a produção de ácido láctico, diminuindo o pH e criando um ambiente favorável para o crescimento do patógeno. O diabético, por sua vez, tem níveis maiores de glicose, que servem de alimento para o fungo. Fatores Predisponentes: Gestação. ACO com E (Progesterona impede a ovulação e estrogênio mantém o endométrio, evitando escape), TH com E puro, Diabetes, DIU (corpo estranho diminui o equilíbrio), Obesidade, Corticoterapia e imunossupressores, Antibió- tico, Tabagismo (diminui a imunidade e leva à persistência do HPV). Nos casos de candidíase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada a realizar o teste anti-HIV, além de serem investigados os fatores predisponentes citados anteriormen- te como diabetes. Época Preferencial de Aparecimento: Período pré-menstrual, quando a concentração de hormônios esteroides é máxima, com altas taxas de glicogênio, que se converte em acido láctico, acidificando o meio vaginal. Sendo assim, é mais frequente em idade reprodutiva. Diagnóstico: Anamnese. Queixa Clínica : Prurido ou ardor vulvovaginal associado a corrimento esbranquiçado, sem odor, em grumos, de discreto a moderado, com hiperemia e aumento da temperatura local, disúria, dispareunia e edema de vulva e/ou vagina, fissura e maceração da pele por prurido. Achados Microscópicos : Faz- se o exame a fresco da secreção vaginal e verifica se há presença de hifas ou pseudo-hifas, formas mais comumente encontradas na fase sintomática. OBS: No exame a fresco, utiliza-se o material do corrimento, faz-se a homogeinização pelo soro e coloca-se uma gota de solução de KOH a 10% para que haja rompimento do material celular que poderia obscurecer a imagem
ectocérvice e vulva. Ausencia de sinais inflamatórios em paredes vaginais, ectocérvice e vulva. Diagnostico: é feito através dos critérios de Amsel
OBS: a cultura não é preconizada porque a gardnerella está presente em 5-60% das mulheres saudáveis.
Tratamento :
Droga de escolha : Metronidazol (índice de cura 80%). Comprimido 500mg, VO, 2x/dia, por 7 dias; ou gel vaginal 0,75%, 1 ou 2x/dia, por 5 dias. Droga alternativa : Clindamicina (p.ex. em pacientes usuárias de anticoagulante VO). Creme vaginal 2%, por 7 dias; ou comprimido 300MG, VO, 2x/dia, por 7 dias; óvulos vaginais 100mg, 1x/dia, por 3 dias; tinidazol 2g, VO, dose única. OBS: Não é recomendado o tratamento para o parceiro pois não há evidências de redução das recidivas e porque VB não é considerada uma IST. OBS: As pacientes sintomáticas devem ser tratadas, não sendo necessário o tratamento de todas as pacientes assintomáticas (50- 70% dos casos); destas, trataremos aquelas que serão submetidas a procedimentos ginecológicos (histerectomia, colpoperineo- plastia, curetagem semiótica ou pós-aborto, cesariana, inserção de dispositivo intrauterino, biópsia de endométrio, histerossalpingografia, etc.) Complicações: DIP, Infecções pós-operatório (aborto, parto, endometrite pós-cesariana, celulite pós histerectomia com abdomino- plastia - HTA), Parto prematuro, corioamnio- nite e rotura prematura das membranas.
OBS: Realizar rastreio e tratamento VB sintomática e assintomática de gestantes de alto risco.
