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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE

INTERVENCIONES DE MANTENIMIENTO DE

SALUD PARA ADULTOS MAYORES EN PRIMER

NIVEL DE ATENCIÓN

GUÍA EN VERSIÓN EXTENSA

GPC N° 36

DICIEMBRE 2020

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Fiorella Molinelli Aristondo Presidenta Ejecutiva, EsSalud Alfredo Barredo Moyano Gerente General, EsSalud INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN – IETSI Cecilia María Bedoya Velasco Directora (e) del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación Beatriz Paulina Ayala Quintanilla Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Gabriela Emperatriz Minaya Martínez Gerente de la Dirección de Investigación en Salud Héctor Miguel Garavito Farro Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia Vladimir Ernesto Santos Sánchez Asesor del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

Tabla de contenido

e. Pregunta 5: En adultos mayores con exceso de peso y/o factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV) ¿se recomienda ofrecer o referir intervenciones intensivas de asesoramiento conductual fomentando dieta saludable y actividad física para prevenir la ECV?

• I. Generalidades
  • a. Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía
  • b. Objetivo y población de la GPC
  • c. Usuarios y ámbito de la GPC
• II. Métodos
  • a. Conformación del Grupo Elaborador de la Guía
  • b. Declaración de conflictos de interés y derechos de autor
  • c. Formulación de las preguntas clínicas, preguntas PICO, e identificación de desenlaces
  • d. Búsqueda de GPC previas.....................................................................................................
  • e. Construcción de la matriz general de las preguntas
  • f. Evaluación de la estrategia de búsqueda y criterios de selección
  • g. Evaluación de la aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones.
  • h. Actualización de la búsqueda
  • i. Adopción de las recomendaciones
  • j. Adopción de puntos de los puntos de buena práctica clínica
  • k. Validación de la Guía de Práctica Clínica............................................................................
  • l. Revisión externa.
• III. Resumen de GPC
  • a. Lista de recomendaciones y puntos de BPC:......................................................................
• IV. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones
  • los resultados en salud? a. Pregunta 1: En adultos mayores asintomáticos, ¿el tamizaje de glucosa en sangre mejora
  • mejora los resultados en salud?................................................................................................. b. Pregunta 2: En adultos mayores de la comunidad, ¿el tamizaje de hipertensión arterial
  • mejora los resultados en salud?................................................................................................. c. Pregunta 3: En adultos mayores de la comunidad, ¿el tamizaje de episodio depresivo
  • de caídas disminuye la incidencia de caídas y otros desenlaces en salud? d. Pregunta 4: En adultos mayores de la comunidad, ¿realizar intervenciones de prevención
• V. Plan de actualización de la Guía de Práctica Clínica...............................................................
• VI. Plan de evaluación y monitoreo de la guía de práctica clínica
• VII. Referencias bibliográficas
• Anexos
  • a. Comparación de la GPC original con la GPC de EsSalud:
  • b. Pruebas para determinar factores de riesgo para caídas:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONES DE MANTENIMIENTO DE SALUD PARA

ADULTOS MAYORES EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

I. Generalidades a. Presentación del problema y fundamentos para la realización de la guía Un proceso adecuado de envejecimiento es un logro para la salud pública, sin embargo, muchos de los adultos mayores requerirán mayor atención de parte del sistema de salud al que pertenecen (1). Bajo este contexto, el primer nivel de atención normalmente es el primer lugar de contacto que tienen los pacientes, incluyendo los adultos mayores (adultos de 60 años o más), con el sistema de salud. La atención en salud a los adultos mayores debería ser ordenada, debe contar con personal de salud capacitado, conectada con otros servicios de salud, y motivando la participación del paciente en la toma de decisiones (2). Esta atención en salud debería tener como objetivo lograr un envejecimiento saludable, el cual se define como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. Para ello, el cuidado de salud en los adultos mayores involucra diversas esferas, entre las principales: físicas, afectivas, mentales, sociales, familiares, ambientales (3). El Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) con el fin de gestionar de la mejor manera a parte de los procesos y procedimientos asistenciales en adultos mayores en el primer nivel de atención mediante lineamientos basados en evidencia. Este documento constituye una herramienta relevante y uno de los elementos claves para promover el envejecimiento saludable. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud. b. Objetivo y población de la GPC  Objetivos de la GPC: o Brindar recomendaciones para la atención del adulto mayor en el primer nivel de atención, para la identificación temprana de diabetes mellitus, hipertensión arterial, depresión, e intervención para la prevención de caídas y mejora de estilos de vida.  Finalidad de la GPC: o Realizar intervenciones tempranas para evitar el progreso de algunas patologías, y así mitigar su impacto en la capacidad funcional del adulto mayor, convirtiéndose así en uno de los elementos claves para el envejecimiento saludable. Sin embargo, se reconoce que la presente GPC no abarca por completo el concepto de envejecimiento saludable, y que las recomendaciones formuladas aquí no limitan las acciones realizadas en otros ámbitos de la salud de los adultos mayores no abarcados en la GPC, por ejemplo: fragilidad, demencia, salud bucal, salud ocular, entre otros.

