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GINECOLOGÍA

Dr. Christiam Ochoa Ojeda

Grupo Qx Medic

Residentado Médico

® Grupo Qx MEDIC

Dr. Christiam Ochoa

Lima. Perú

www.qxmedic.com

UNIDAD 0 8 : ANTICONCEPTIVOS 8.1 CONCEPTOS Los criterios para elegir un anticonceptivo son 5:

• Tasa de eficacia
• Contraindicaciones
• Beneficios para la paciente
• Riesgos en caso de embarazo
• Conveniencia de la paciente Son de distribución gratuita para todos los ciudadanos y están protegidos por los derechos humanos relacionados a la esfera de la salud reproductiva y sexual. 8.2 TIPOS Existen anticonceptivos naturales y artificiales. Los naturales son poco eficaces y no son recomendables, con excepción del método de la lactancia materna, que tiene una eficacia alta. Los métodos artificiales son más seguros y son los que la OMS recomienda utilizar para el control de la natalidad. Las recomendaciones de la OMS se clasifican según las siguientes categorías de anticonceptivos: Los anticonceptivos se clasifican también según su eficacia. La siguiente tabla resume los principales métodos con sus tasas de fallo reales y teóricas (experimentales o ideales): MÉTODO USO REAL (%) USO PERFECTO (%) Sin ningún método 85 85 Coitus interruptus 27 4 Métodos naturales 25 3 - 5 Preservativo masculino 15 2 Preservativo femenino 21 5 Anticonceptivos orales 8 0, Parche transdérmico 8 0, Anillo vaginal 8 0, Inyectable de gestágenos 3 0, Dispositivo intrauterino 0,8 0, Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel 0,2 0, Implante subcutáneo de gestágenos 0,05 0, Esterilización femenina 0,5 0, Esterilización masculina 0,15 0, Tabla 2. Tasa de fallos reales y teóricas de los métodos anticonceptivos 8.3 NATURALES

Método de Billings o del moco cervical:

Eficacia de 3-25%. Consiste en evaluar la filancia del moco cervical, cuando alcance su máxima filancia, la paciente estará fértil por un período de tres días.

Método de Ogino Knaus: Eficacia de 9-25%. Se

aplica a mujeres que son regulares por al menos seis meses. El método consiste en restar 18 días al ciclo más corto y luego restar 11 días al ciclo más largo para conformar un intervalo de tiempo donde la fertilidad es posible y por tanto deben evitarse las relaciones sexuales. Por ejemplo, si el ciclo varía de entre 25 y 32 días, se estima que es infértil los primeros 7 días de su ciclo (25 - 18 = 7), es fértil entre los días 8 y 20 y vuelve a ser infértil el día 21 (32 - 11 = 21). Otra forma más sencilla de aplicarlo es restringir las relaciones entre el día 9 y 19 del ciclo. La ovulación normalmente se da 14 días antes de la siguiente menstruación (RM 2021 – B) Tabla 1. Categorías de la OMS según elegibilidad del método anticonceptivo CATEGORÍA SELECCIÓN MÉTODO ANTICONCEPTIVO 1 Ninguna restricción en el uso de AHC 2 Las ventajas superan los riesgos, su uso es recomendable 3 Los riesgos, generalmente superan los beneficios. Método no recomendable 4 El riesgo del método es inaceptable. No debe usarse. AHC: anticoncepción hormonal combinada

