Pediatría resumen qx medic, Esquemas y mapas conceptuales de Pediatría

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RESUMEN PEDIATRÍA

Autor: Dr. Jhon Ortiz Peceros

Colaborador: Dr. Jaime Torres Arias

GRUPO QX MEDIC

® Grupo Qx MEDIC

Dr. Jhon Ortiz

Lima. Perú

www.qxmedic.com

UNIDAD 01: LECHE Y LACTANCIA MATERNA 1.1 DEFINICIÓN La leche materna se define como un líquido corporal dinámico a partir de la glándula mamaria especializada y adaptada. 1.2. DESARROLLO Para cumplir su función, la glándula mamaria cursa por un proceso de lactogénesis, el cual se divide en tres etapas: Lactogénesis I: Iniciación secretora Lactogénesis II: Activación secretora Lactogénesis III: Lactopoyesis Figura 1. Etapas de la lactogénesis La producción de la leche materna se da por acción de la hormona prolactina producida en las células lactotrópicas de la adenohipófisis y teniendo su diana a las células acinares de los acinos mamarios; por otro lado, la eyección de la leche esta comandada por la hormona oxitocina que es producida más que todo en el núcleo paraventricular del hipotálamo y almacenada en la neurohipófisis, teniendo como diana a las células mioepiteliales de la glándula mamaria. El gran estímulo para una liberación adecuada tanto de prolactina y oxitocina es la succión del pezón y evacuación de la leche; en ausencia de eliminación de leche, la presión intramamaria elevada y la acumulación de un inhibidor de retroalimentación de la lactancia (FIL, por sus siglas en inglés) reducirá la producción de leche y desencadenará la involución mamaria. 1.3. TIPOS Y COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA Existen tres tipos de leche materna según las características y el tiempo:

1. CALOSTRO: dura 5 días posnatales. 2. TRANSICIONAL: desde los 5 a 14 días. 3. MADURA: desde los 14 días. Es importante resaltar algunas características del calostro, por ejemplo, tiene color amarillento por los betacarotenos, es ligeramente salado, es de poco volumen; y contiene más proteínas, pero menos carbohidratos y grasas comparándolo con la leche madura; tiene gran componente inmunológico por IgA y Lactoferrina (transicional y madura también los tienen). Entre los componentes de la leche materna es importante destacar la presencia de ácidos grasos poliinsaturados, como son el DHA (Ácido docosahexaenoico, derivado del ácido linolénico) y ARA (Acido araquidónico, derivado del ácido linoleico); del mismo modo el componente inmunológico de la leche materna con la presencia de inmunoglobulinas (la más importante IgA, y otras), lactoferrina (bacteriostático de la E. coli), macrófagos, lisozimas, lipasas dependientes de sales biliares, ácido neuroamínico, C3y C4, factor bífido.

1.4. LECHE HUMANA VS LECHE DE VACA Si comparamos la leche humana con la leche de vaca, es importante resaltar la similitud en las calorías y grasas, así como las diferencias entre las proteínas y carbohidratos; del mismo modo para los electrolitos y el hierro. Características Leche humana Leche de vaca Kcal/dL 62 - 70 Kcal/dL 68 kcal/dL Proteínas + +++ Grasas +(DHA/ARA) + Carbohidratos ++ + Sodio + ++ Potasio + ++ Calcio + ++ Fósforo + ++ Hierro + + Tabla 1. Comparación del contenido de leche humana vs leche de vaca 1.5. POSICIONES DE LACTANCIA