II. Métodos a. Conformación del Grupo Elaborador de la Guía La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI, EsSalud, conformó el Grupo Elaborador de la Guía (GEG) convocando a metodólogos con experiencia en la metodología de elaboración de GPC y especialistas clínicos con experiencia en la atención de adultos mayores. El GEG se conformó con fecha 02 de diciembre del 2020 y mediante Resolución de IETSI N° 102 – IETSI-ESSALUD- 2020. Dicha resolución se encuentra en la siguiente dirección electrónica: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/guias_pract_clini.html La lista y el rol de los miembros del GEG se detallan a continuación: Nombre Institución Rol Funciones María Sofía Cuba Fuentes Gerencia de la Persona Adulta Mayor y Prestaciones Sociales, EsSalud Especialista clínico – Medicina familiar Formulación de preguntas clínicas y preguntas PICO de la GPC. Por cada pregunta PICO: Validación de preguntas, validación de criterios preliminares de evaluación de GPC, validación de recomendaciones, evaluación de aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones, contextualización de las recomendaciones y colaboraron en la redacción del borrador de GPC. Jorge Santiago Aguayo Barbachan Hospital II Clínica Geriátrica San Isidro Labrador, EsSalud Especialista clínico – Geriatría Cinthia Lucía Vilela Cáceres Hospital II Clínica Geriátrica San Isidro Labrador, EsSalud Especialista clínico – Geriatría Cinthia Mercedes Rosas Ramos Programa de Atención Domiciliaria, EsSalud Especialista clínico – Geriatría Augusto Alfredo Quispe Chau Médico Cirujano Especialista clínico – Medicina integral y gestión en salud Christoper Alexander Alarcón Ruiz Consultor independiente Metodólogo Por cada pregunta PICO: Búsqueda, selección, evaluación de riesgo de sesgo, síntesis y determinación de certeza de la evidencia. Guía durante la realización de los marcos de la evidencia a la decisión. Redacción de las versiones finales de la GPC. Gandy Kerlin Dolores Maldonado IETSI, EsSalud Metodóloga Salvador, Salvador, Stefany IETSI, EsSalud Coordinador del Grupo Elaborador Planificación del desarrollo de la GPC. Vladimir Santos Sánchez IETSI, EsSalud Coordinador del Grupo Elaborador