TRICOMONÍASE
É uma Infecção sexualmente transmíssivel Patógeno Trichomonas vaginalis Encontrada em cerca de 30-40% dos parceiros sexuais, devido ao alto poder infectante da doença. Sempre passada por sexo. Locais: pode acometer cervice e uretra alem da vulva e vagina. Prevalência tem diminuído nos países desenvolvidos. Pode estar associada a outras IST’s e facilita a transmissão do HIV OBS: É muito importante pesquisar outras IST’s, como hepatite B, hepatite C, HIV, entre outras. Queixa Clínica: Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde um caráter assintomático até uma doença inflamatória severa e aguda. 50% são oligossintomáticos ou assintomáticos. Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada e de odor fétido, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de mucosa, disúria e dispareunia. O colo pode apresentar aspecto tigróide (“em framboesa”) placas avermelhadas. Época preferencial de aparecimento : pós relações sexuais ou menstruação. Diagnóstico: Exame a fresco da secreção vaginal (microscopia solução salina) com Identificação dos Trichomonas vaginalis. O achado típico é a presença de organismos flagelados e ovoides (em 50-70% das vezes). Além disso, visualiza-se PMN. pH > 4, Teste das aminas positivo (associação com bactérias anaeróbias) Citologia Papanicolau: Pode-se observar TV, citólise, PMV e halos perinucleares. OBS: A sensibilidade do exame citopatológico convencional para o diagnóstico da tricomoníase é de apenas 50 a 70%, portanto, não é muito utilizado como um exame diagnóstico da tricomoníase. Além disso, os halos perinucleares causados pelo TV podem simular o HPV. Dessa forma, recomenda-se NÃO colher preventivo,
pois existem grandes chances e dar falso positivo para HPV. Bacterioscopia Gram : TV gram negativo, PNM. Cultura é recomendada: PMN e ausência do parasita na microscopia, pH elevado (sensibilidade 80-90%) Tratamento : Imidazólicos: Metronidazol , Tinidazol, Secnidazol. Preferência pela via oral. O tratamento tópico pode ter falha de até 50%. Preferência por dose única devido à praticidade posológica, menor tempo sem ingestão de álcool, menor probabilidade de candidíase e redução dos efeitos colaterais. Recomenda-se o tratamento do parceiro com o mesmo esquema terapêutico, já que a Tricomoníase é considerada uma IST. Tratamento dose única, que funciona bem, diferente da gardnerella. Metronidazol 2g, VO, dose única Tinidazol 2g, VO, dose única Alternativo: metronidazol 500mg, 2x/dia, por 7 dias
OBS : recomendar que a paciente não beba enquanto usa metronidazol nem após o seu uso por um período pois gera efeito disulfiran like com a bebida. Adverter que metronidazol pode deixar um gosto metálico na boca, inclusive é um dos motivos pelo qual está caindo em desuso a prescrição de metronidazol que não seja dose única.
AULA 4- CERVICITE E DIP
Tratamos por cervicites os processos infecciosos e inflamatórios alojados dentro do canal endocervical (epitélio glândula). Os agentes etiológicos mais comuns causadores de cervicites são a Neisseria gonorrheae e a Chlamydia trachomatis. Os sintomas são inespecíficos, como prurido, corrimento vaginal purulento, disúria, urgência miccional, dispareunia, sangramento intermenstrual ou pós relação sexual. Todos sexualmente transmissíveis. Uma vez que acomete o ep. glandular você favorece a ascenção de outros
microorganismos pro útero, tubas e ovário, que são estéreis. Acometimento do TGS, que tem a função de reprodução, pode ter como complicação a infertilidade. Se acomete o endométrio também pode ter complicação de sangramento irregular. O mais preocupante é complicar com DIP. Cervicite- restrita ao canal, DIP- ascenção com outros micro organismos. DIP é sempre precedida de uma cervicite.
1) Infecção por Chlamydia Trachomatis
Bactéria Gram-negativa, anaeróbia, intracelular obrigatória. Sorotipos A à K. De D a K são respnsaveis por infecções geniturinárias. É a IST bacteriana mais comum no mundo. Frequente em jovens sexualmente ativos e assintomáticos em grande número dos casos Epidemiologia : idade abaixo de 25 anos; jovem sexualmente ativo sem uso de caminha; história sexual (parceiro novo nos últimos 2-3 meses); NÃO uso de contracepção com métodos de barreira; paridade (nuligesta). Quadro Clínico : Cervicite com hiperemia cervical, sangramento fácil. Corrimento purulento ou muco opacificado, pouco intenso, persistindo por mais tempo. Ulceração, Secreção uretral e disúria. Diagnóstico : Cultura em células de Mc coy, PCR, Imunofluorescência direta, ELISA. Tratamento : Azitromicina 1g dose única, Doxicilina 100mg, 12/12h, 7dias. Repetir teste diagnostico após 3 semanas de tratamento. OBS: O tratamento pode ser feito empiricamente nesse caso. OBS: A maioria é oligo ou assintomática, podendo regredir e reaparecer de forma independente. O reaparecimento e a não resolução podem levar à ascensão da infecção via canalicular. E se esta não se resolver, aumentam as chances de ocorrência de abscesso, peritonite e infecção de abdome superior. Se resolver espontaneamente, pode provocar fechamento das trompas por fibrose e infertilidade.