Método de lactancia materna exclusiva

(MELA): Eficacia de 1 a 2%. Es un método gratuito

(RM 2015-B) y disponible. Para que sea útil se necesita que la puérpera dé lactancia materna exclusiva (RM 2017 - B) , es decir, cada dos horas o de diez a doce veces al día, incluida la noche. Se debe confirmar el método con una consulta a los 42 días para ver si hay amenorrea. El siguiente control es en seis meses. El mecanismo del método es que al dar de lactar se eleva la prolactina (RM 2013 – B), la cual inhibe a la GnRH. 8.4 ARTIFICIALES MÉTODO DE BARRERA Incluye el condón y el diafragma femenino. Eficacia de 2 a 15% (RM 2004-A). Según la norma técnica, se deben entregar 30 condones por persona para 3 meses. Este método es el único que protege de las ITS (RM 2012-B, RM 2008-A). Se recomienda en parejas con candidiasis a repetición (RM 2017 B) y es la única alternativa en pacientes con vasculitis o cardiópatas severas. Es el método ideal para adolescentes sin pareja estable (RM 2011 – A). Figura 1. Métodos de barrera

HORMONALES

Consiste en administrar progesterona con o sin estrógenos para conseguir un efecto de anovulación central por inhibición de la liberación de gonadotrofinas (RM 2015 I - B, RM 2011) y de espesamiento del moco cervical. Se pueden usar los siguientes compuestos: Estrógenos esteroideos:

• Valerato de estradiol.
• Etinil estradiol: 20 - 50ug (el más recomendado). Estrógenos no esteroideos: - Dietilestilbestrol (DEB) – es teratogénico. Gestágenos: - Derivados de testosterona de segunda generación: Levonorgestrel, Norgest. - Derivados de testosterona de tercera generación: Gestodeno, Desogestrel. - Derivados de la progesterona natural: Ciproterona, medroxiprogesterona. - Derivados de la espironolactona: Drospirenona. Las hormonas pueden administrarse solo como gestágenos o combinados. Anticonceptivos combinados - Vía oral: Eficacia de 0.3 a 8%. Se prefiere etinilestradiol a bajas dosis (30ug). Se inicia 1 - 5d postaborto, a las seis semanas en la puérpera que no lacta, a los seis meses si lacta. Si se olvidan dos pastillas se debe parar y reiniciar un nuevo ciclo de pastillas. En este caso se recomienda protección por siete días con condón. Los efectos adversos y beneficios de su aplicación se detallan más adelante. Estos anticonceptivos son los preferidos para pacientes de 19 a 35 años que no tengan comorbilidades que lo contraindiquen (RM 2012 - B). La mastalgia es frecuente al inicio de su uso (RM 2014-A). - Inyectables: Eficacia de 0.05 a 3%. Intramuscular cada 30 días +-3d. - Parches: Aplicados mensualmente sobre la piel. Un beneficio conocido es que disminuye el vello y el acné. Un efecto adverso frecuente es la mastalgia. - Anillo vaginal: Aplicado mensualmente, tiene efectos adversos como aumento de flujo vaginal y mastalgia. Progesterona sola: Ideal para pacientes en puerperio que dan de lactar (RM 2009-B, RM 2013-B, RM 2017 - B). Su principal efecto adverso es el sangrado uterino anómalo al inicio del uso (RM 2011 – B).

Figura 2. DIU de cobre DIU de levonorgestrel (TLVN52mg): Duración de 5 años. Eficacia de 0.1%. (RM 2021 – A) Tiene las mismas indicaciones que una T de cobre. Su principal ventaja es disminuir la anemia, en caso de fallar tiene baja probabilidad de causar un ectópico, del 2 a 10% se expulsan solos durante los primeros meses. No usar si hay antecedentes de cáncer de mama o adenoma hepático. MÉTODOS QUIRÚRGICOS Son de última elección y solo se aplican si el paciente ya tuvo hijos, no es adolescente y no tiene ninguna limitación física, mental o social para decidir libremente sobre esta opción. Los dos tipos son: Femenino: Eficacia de 0.5%. Llamada la cirugía de Pomeroy o ligadura de trompas bilateral. Se realiza de forma ambulatoria, indicada en las puérperas antes de las 48 horas postparto o pasadas las seis semanas para evitar infecciones. La cirugía requiere una observación de cuatro o 24 horas si la paciente fue operada en un CCSS urbano o rural respectivamente. El control de la herida se realiza a los 7 días. Figura 2. Ligadura de trompas Masculino: Eficacia de 0.15%. La técnica actual es sin bisturí. La cirugía requiere una observación de dos a seis horas si el paciente fue operado en un CCSS urbano o rural respectivamente. Para garantizar este método deben ocurrir 20 eyaculaciones (RM 2015 II