b. Declaración de conflictos de interés y derechos de autor Todos los integrantes del GEG firmaron una declaración de conflictos de interés antes de iniciar las reuniones en las que se formularon las recomendaciones:  Todos los integrantes del GEG afirmaron no tener conflictos de interés con respecto a las recomendaciones de la GPC, y no tener ningún tipo de relación financiera y/o laboral con alguna institución/empresa o haber recibido financiación alguna por cualquier actividad en el ámbito profesional, académico o científico dentro del área de la GPC, durante los últimos 24 meses antes de la elaboración de la GPC. Asimismo, los integrantes del equipo elaborador cedieron los derechos de autor de la presente GPC a EsSalud. c. Formulación de las preguntas clínicas, preguntas PICO, e identificación de desenlaces En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG realizó discusiones periódicas para formular un listado de preguntas clínicas que aborden las decisiones más importantes que debe tomar el personal de salud con respecto al ámbito de la GPC. Una vez elaborada la lista definitiva de preguntas clínicas, se formularon las preguntas en formato PICO ( Population, Intervention, Comparator, Outcome ) para cada pregunta clínica, teniendo en cuenta que cada pregunta clínica puede albergar una o más preguntas PICO, y que cada pregunta PICO tuvo una población e intervención/exposición definidas. d. Búsqueda de GPC previas Se realizó una búsqueda sistemática de GPC previas que puedan adoptarse. Para ello, durante enero del 2020 se revisaron las GPC o lineamiento de recomendaciones que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:  El documento emitió recomendaciones  El documento trató sobre el diagnóstico y/o prevención de alguna enfermedad en el adulto mayor  El documento fue publicado entre enero del 2015 y enero del 2020  El documento basó sus recomendaciones en revisiones sistemáticas de la literatura  Presentó un puntaje mayor de 60% en el dominio 3 (rigor metodológico) del instrumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation-II (AGREE-II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii/) (4). El punto de corte fue el propuesto por el Documento Técnico: Metodología para la elaboración de guías de práctica clínica del Ministerio de Salud del Perú (5).

Cardiovascular Disease Risk Factors Seguidamente, dos metodólogos procedieron a evaluar estas GPC en forma independiente utilizando el dominio 3 (rigor metodológico) del instrumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation-II (AGREE-II). Se discutieron los ítems de AGREE-II con diferencias mayores a 2 puntos para llegar a un consenso, y un tercer metodólogo participó cuando no hubiese acuerdo. Los puntajes de las GPC se muestran a continuación: Ítems USPSTF DM 2015 USPSTF HTA 2015 IETSI- EsSalud 2019 USPSTF Caídas 2018 USPSTF Intervenciones 2017 1 Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 2 Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 3 Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas 90.5% 95.2% 95.2% 95.2% 95.2% 4 Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos 71.4% 85.7% 85.7% 85.7% 85.7% 5 Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos 85.7% 95.2% 95.2% 90.5% 90.5% 6 Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan 95.2% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 7 La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación 61.9% 71.4% 71.4% 61.9% 61.9% 8 Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 66.7% 85.7% 85.7% 81.0% 81.0% Total 83.9% 91.7% 91.7% 89.3% 89.3% Como se observa, las 5 GPC obtuvieron un puntaje mayor a 60% en el dominio 3 del instrumento AGREE-II. Todas las GPC cumplieron con los criterios de inclusión planteados, y fueron consideradas por el GEG como adoptables. Por ello, se decidió realizar una GPC adoptada. e. Construcción de la matriz general de las preguntas Se construyó una matriz de las preguntas que fueron respondidas por cada GPC: N° Preguntas clínicas USPSTF DM 2015 USPSTF HTA 2015 IETSI- EsSalud 2019 USPSTF Caídas 2018 USPSTF Intervenciones 2017 Pregunta 1 En adultos mayores asintomáticos, ¿el tamizaje de glucosa en sangre mejora los resultados en salud?

X

Pregunta 2 En adultos mayores de la comunidad, ¿el tamizaje de hipertensión arterial mejora los resultados en salud?

X

Pregunta 3 En adultos mayores de la comunidad, ¿el tamizaje de

X

episodio depresivo mejora los resultados en salud? Pregunta 4 En adultos mayores de la comunidad, ¿realizar intervenciones de prevención de caídas disminuye la incidencia de caídas y otros desenlaces en salud?

X

Pregunta 5 En adultos con exceso de peso y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV) ¿Se recomienda ofrecer o referir intervenciones intensivas de asesoramiento conductual fomentando dieta saludable y actividad física para prevenir la ECV?