Leve – salpingite sem peritonite, restrito a tuba Moderada – salpingite com peritonite. Grave – abscesso tubovariano, evolui para ruptura e hidrossalpingite. Diagnóstico : Diagnóstico clínico é difícil devido à diversidade do quadro clínico. − Laparoscopia é o padrão ouro. Nenhum achado isolado de história clínica é capaz de fazer o diagnóstico, e a combinação dos diversos fatores é fator predominante para o manejo correto. 3 critérios MAIORES + 1 critério MENOR
Exames Complementares: USG pélvica/ transvaginal, Radiografia simples do abdome, Hemograma completo, VHS, proteína C reativa, Bacterioscopia, cultura para germis aeróbios e anaeróbios, pesquisa para clamídia, gonococo, ureaplasma e micoplasma, EAS e urinocultura, Teste de gravidez. Sorologias: Anti-HIV, VDRL, hepatites B e C. Laparoscopia. Diagnóstico Diferencial: − Infecção urinária − Apendicite aguda − Gravidez ectópica − Rotura ou torção de cisto ovariano − Aderências pélvicas − Endometriose pélvica − Colite − Cólica nefrética Complicações : Síndrome de FITZ-HUGH- CURTIS ou peri-hepatite, Abscesso tubovariano, Gravidez ectópica, Esterilidade (1 episódio: 18%, 2 episódios: 19%, 3 episódios: 40%) Sindrome de FITZ-HUGH-CURTIS :
Tratamento: O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite. A laparotomia está indicada nos casos de massas anexiais não responsivas ao tratamento ou na ruptura destas.
Critério para indicação de tratamento hospitalar de DIP: ✓ Dúvida diagnóstica com dificuldade de exclusão de emergências cirúrgicas (apendicite, gestantes – gravidez ectópica) ✓ Gestante ✓ Quadros graves, náuseas vômitos e febre ✓ Intolerância ao tratamento por VO ou dificuldade de seguimento do tratamento ambulatorial ✓ Falta de resposta terapêutica em 72h do tto oral ✓ abscesso tubo-ovariano
AULA 5- CÂNCER DE COLO
Relembrando : a endocervice é composta de epitélio colunar e a ectocervice é composta de epitelio escamoso.
A JEC (junção escamo-colunar) é a área de tropismo para o vírus HPV precursor de CA de colo. A ectopia é diferente da metaplasia. A ectopia é a JEC visível no colo do útero ao invés de estar dentro da endocervice. A metaplasia é o que ocorre a partir do momento em que a JEC está um tempo suscetível ao pH vaginal acido, aos traumas da relação sexual, etc. O epitelio colunar simples exposto a esse ambiente faz uma metaplasia de proteção, e isso é normal. A etiologia principal do CA de colo é o papiloma vírus humano (HPV), principal- mente os HPV 16 e 18. Os vírus 6 e 11 são os de menor malignidade, porem com lesões são mais visíveis ectoscopicamente. Já o vírus 16 e 18 não tem lesão facilmente aparente, mas são os mais malignos. Nomenclatura das lesões precursoras : Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) 1, 2 e
- Sendo a 1 de baixo grau de malignidade e a 3 a mais agressiva.
Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau I (NIC I) – Baixo Grau (anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da membrana). Se a desordenação avança 2/3 proximais da membrana estamos diante de uma Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II (NIC II) – Alto Grau. Na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III (NIC III) – Alto Grau, o desarranjo é observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal. A coilocitose (dois núcleos), alteração que sugere a infecção pelo HPV, pode estar presente ou não. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, e temos o carcinoma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem,
obrigatoriamente, que passar por todas essas etapas. Fatores de risco : principalmente associadas às DSTs como sexarca precoce, primiparidade precoce, multiparidade, promiscuidade sexual, DSTs, Herpes e CMV, HPV de alto risco, anticoncepcionais orais, tabagismo, deficiência imunológica, carência de vitamina A e C, radiações ionizantes; Neoplasias intra-epiteliais cervicais, passo à passo do diagnostico :
- citologia
- colposcopia
- histopatolosia
- conização Outros métodos diagnósticos : captua hibrida para hpv, curetagem endocervical, micro Colpocitologia : rastreamento para identificar os indivíduos afetados. Coletar endo e ecto cérvice, iniciar após sexarca ou aos 25 anos (segundo MS). Sensibilidade 50- 80% e deve ser repetida em 2 anos. O MS manda parar aos 65 anos de idade, mas podemos parar após o encerramento da vida sexual. Comparação entre os sistemas de classificação citológica : Achados LSIL ; Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau – conduta expectante HSIL ; Lesão intraepitelial escamosa de alto grau – prosseguir na investigação ASC-US ; – Atipías de significado indeterminado em células escamosas, possivelmente não neoplásicas. Exame inconclusivo, repetir citopatológico dentro de 6 meses. ASC-H ; – Atipias de significado indeterminado em células escamosas não podendo excluir lesão de alto grau. AGUS; – sempre agressivo, ou seja atipia celular glandular com grande possibilidade de existir lesão cervical significativa. citopatologico com achado de LSIL repetir dentro de 6 meses permanece com atipia? colposcopia. Se tiver alteração tem que fazer biopsia para ver se tem NIC II, III ou câncer, se não, repetir dentro de 6 meses.
indiferenciadas e, devido à sua maior probabilidade de progressão para o câncer, se deixadas sem tratamento são consideradas seus reais precursores. Conduta conservadora x radical : conservadora para HPV e NIC I, radical para NIC II, III. Tratamento : Pode ser destrutivo ou excisional. O destrutivo é a eletrocauterização, diatermocauterização, criocauterização, vaporização à laser. O excisional é a conização a fio, CAF, conização a laser e histerectomia. NIC E HIV : as pacientes soropositivas são mais suscetíveis. Apresentam lesoes mais extensas, exuberantes e multicêntricas. Podem ser encontrados sorotipos diferentes de HPV. Tendencia a evolução com recidiva e insucesso terapêutico. Tem que rastrear em intervalos mais curtos Gravidez : a conduta deve ser conservadora. Procedimento invasivo tem risco de aborto e hemorragia. Conização propedêutica não deve ser indicada na gestação pelo risco beneficio e pelo sangramento aumentado. A não ser um caso extremo de câncer; Pacientes com NIC tem indicação de rígido controle periódico e em suspeita de invasão tem que fazer a biopsia e tratar.
CÂNCER DE COLO UTERINO
Carcinoma de colo uterino : A partir do momento em que a membrana basal se rompe a lesão virou Adenocarcinoma (glandular) e epidermoide (escamoso). Quadro clinico : Lesões pré-invasivas: Não há sintomas específicos. Lesões invasivas: Hemorragia genital, sinusiorragia, corrimento “água de carne”, odor fétido. Lesões secundárias: hidronefrose, uremia e edema de MMII. Formas tumorais: exofítica (polipóide/ vegetante) ou endofítica (ulcerado/ nodular) Diagnostico : citologia, colposcopia, biopsia, conização, nessa ordem. Ainda pode ser feito
hibridização molecular (quando não tem lesão visível), curetagem endocervical e microcolpohisteroscopia. Disseminação : quanto mais drenagem linfática, mais disseminação de lesão. Pode ser por Contiguidade com Vagina, região paracervical, paramétrios, bexiga, reto e corpo uterino. Linfática para linfonodos paracervicais, ilíacos, obturadores, paraórticos e inguinais. E Hematogênica para pulmões, fígado, ossos, coração, pele, cérebro. O que mais mata/ complica em CA de colo? uremia e deficiência de função renal. Estadiamento : 0 Carcinoma in situ 1 Carcinoma restrito ao colo 2 Estende-se alem do colo. Não atinge a parede pélvica; Pode envolver vagina mas não o 1/3 inferior. 3 Estende-se a parede pélvica, podendo envolver o 1/3 inferior da vagina, gerar hidronefrose ou exclusão renal. 4 Estende-se alem da pelve verdadeira ou envolve mucosa retal e vesical. Metastases a distancia presentes. Estadio Ia : tumor pré-clinico / microinvasor. O Ia1 é invasão estromal mínima (<3mm) e o Ia2 tem invasão estromal de 3-5mm. Estágio Ib : lesões maiores que 5mm. Ib1 é tumor menor que 4 CM (entre 5mm-4cm) e Ib2 tumor maior que 4 CM. Estagio 2: comprometimento de órgãos vizinhos como vagina, sem se extender para 1/3 inferior. Não atinge parede pélvica. Conduta: Alguns preferem irradiar primeiro e operar depois. Estagio 3: avançado, estendendo-se para parede pélvica (b) ou 1/3 inferior da vagina (a). o tratamento é paliativo.