• Posición acostada
• Posición de cuna
• Posición en sandía
• Posición cruzada
• Posición cabalgada
• Posición boca arriba 1.6. BUENA TÉCNICA DE LACTANCIA La lactancia materna exclusiva, siempre que se pueda, debe ser brindada en los primeros seis meses de vida, a los seis meses se seguirá dando de manera complementaria con la ablactancia, empezando con papillas de manera fraccionada, y debe ser hasta los 2 años. La frecuencia de lactancia materna debe ser a libre demanda. Muchas veces las madres tienen la percepción errónea de que su producción de leche no es la adecuada a pesar de que su lactante tiene un adecuado aporte, debemos tranquilizar a la madre y alentar a continuar la lactancia. Los signos de buena técnica de lactancia son:
• Labio inferior evertido
• Cachetes llenos
• Sonido de deglución
• Areola superior puede verse
• Nariz separada y mentón pegado
• Boca abierta con comisuras abiertas
• Uso de pañales
• Ganancia de peso normal
• Lactancia indolora
• Pezones sin heridas 1.7. CONTRAINDICACIONES DE LACTANCIA MATERNA
• Abuso de drogas o alcohol
• Infección por VIH
• Infección por HTLV
• TBC miliar no tratadas
• Uso de quimioterapia o radioterapia
• Lesiones herpéticas activas en la madre
• Galactosemia

mayoría de los adolescentes y adultos con este trastorno. Figura 3. Clínica de galactosemia Manifestaciones tempranas: los lactantes con galactosemia clásica suelen presentarse en los primeros días después del nacimiento y al inicio de la alimentación que contiene galactosa.

• Ictericia
• Vómitos
• Hepatomegalia
• Fracaso del crecimiento
• Mala alimentación
• Letargo
• Diarrea
• Sepsis Manifestaciones tardías: deterioro del desarrollo neurológico, cataratas, retraso del crecimiento e insuficiencia ovárica prematura. EXÁMENES DE LA FORMA CLÁSICA
• Aumento de galactosa en plasma
• Aumento de galactosa- 1 - P de los hematíes en plasma
• Aumento de galactitol en sangre y orina
• Hipoglicemia secundariamente (no per se por la galactosemia)
• Aumento de bilirrubinas directa e indirecta
• Transaminas elevadas
• Aumento de fenilalanina, tirosina y metionina
• Pruebas de coagulación alteradas
• Acidosis metabólica, galactosuria, glucosuria, aminoaciduria y albuminuria.
• Anemia hemolítica DIAGNÓSTICO Se debe considerar la galactosemia clásica en cualquier recién nacido que presente los hallazgos mencionados anteriormente (ictericia, vómitos, hepatomegalia, mala alimentación, retraso del crecimiento, letargo, diarrea o sepsis) y / o cualquier bebé con una prueba de detección neonatal positiva. La demostración de una ausencia casi completa de actividad de galactosa- 1 - fosfato uridil transferasa (GALT) en los glóbulos rojos es el estándar de oro para el diagnóstico. TRATAMIENTO Terapia nutricional: restricción de galactosa, se suspende la leche materna o fórmula a base de leche bovina y se administra una fórmula a base de soya. No debe usarse fórmulas infantiles sin lactosa. Se debe dar suplementación con calcio. Además, se debe realizar un seguimiento de los pacientes con galactosemia durante toda su vida. La Red de Galactosemia recomienda un seguimiento ambulatorio cada tres meses hasta 1 año, cada cuatro meses hasta los 2 años, cada seis meses hasta los 14 años, y luego anualmente.

UNIDAD 0 2: CRECIMIENTO Y DESARROLLO 2.1 DEFINICIÓN El control del crecimiento y desarrollo, según la NT- Control de CRED del menor de 5 años MINSA-PERÚ 2017, valora, diagnostica, interviene y propone seguimiento a los niños menores de 5 años. Aquí estudiaremos específicamente sobre el crecimiento y el desarrollo, y la periodicidad de los controles. Para los controles se usa el “carné de atención integral de salud” que incluye :

• Datos de filiación del niño(a)
• Esquema de vacunación
• Tablas de peso para la edad, talla para la edad y tabla de perímetro cefálico para la edad
• Datos del nacimiento
• Sugerencias para la alimentación complementaria
• Descarte, profilaxis y tratamiento de anemia y parasitosis
• Suplementación con vitamina A
• Visita domiciliaria
• Salud bucal
• Hitos del desarrollo 2.2 CRECIMIENTO DEFINICIÓN El crecimiento se define como el aumento de la masa (hipertrofia) y del número celular (hiperplasia). Está regulado por factores nutricionales, socioeconómicos, culturales, emocionales, genéticos y neuroendocrinos, entre otros. El crecimiento se establece de manera centrípeta; es decir, comenzar en manos y pies, y terminar en tronco.