• A) o trascurrir tres meses desde la operación. ( RM 2003 - B) Se requieren dos seminogramas negativos a espermatozoides para confirmar el método. Es el método más económico a largo plazo (RM 2006). Figura 3. Vasectomía ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA (AOE) Existen el método de Yuzpe (etinilestradioles más gestágenos a altas dosis) y el método de solo gestágenos (Levonorgestrel de 0,75mg 2 dosis c/12h o una dosis de 150mg) (RM 2018 B). Este último método es el ideal por presentar menos efectos adversos. Se puede aplicar hasta las 72 horas del acto sexual sin protección, tras la falla del método o violación (RM 2013-B). El efecto adverso más frecuente es el sangrado uterino.

UNIDAD 0 9 : MENOPAUSIA 9.1 TIPOS Se define como menopausia el cese de la ovulación y la última regla de la vida reproductiva de la mujer, pues se agotan lo folículos ováricos por completo, el rango de edades en el que se presenta es de 45 a 55 años, siendo la predisposición genética importante. Si la menopausia se da antes de los 45 años se llama temprana. Si se da antes de los 40 la FSH aumenta más de 40 UI/L y se llama menopausia precoz o falla ovárica precoz (RM 2004 - A ), la cual requiere tratamiento siempre. En caso la menopausia ocurra pasado los 55 años se llama tardía. En cuanto a las hormonas, aumenta la FSH ( RM 2012) , LH (RM 2018 – A) y la estrona, mientras disminuye el estradiol (RM 2018 – B), la inhibina y la hormona antimulleriana. 9.2 SÍNTOMAS Al conjunto de signos y síntomas de la perimenopausia se le conoce como climaterio (RM 2019). Los signos y síntomas de la perimenopausia van apareciendo a medida que la reserva folicular va declinando. En la siguiente tabla “STRAW” podemos ver los síntomas en orden cronológico. El primer signo es la alteración del ciclo menstrual (RM 2004-A, RM 2018). Figura 4. Relación hormonal en la menopausia

Los efectos de la caída de estradiol sobre los diversos aparatos y sistemas son: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL a. Sube la noradrenalina y serotonina. b. Se altera el centro termorregulador del hipotálamo. c. Aparecen bochornos (RM 2011) d. Trastornos del sueño. e. Depresión y alteraciones cognitivas leves. MUCOSA UROGENITAL a. Baja el colágeno y predispone a distopias. b. Baja el flujo sanguíneo de la mucosa vaginal y la producción de glucógeno por los lactobacilos de Doderlein, lo que lleva a una pérdida de la acidez de la vagina y subida del pH. Ello conlleva a riesgo de sobrecrecimiento de anaerobios e infecciones. c. Atrofia genital por pérdida del trofismo del epitelio vaginal y cervical. CARDIOVASCULAR a. Altera negativamente el perfil lipídico. b. Aumentan las prostaglandinas protrombóticas y bajan las antitrombóticas. c. Se asocia a disfunción endotelial, lo que predispone a cardiopatías. HUESOS a. Baja la osteoprotegerina (OPG). b. Aumenta el RANK-L. c. Aumenta la resorción ósea (RM 2004) d. Riesgo de osteoporosis, por lo que se requiere realizar densitometrías de control regularmente. 9.3 TRATAMIENTO

• Terapia de reemplazo hormonal para sintomáticas si son menores de 60 años o tienen diez años de postmenopausia. Se recomienda el 17B-estradiol con progestina micronizada en parches. Se recomienda usar ciclos cortos que no excedan los tres años de tratamiento (RM 2020 B) y se debe retirar la TRH si hay hemorragia uterina anormal. La TRH es un factor de riesgo para cáncer de mama (RM 2003).
• Se debe combinar estrógeno con progesterona si tiene útero. La progesterona agrava el riesgo cardiovascular y de cáncer de mama, por lo que se debe evitar en pacientes histerectomizadas. Los efectos adversos son los mismos que con el uso de anticonceptivos, a pesar de dar menos dosis de estrógeno en la TRH. Es importante administrar tratamiento tópico, solo si hay atrofia vaginal.