Estágio 4 : tratamento apenas paliativo. Propedeutica : tem que estadiar primeiro e decidir se trata cirurgicamente ou não. Como? toque retal, USG trans-retal, urografia excretora, USG de VU, citoscopia, retossigmoidoscopia, TC, RNM, USG a
bdominal, RX de tórax. Tratamento: Estagio 1a conservador, Ib e 2 já é uma cirurgia mais ampla. III e IV não opera, paliativo apenas. O II tem que fazer uma dissecção para-aórtica de linfonodos. Do IIb para frente tem que ser radio antes da cirurgia, e depois (III,IV) só paliativo. Prefere-se radioterapia e não químio por ser mais local. Prognostico : sobrevida em 5 anos de 81% no estagio I, 58% no II, 29% no III, 2,5% no IV. Câncer de colo uterino e gravidez : a conduta depende da fase da gravidez. 1º e 2º trimestres: trata como na mulher não grávida 3º trimestre: o parto deve ser antecipado Entre 25 e 27 semanas: decisão controversa
AULA 6- CÂNCER DE CORPO UTE-
RINO
É mais restrito, ocorrendo mais em mulheres pós menopausadas, o que ajuda o diagnostico, pois um sangramento em mulheres pós menacme chama a atenção da paciente e a leva ao medico Definição : neoplasia maligna do tecido endometrial ou miometrial, que sofre influencia direta da acao estrogênica. Sem antagonismo a nível de receptor. Fatores de risco : mulheres na menopausa (em torno de 60 anos), obesidade (que é o fator de risco isoladamente mais ligado ao ca), uso de Tamoxifeno (bloqueador de estrogênio na mama, seletivo, e no endométrio é agonista) usado no tratamento para câncer de mama, nulípara. A tríade clinica é HAS + DM2 + Obesidade Paciente com a tríade com queixa de que sangra após 5, 10 anos de menopausa, alerta máximo. Gestação é fator protetor : pelo aumento da progesterona e prolactina que geram bloqueio estrogênico. Usuárias de pílula de longo prazo tem proteção também, por estar usando estrogênio em baixos níveis + progesterona.
Outros fatores de risco : raça negra, menarca precoce, anovulação crônica, síndrome de Lynch tipo II, dieta rica em lipídios, tumores secretores d estrogênio. Hiperplasia- Classificação de FIGO : simples sem atipia, 1% de risco de câncer. Complexa com atipia 29% de chance de malignizar (tem que tirar o útero). Complexa sem atipia 3% e complexa com atipia 29%. Hiperplasia - é o desarranjo arquitetural e aumento do volume devido ao estimulo estrogênico sem antagonismo. Diagnostico : O diagnostico clinico é um sangramento uterino anormal peri ou pós menopausa, após os 45 anos, com fatores de risco maiores (obesidade, uso de estrogênio sem progesterona - TRH, anovulatória). Metodos complementares são USG transvaginal e histeroscopia. Causas de sangramento pós menopausa :
Hiperplasia sem atipia = tratamento conservador com ACO, DIU com progesterona, acetato de medroxiproges- terona 10 a 20mg por 2 semanas. Hiperplasia com atipia = tratamento cirurgico, mas se quiser manter o útero faz a medroxi 40mg por 3 meses. Fluxograma abaixo. Hiperplasia endometrial, conduta : quando a paciente não quer retirar o útero, tem que fazer estudo histeroscopico.