EVALUACIÓN

La evaluación es con antropometría (peso, longitud/talla y perímetro cefálico) que se realizara hasta los 4 años 11 meses 29 días (excepto el perímetro cefálico que es hasta los 36 meses), estos datos serán colocados en las tablas y con dos o más puntos de referencia se podrá graficar la curva de crecimiento. La Velocidad de Crecimiento es su mejor parámetro, en su defecto la trayectoria de la curva de crecimiento. Las tablas para utilizar pueden ser en percentiles o en desviaciones estándar, siendo la mejor según la OMS y el MINSA-PERÚ la tabla en de desviación estándar. RESULTADOS El crecimiento se puede clasificar en adecuado e inadecuado, en base a la trayectoria de la curva de crecimiento. Adecuado es cuando gana peso y talla de acuerdo con los rangos de normalidad esperados para su edad (alrededor de la mediana), y su curva está en paralelo a las curvas de referencia. Inadecuado cuando no hay ganancia o tiene mínima ganancia de longitud/talla, y si es que pierde o gana poco o excesivo peso. Figura 4. Clasificación del crecimiento

El requerimiento hídrico de un paciente pediátrico estará condicionado por el peso. Su cálculo se basa en el gasto calórico, ya que en condiciones fisiológicas las perdidas insensibles y sensibles equivalen a 100 ml por cada 100 Kcal/Kilo. Peso Gasto calórico Volumen requerido <10 kg 100 kcal/kg/día 100 ml/Kg 10 - 20 kg 50 kcal/kg/día + 50 ml/Kg 20 - 80 kg 20 kcal/kg/día + 20 ml/Kg (Máx. 2400 ml/día) * >80 kg 2700 kcal/día 2400 ml/día* Tabla 5. Requerimiento hídrico según peso *Se sabe que, para mayores de 65 kilos, las necesidades hídricas no aumentan, por eso se plantea máximo 2400 ml/día para mayores de 65 kilos. 2.3 DESARROLLO El desarrollo se define como la adquisición de nuevos niveles de complejidad funcional o también como un proceso dinámico por el cual los seres vivos logran progresivamente hacer efectiva la capacidad funcional de sus sistemas a través de fenómenos de maduración, diferenciación e integración de sus funciones, en aspectos como el biológico, psicológico, cognoscitivo, nutricional, sexual, ecológico, cultural, ético y social. Se encuentra influenciado por factores genéticos, culturales y ambientales. El desarrollo psicomotor se establece de manera centrifuga. EVALUACIÓN La evaluación del desarrollo se puede hacer en base a test o escalas, como son: Escala de evaluación del desarrollo psicomotor (EEDP): mide el desarrollo y funciones psicológicas. Evalúa 4 áreas: motor fino (también llamado coordinación) como por ejemplo armar torres de cubos, motor grueso, social y lenguaje. El test se encuentra estandarizado para niños 0 a 24 meses. Test de desarrollo psicomotor (TEPSI): evalúa el desarrollo mediante la observación de la conducta del niño frente a situaciones propuestas por el examinador. Evalúa tres áreas: coordinación, lenguaje y motricidad. El test se encuentra estandarizado para niños de 2 a 5 años. Test Peruano de Evaluación del Desarrollo del Niño (TPED): Mide el perfil general del desarrollo psicomotor del niño, detectando retrasos funcionales y orgánicos. Es una simplificación del EEDP y TEPSI para ser usado por personal profesional de la salud como no profesional de la salud. Consta de doce hitos o áreas de desarrollo:

1. Control de cabeza y tronco sentado
2. Control de cabeza y tronco en rotaciones
3. Control de cabeza y tronco en marcha
4. Uso de brazos y manos
5. Visión
6. Audición
7. Lenguaje comprensivo
8. Lenguaje expresivo
9. Comportamiento social
10. Alimentación, vestido e higiene
11. Juego
12. Inteligencia y aprendizaje El test se encuentra estandarizado para niños de 1 hasta 30 meses. El uso del test es ubicar la edad y marcar los hitos alcanzados, luego trazar una línea entre ellos.