UNIDAD 10: INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD INFERTILIDAD 10.1 DEFINICIÓN Pareja que no concibe después de doce meses de coito sin protección, si la mujer es menor de 35 años (RM 2014). Si la mujer es mayor de 35 años, tuvo abortos previos o fue expuesta a radiación y/o quimioterapia, el estudio de infertilidad se inicia a los seis meses. Anteriormente se consideraba infertilidad como la pareja que no culminaba la gestación satisfactoriamente y presentaba abortos o muertes fetales a repetición. Los puntos de corte de estudio se basan en la curva de fecundidad de una cohorte de parejas sanas que desean concebir (ver gráfico). 10.2 CAUSAS No se puede identificar la causa en el 50% de abortos, aproximadamente. Sin embargo, las más asociadas son:

• DEFECTOS CONGÉNITOS: La más frecuente es la trisomía 16,13,18 o 21. Se debe principalmente a la no disyunción meiótica en el óvulo.
• FACTOR UTERINO: Principalmente asociado a miomas submucosos o intramurales que deforman la cavidad uterina (RM 2013-A).
• FACTOR CERVICAL: Debido a incompetencia cervical, afecta entre las doce y 14 semanas de gestación.
• FACTOR ENDOMETRIAL: Asociado a infecciones crónicas por Chlamydia o endometrio de “mala calidad”.
• Factor autoinmune, endocrino, masculino, psicológico, sistémico. Figura 5. Relación entre Tasa de embarazo por ciclo y el número de ciclos ESTERILIDAD 10.3 DEFINICIÓN Imposibilidad de formar un cigoto. Es una definición más específica donde se demuestra que el espermatozoide, el ovocito o ambos fallan al momento de la fecundación. Las causas femeninas suponen un 40%, las cuales estudiaremos más adelante. Las masculinas, un 40%, como la oligospermia, que es la más importante (RM 2017 B). También ocurre la aspermia o ausencia total de semen (RM 2011). Finalmente, las causas de pareja suponen un 20%. La esterilidad puede afectar a un 10% de las parejas en las urbes más pobladas. Hay que recordar que la definición de infertilidad y esterilidad suelen intercambiarse indistintamente en muchos textos, esto es debido a confusiones en la terminología*.

UNIDAD 11: HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 11.1 ASPECTOS GENERALES Se conoce como hemorragia uterina anormal (HUA) a todo patrón de sangrado menstrual que no esté dentro de los parámetros fisiológicos de duración, cantidad y periodicidad. La clasificación actual divide la HUA en causas orgánicas y funcionales. Se utiliza el acrónimo PALM-COEIN.