Los hitos más importantes por recordar son: Hito Edad Sigue con la mirada objetos sin sonido Ángulo de 90°: 2 meses Ángulo de 180°: 3 meses Control cefálico 3 meses Control torácico Con apoyo: 5 meses Sin apoyo: 7 meses Camina Con apoyo: 10 meses Sin apoyo: 12 meses Corre 18 meses Rueda sobre la cama 6 meses Dice ma – ma 7 meses Dice mamá 10 meses Pinza Incompleta: 8 meses Completa: 11 meses Mete canicas en botella 15 meses Sentado se para solo 18 meses Cubos Torre 3C: 18 meses Torre 5C: 21 meses Torre 7C: 24 meses Puente 3C: 30 meses Avisa necesidades 18 meses Se pone alguna ropa 30 meses Tabla 6. Hitos del crecimiento Otros que no están en el TPED son, por ejemplo: jeringonza a los 15 meses, sabe su nombre, edad y sexo a los 3 años , usa oraciones de 4 palabras a los 4 años. Otro dato importante es que a los 3 años debe iniciar el estudio de un niño con problemas del lenguaje, por ejemplo, dislalia. RESULTADOS DE PTED El diagnóstico que se obtiene puede ser:

• Desarrollo normal: si la línea trazada no muestra desviación.
• Adelanto del desarrollo psicomotor: si la línea trazada esta desviada a la derecha.
• Trastorno del desarrollo: si la línea trazada esta desviada a la izquierda. - Riesgo para trastorno del desarrollo: si no hay desviación, pero existe el antecedente de al menos un factor de riesgo. Figura 6. Diagnóstico del PTED OTROS DESARROLLOS AGUDEZA VISUAL: Todos los recién nacidos son hipermétropes y llegan a regular la agudeza visual (20/20) a la edad aproximada de 4-6 años. CONTROL DE ESFINTERES: Sigue una secuencia, primero se da el control anal diurno, luego el control anal nocturno, después el control vesical diurno, por último, el control vesical nocturno que ocurre a la edad aproximada de 4-6 años. DENTICIÓN: La dentición puede tener dos tipos: la primera dentición y la dentición definitiva. La primera dentición inicia aproximadamente al sexto mes con el incisivo inferior medial; esta primera dentición cae aproximadamente a los 6 años y es el incisivo inferior medial el primero en caer. La dentición definitiva nace aproximadamente a los 6 años y el primero en brotar es el primer molar. Se sabe que el poblado de los dientes se desarrolla en zigzag hacia atrás. Se dirá que tiene retraso de la dentición si a los 13 meses de edad no brota ningún diente. FRECUENCIA DE DEPOSICIONES Desde que son recién nacidos la frecuencia de deposiciones, cuando reciben leche materna, suelen tener 4-6 veces por días, pero pueden llegar hasta 10-12 veces por día o por el contrario bajar

UNIDAD 03: EVALUACIÓN NUTRICIONAL 3.1. DEFINICIÓN Para el diagnóstico nutricional en pediatría, el uso de herramientas y/o fórmulas depende de la edad del paciente. Es crucial guiarnos de la NT-Control de CRED del menor de 5 años MINSA/PERÚ 2017, la cual brinda la siguiente tabla para evaluar a los niños menores de 5 años y determinar su estado nutricional. Es así como, con los datos de peso, longitud/talla y edad se determina el estado nutricional del niño(a) en pacientes entre >29 días a <5 años con los parámetros de P/E, P/T, T/E y PC/E (este último para >29 días a <3 años); de esta manera se puede obtener la siguiente clasificación del estado nutricional: **P/E P/T T/E DE Clasificación Clasificación Clasificación

+3** --- Obesidad Muy alto >+2 Sobrepeso Sobrepeso Alto +2 a - 2 Normal Normal Normal <- 2 Bajo peso DN aguda Talla baja <- 3 BP severo DN severa TB severa Tabla 10. Diagnóstico nutricional Por otro lado, la CDC plantea la evaluación del estado nutricional para niños entre los 2 a 20 años en base al IMC/Edad en percentiles, siendo de la siguiente manera:

• Obesidad: >P
• Sobrepeso: P85 a P94.
• Peso normal: P5 a P84.
• Bajo peso: <P

UNIDAD 04: DESNUTRICIÓN 4.1 EPIDEMIOLOGÍA PERUANA En la siguiente tabla se presenta la evolución de la desnutrición crónica de niños y niñas menores de cinco años en el Perú. Para el año 2019 el porcentaje era de 12.2% según patrón de la OMS, publicado en ENDES 2020. Figura 7. Evolución de la desnutrición crónica de niños y niñas menores de 5 años en el Perú 4.2. CLASIFICACIONES Según la causa:

• Primaria (Exógena): más frecuente
• Secundaria (Endógena)
• Terciaria (Mixta) Según el tiempo (OMS):
• Aguda: Menor a 3 meses
• Crónica: Mayor e igual a 3 meses 4.3. MARASMO Y KWASHIORKOR Aquí detallaremos los 2 tipos clásicos de desnutrido, el marasmo y el Kwashiorkor. MARASMO También llamado “desnutrido seco”, se debe a una ingesta pobre de alimentos, es típico del menor de 1 - 2 años. Tiene las siguientes manifestaciones: irritabilidad, luce demacrado con bajo peso por un tejido muscular y adiposo prácticamente ausente, con signo de “cara de viejo”, con signo del pantalón. Figura 8. Manifestaciones clínicas de un niño con Marasmo KWASHIORKOR El Kwashiorkor, también conocido como desnutrido húmedo, es típico del mayor de 1- 2 años, se debe a una mala alimentación basada solo en carbohidratos y pobre en proteínas. Tiene las siguientes manifestaciones: edemas (el signo que lo define), apático, pero aparentemente normal o bajo, atrofia muscular no evidente a simple vista,

Vale la pena resaltar que la realimentación debe ser cautelosa, la OMS propone fórmulas para brinda según la fase del tratamiento: Estabilización Rehabilitación Fórmula F75 F100 F Kcal/100 ml 75 100 135 Tabla 13. Fórmulas según la fase del tratamiento Al no realizar una realimentación adecuada, se puede producir el síndrome de realimentación. Este síndrome se debe a la introducción brusca de alimentos y su clínica fundamental que debe hacer sospechar en este cuadro es la combinación de edema, confusión y taquicardia en reposo, junto con una hipofosfatemia, ya que este es su hallazgo más característico; también cursa con hipokalemia, hipomagnesemia, hipovitaminosis y sobrecarga de volumen.

UNIDAD 0 5 : HEMATOLOGÍA

5. 1. ANEMIA EN PEDIATRÍA DEFINICIÓN Población Con anemia Según niveles de hemoglobina (g/dL) Sin anemia Si la concentración de la hemoglobina (g/dL) Niños Niños prematuros 1° semana de vida ≤13.0 >13. 2° a 4° semana de vida ≤10.0 >10. 5° a 8° semana de vida ≤8.0 >8. Niños nacidos a término Menos a 2 meses <13.5 13.5-18. Niños de 2 a 6 meses <9.5 9.5-13. Severa Moderada Leve Niños de 6 meses a 5 años cumplidos <7.0 7.0-9.9 10.0-10.9 ≥11. Niños de 5 a 11 años <8.0 8.0-10.9 11.0-11.4 ≥11. Adolescentes Adolescentes varones y mujeres de 12 a 14 años de edad <8.0 8.0-10.9 11.0-11.9 ≥12. Varones de 15 años a más <8.0 8.0-10.9 11.0-12.9 ≥13. Mujeres NO GESTANTES de 15 años a más <8.0 8.0-10.9 11.0-11.9 ≥12. Mujeres gestantes y puérperas Mujer gestante de 15 años a más <7.0 7.0-9.9 10.0-10.9 ≥11. Mujer puérpera <8.0 8.0-10.9 11.0-11.9 ≥12. La mejor manera de definir anemia es la disminución del nivel de hemoglobina por debajo de los valores normales, según si es prematuro o a término y la edad del paciente. Tabla 14. Valores normales de concentración de hemoglobina y niveles de anemia en Niños, Adolescentes, Mujeres gestantes y Puérperas (hasta 1,000 msnm)