• PALM: Pólipo, adenomiosis (RM 2016 B), leiomioma (RM 2021 – B) , malignidad (cáncer/ hiperplasia).
• COEIN: Coagulopatía, ovulatoria, endometrial, iatrogénica y no clasificada. Este acrónimo, nombra las causas más frecuentes, orgánicas y funcionales, respectivamente. La causa más frecuente orgánica es el leiomioma (RM 2010- A) y la más frecuente funcional es la anovulación (RM 2011). Las principales causas de HUA según edad son las siguientes: Neonatos Caída de estrógenos Niñas (premenarquia) Cuerpo ño Trauma, violación Infecciones - Prolapso S. Botryoide – Ca ovario Posmenárquica temprana (5 años) Disfunción ovulatoria o inmadurez del eje endocrino (RM 2007) Coagulopatías, Von Willebrant (RM 2019 A) - Estrés Embarazo - Infecciones Edad reproductiva Disfunción ovulatoria (RM 2012-B) Embarazo – Infecciones – Ectropión (RM 2019 A) PALM - COEIN Transición menopáusica Anovulación - PALM Menopausia Terapia Reemplazo Hormonal – Atrofia – Pólipos. Cáncer – Hiperplasia, si factores de riesgo. Tabla 3. Principales causas de HUA 11.2 DIAGNÓSTICO El enfoque diagnóstico de la HUA requiere una adecuada historia clínica, examen físico ginecológico detallado, ecografía transvaginal y biopsia de endometrio (RM 2004). Solo si todas las pruebas salen negativas para una causa orgánica se puede sospechar una causa funcional. La ecografía transvaginal debería ser el examen auxiliar inicial para detectar causas orgánicas de HUA (RM 2008-B, RM 2010-A). La biopsia endometrial está reservada para altas sospechas de cáncer o hiperplasia endometrial (RM 2020 A). Para identificar un patrón de sangrado debemos recordar que una regla normal dura menos de siete días, ocurre entre el día 21 y 35 del ciclo, su volumen máximo es de 80 ml y el mínimo de 5ml (RM 2001). Los patrones de sangrado anómalos aceptados por la literatura médica actual son:

• Amenorrea: Es la ausencia de menstruación.
• HUA-masiva: El sangrado de varios días o gran cantidad. Esta terminología engloba a la hipermenorrea o sangrado mayor de 80ml (RM 2010 - A) y a la menorragia o sangrado por más de siete días.
• HUA-ovulatoria: El sangrado irregular con más de siete a nueve días de variación entre ciclos. Antes se conocía como oligomenorrea (RM 2010 - A). Se debe a problemas de anovulación (RM 2010-A).
• HUA-intermenstrual: El sangrado en cualquier momento del ciclo. Antes conocido como metrorragia (RM 2010-A).
• Hipomenorrea: Sangrados menores a cinco ml.
• Polimenorrea: Sangrados con periodicidad menor a 21 días. Los términos antiguos de menorragia, metrorragia, oligomenorrea, hipermenorrea e hipomenorrea están en desuso. 11.3 TRATAMIENTO El manejo agudo de la HUA requiere evaluación hemodinámica de inicio. Luego, dosis de estrógenos equinos conjugados para contener el sangrado. Si no mejora el sangrado se inicia manejo quirúrgico que incluye la dilatación con curetaje (RM 2003 - A) y, para casos extremos, la histerectomía total (RM 2010-A). El manejo crónico de la HUA se hará según la patología causante. Si la causa de sangrado es la terapia de reemplazo hormonal, esta debe retirarse antes del inicio de otras medidas terapéuticas (RM 2005-B). El manejo del sangrado por atrofia vaginal es estrógenos tópicos (RM 2019 A). Es frecuente que este cuadro curse con dispareunia y problemas con la pareja sexual.