CONDICIÓN DEL NIÑO EDAD DE ADMINISTRACIÓN DOSIS (Vía oral) PRODUCTO A UTILIZAR DURACIÓN Niños con bajo peso al nacer y/o prematuros Desde los 30 días hasta los 6meses de edad 2mg/kg/día Gotas sulfato ferroso O Gotas complejo polimaltosado férrico Consumo diario hasta los 6 meses cumplidos Desde los 6 hasta los 23 meses de edad 10 – 12.5mg de hierro elemental Sulfato ferroso O complejo polimaltosado férrico Consumo diario durante 6 meses 1 sobre diario Micronutrientes: sobre 1 gramo en polvo Consumo diario hasta que complete el consumo de 180 sobres 1 toma diaria* Multivitamínico en solución Consumo diario durante 6 meses Niños nacidos a término con adecuado peso al nacer Desde los 4 hasta los 6 meses de edad 2mg/kg/día Gotas sulfato ferroso O Gotas complejo polimaltosado férrico Consumo diario durante 6 meses 1 toma diaria* Multivitamínico en solución Consumo diario durante 6 meses Desde los 6 hasta los 23 meses de edad 10 – 12.5mg de hierro elemental Sulfato ferroso O complejo polimaltosado férrico Consumo diario durante 6 meses 1 sobre diario Micronutrientes: sobre 1 gramo el polvo Consumo diario hasta que complete el consumo de 180 sobre 1 toma diaria* Multivitamínico en solución Consumo diario durante 6 meses Desde los 24 hasta los 35 meses de edad 1 sobre diario Micronutrientes: sobre 1 gramo en polvo Consumo diario hasta que complete el consumo de 180 sobres 30 mg de hierro elemental Jarabe sulfato ferroso O Jarabe complejo polimaltosado férrico Consumo diario durante 6 meses De 35 a 59 meses 1 sobre Micronutrientes: sobre 1 gramo que contiene 12.5mg de hierro elemental Interdiario (3 veces por semana) 6 meses hasta que complete el consumo de 60 sobres 2.8ml Jarabe sulfato ferroso (1ml=3mg de hierro elemental) 3 meses si y 3 meses no de forma que la administración se reinicia cada 6 meses Interdiario (3 veces por semana 2.5ml Jarabe de complejo polimaltosado férrico (1ml = 10mg de hierro elemental) 3 meses si y 3 meses no de forma que la administración se reinicia cada 6 meses 1 vez por semana Tabla 16. Tabla de profilaxis hasta los 5 años

UNIDAD 0 6 : TALLA CORTA 6.1 ASPECTOS GENERALES La talla corta en pediatría se define como una talla para la edad por debajo del percentil 3 o, mejor aún, por debajo de - 2DE. Es importante reconocer que esto es la misma manera de definir desnutrición crónica para Waterlow, por lo tanto, para creer que se refiere a un paciente con desnutrición tiene que acompañarse con signos y síntomas de desnutrición y, por el contrario, si no los presenta se trataría de una talla corta. 6.2 CLASIFICACIÓN La talla corta en pediatría se clasifica, según la etiología, en causas desconocidas (o idiopáticas) y en causas conocidas. Las idiopáticas son las más frecuentes, ya que contiene a las etiologías más frecuentes de talla corta: retraso constitucional del crecimiento y talla corta familiar. Idiopáticas: Son el 80% de las causas de talla corta.

• Variantes de la normalidad: retraso constitucional del crecimiento (RCC) y talla corta familiar (TCF). Estas ocupan el 80 a 85% de las idiopáticas.
• Patologías desconocidas, engloban al 15 a 20% de las idiopáticas. Talla corta de causas conocidas: ocupan el 20% de causas de talla corta. Por ejemplo:
• Insuficiencia cardiaca
• Fibrosis quística
• Insuficiencia renal
• Síndromes como Turner, Noonan, Down.
• Desnutrición
• Displasias óseas
• Psicosocial
• Déficit de GH
• Hipotiroidismo-Cretinismo
• Síndrome de Cushing Figura 1 0. Cretinismo Figura 11. Síndrome de Turner