Figura 7. Tipos de leiomiomas y su localización 12.2 DIAGNÓSTICO La mayoría de los miomas intramurales y subserosos son asintomáticos (RM 2006). Los intramurales sintomáticos causan hipermenorreas. Los subserosos sintomáticos causan dolor pélvico, sensación de pesadez y pueden sufrir torsión. Los submucosos casi siempre presentan sangrado uterino anormal (RM 2004-A) e infertilidad uterina (RM 2016). Por lo tanto, la clínica más frecuente de los miomas es el sangrado, dolor, infertilidad, molestias vesicales y sensación de pesadez. El mioma que más sangra es el submucoso y su patrón de sangrado es la metrorragia abundante con coágulos (RM 2008-A, RM 2012-B, RM 2006, RM 2020 A). El mioma más frecuente de todos es el intramural (asintomático en la mayoría de los casos) y su patrón de sangrado es la hipermenorrea (RM 2005-B, RM 2008). Al examen físico los miomas intramurales y subserosos pueden ser palpables (RM 2013-B) y aumentan el tamaño uterino de forma irregular. La imagen de elección para diagnosticar miomas es la ecografía transvaginal. Solo para los miomas submucosos se prefiere la histerosonografía con solución salina (RM 2018 – B). No es necesario tomar una biopsia a los miomas. Figura 7. Leiomioma en ecografía transvaginal 12.3 TRATAMIENTO El manejo de los miomas depende de varios factores como el tamaño, la clínica y los deseos genésicos. Los miomas pequeños, asintomáticos, los que se diagnostican en el climaterio y los que se diagnostican durante la gestación no deben operarse (RM 2015-B, RM 2019). Los que tienen HUA con anemia, dolor abdominal, compresión visceral, gran tamaño o que se asocian a infertilidad deben ser operados por miomectomía abdominal (para los intramurales y subserosos) (RM - 2020) o intracavitaria para los submucosos (RM 2015 - B). Una alternativa a la cirugía es la embolización arterial de la irrigación del mioma. En el curso natural de la enfermedad los miomas pueden sufrir degeneraciones de varios tipos:

• La degeneración hialina y quística ocurre en la mujer joven.
• La calcificante en la postmenopáusica.
• La degeneración roja o hemorrágica en la gestante, debido al exceso de hormonas sexuales durante el embarazo.
• La degeneración más rara es la sarcomatosa (0.5% de casos).

UNIDAD 13 : ENDOMETRIOSIS 13.1 ASPECTOS GENERALES La endometriosis se define como endometrio implantado fuera de la cavidad uterina. Afecta al 10% de mujeres fértiles y es una enfermedad frecuente en las zonas urbanas. Es considerada la principal causa de obstrucción tubárica bilateral después de la EPI y también es causa de anovulación crónica después del SOP, por ello es causa frecuente de esterilidad. La explicación de la endometriosis tiene varias teorías, como la implantación por menstruación retrógrada, la diferenciación insitu de células madre y la migración anormal de células madre durante el desarrollo. Sin embargo, hoy se acepta que la causa es multifactorial y no se puede explicar por una sola teoría (RM 2018). Debemos diferenciar la endometriosis de la adenomiosis, que es el endometrio implantado en el miometrio. La adenomiosis es una patología frecuente y casi siempre asintomática. 13.2 DIAGNÓSTICO La clínica principal de la endometriosis es el dolor que afecta al 95% de pacientes (RM 2021 - B). Se caracteriza por una dismenorrea progresiva a la que se añade dispareunia. El segundo dato cardinal de la endometriosis es la alteración menstrual que ocurre en un 65% de pacientes, el patrón típico es una polimenorrea o menorragia. Finalmente, aparece subfertilidad o infertilidad en el 41% de pacientes, la causa de la infertilidad es multifactorial (RM 2016 A). Otros síntomas incluyen distención abdominal, rectorragia, disuria, Ca elevado, masa ovárica, entre otros (RM 2017 A). El gold estándar diagnóstico de la endometriosis es la biopsia de lesiones en “quemadura de pólvora” observadas por vía laparoscópica (RM 2007). La localización más frecuente de la endometriosis son los ovarios, también se puede localizar en el fondo de saco de Douglas, ligamentos uterinos posteriores, ligamentos úterosacros, útero, trompa de Falopio, colon sigmoides y apéndice. La implantación ovárica de la endometriosis se conoce como endometrioma o quiste endometrioide benigno que en la ecografía transvaginal se observa como una masa quística homogénea y de aspecto en vidrio esmerilado (RM 2019) (ver imagen). Figura 8. Endometrioma por ecografía vaginal 13.3 TRATAMIENTO El manejo de la endometriosis depende del grado de afectación que haya (ver imagen). El manejo de casos leves de endometriosis comienza con AINES y combinación de anticonceptivos hormonales y orales de baja potencia. Si no mejora se sube la potencia de los gestágenos. Casos severos se manejan con análogos de la GnRH, terapia hormonal y con inhibidores de la aromatasa como última línea. Solo en casos refractarios al manejo médico se procede a la biopsia por laparoscopía y, de confirmarse la endometriosis, el tratamiento definitivo es quirúrgico por electrofulguración de lesiones vía laparoscópica. Casos severos requieren histerectomía total.

UNIDAD 14 : HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 14.1 ASPECTOS GENERALES La hiperplasia endometrial es el crecimiento patológico de tejido glandular endometrial con aumento de celularidad y posibles cambios atípicos que aumentan sustancialmente el riesgo de cáncer de endometrio. La hiperplasia endometrial es más frecuente que el cáncer de endometrio (RM 2017 A) , pues es su precursor. La causa de la hiperplasia se debe al exceso de exposición estrogénica sin oposición de progesterona. Esto ocurre en casos de terapia de reemplazo hormonal sin progesterona o pacientes con ciclos anovulatorios que nunca liberan progesterona por ausencia de cuerpo lúteo (RM 2010 - A). Existen dos tipos de clasificación para las hiperplasias endometriales. Según la disposición del tejido glandular, se clasifica en hiperplasias simples o complejas. Según el aspecto citológico, pueden ser típicas o atípicas. Una hiperplasia endometrial simple y sin atipia representa un riesgo de convertirse en adenocarcinoma de 1% y una hiperplasia compleja con atipia de hasta 29%. Por ello, es indispensable conocer el tipo de hiperplasia mediante una biopsia. Sin embargo, esta clasificación clásica fue actualizada por la OMS el 2015 y solo existen dos tipos de hiperplasia endometrial: hiperplasia sin atipia y la hiperplasia con atipia, conocida como neoplasia endometrial intraepitelial. Tabla 5. Factores de riesgo para hiperplasia endometrial

(RR)

Edad avanzada (1.4% prevalencia en mujeres de 50 a 70 años). Menarquia temprana, tumor secretor de estrógeno, historia familiar de cáncer endometrial, ovárico, mama o colon.

NN

Terapia de reemplazo hormonal sin oposición progestacional. (RM 2019)

Menopausia tardía, nulípara, diabetes mellitus, terapia con tamoxifeno (RM 2010 - A, RM 2013-B).

SOP (anovulación crónica). 3 Obesidad IMC mayor igual a 30, debido a que aumenta la producción de estrona periférica (RM 2008-A) 2 to 4 SD. Lynch (cáncer colorrectal no polipósico hereditario), 22 a 50% riesgo. SD. Cowden, 13 to 19% riesgo.

14.2 DIAGNÓSTICO La manifestación más frecuente de la hiperplasia endometrial es el sangrado uterino anómalo metrorrágico o intermenstrual no asociado al coito que se presenta en mujeres con los siguientes factores de riesgo: (ver tabla de riesgos relativos RR). Además, en la ecografía transvaginal se puede evidenciar un endometrio heterogéneo (ver imagen), engrosado más de 4 mm en mujeres postmenopáusicas o puede ser normal en algunos casos. Debido a ello, el diagnóstico final SIEMPRE requiere biopsia endometrial guiada por histeroscopía (RM 2010-A, RM 2011-B, RM 2012, RM 2013, RM 2017 B, RM - 2020, RM 2006-B) Figura 10. Engrosamiento endometrial 14.3 TRATAMIENTO El manejo de la hiperplasia endometrial depende del tipo histológico. Para casos de hiperplasias simples sin atipia en mujeres jóvenes que desean mantener sus posibilidades genésicas se trata con gestágenos potentes como medroxiprogesterona. Casos severos muy sintomáticos, hiperplasias atípicas y complejas. En pacientes postmenopáusicas se recomienda histerectomía por el alto riesgo de malignidad (RM 2008-B).