X

f. Evaluación de la estrategia de búsqueda y criterios de selección Se realizó la evaluación de la suficiencia y calidad de las búsquedas de las preguntas de la GPC seleccionadas, encontrando que las estrategias de búsqueda de ambas GPC fueron adecuadas. USPSTF DM 2015 Criterios Pregunta 1 Planteamiento de la pregunta PICO X Términos de búsqueda (indexadas y/o libres). X Número y bases de datos consultadas. Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, y Ovid Medline. La revisión se hizo por pares y de manera independiente. X USPSTF HTA 2015 Criterios Pregunta 2 Planteamiento de la pregunta PICO X Términos de búsqueda (indexadas y/o libres). X Número y bases de datos consultadas. MEDLINE, PubMed, Cochrane Central Register for Controlled Clinical Trials, y Cumulative Index to Nursing and Allied Health La revisión se hizo por pares y de manera independiente. X IETSI-EsSalud 2019 Criterios Pregunta 3 Planteamiento de la pregunta PICO X Términos de búsqueda (indexadas y/o libres). X Número y bases de datos consultadas. Pubmed La revisión se hizo por pares y de manera independiente. X

Pregunta 5 SI SI NO SI h. Actualización de la búsqueda Debido a lo reciente de las búsquedas realizadas por las GPC, se decidió no actualizarla. i. Adopción de las recomendaciones Para cada pregunta clínica planteada, se realizó una adopción de las recomendaciones de las GPC previas, de acuerdo a los siguientes pasos:

1. Se revisó si alguna de las GPC seleccionadas emitió alguna recomendación al respecto
2. Se evaluó el proceso por el cual la GPC seleccionada llegó a la recomendación. Si es que esta recomendación no fue basada en evidencias, se decidió si eliminarla o mantenerla como punto de buena práctica clínica
3. Se parafraseó el enunciado de la recomendación según el formato de GPC de EsSalud
4. Cuando fue pertinente, se realizaron modificaciones al texto para contextualizar la recomendación a nuestra realidad
5. En cuanto a la certeza de la evidencia: a. Si la GPC a adoptar evaluó la certeza de la evidencia usando metodología GRADE, se revisaron los criterios usados y se decidió si modificar dicha certeza o no. Se decidió modificarla cuando se sospechó que la certeza previa no correspondía a nuestro contexto o presentaba inconsistencias. b. Si la GPC a adoptar no evaluó la certeza de la evidencia, se procedió a realizar dicha evaluación c. En cada pregunta PICO, luego de asignar el nivel de calidad para todos sus desenlaces de interés, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de calidad más bajo alcanzado por alguno de estos desenlaces.
6. En base a la metodología GRADE, se estableció la dirección (a favor o en contra) y la fuerza (fuerte o débil) de cada recomendación. a. En cuanto a la dirección, se revisó la evidencia identificada por la GPC para considerar un cambio de dirección de la recomendación. b. En cuanto a la fuerza de la evidencia, se decidió si modificar o no la fuerza de la recomendación en base a la evidencia y a nuestro contexto (tomando en cuenta los beneficios, daños, certeza de la evidencia, uso de recursos, equidad, factibilidad y aceptabilidad; de las opciones evaluadas). A continuación, se menciona el significado de cada certeza de la evidencia: Certeza de la evidencia Significado Alta (⊕⊕⊕⊕) Es muy probable que el verdadero efecto sea similar al efecto estimado. Moderada (⊕⊕⊕⊝) Es probable que futuros estudios tengan un impacto importante en nuestra confianza en el estimado del efecto, y es posible que cambien el estimado. Baja (⊕⊕⊝⊝) Es muy probable que futuros estudios tengan un impacto importante en nuestra confianza en el estimado del efecto, y es probable que cambien el estimado. Muy Baja (⊕⊝⊝⊝) El estimado del efecto no es certero

A continuación, se menciona el significado de la fuerza y dirección de las recomendaciones: Fuerza y dirección de la recomendación Significado Fuerza de la recomendación:

• Recomendación fuerte El GEG cree que todos o casi todos los profesionales que revisan la evidencia disponible seguirían esta recomendación. En la formulación de la recomendación se usa el término “se recomienda”
• Recomendación débil El GEG cree que la mayoría de los profesionales que revisan la evidencia disponible seguirían esta recomendación, pero un grupo de profesionales no la seguiría. En la formulación de la recomendación se usa el término “se sugiere” Dirección de la recomendación:
• A favor Se recomienda a favor de realizar cierta acción
• En contra Se recomienda en contra de realizar cierta acción j. Adopción de puntos de los puntos de buena práctica clínica Los puntos de buena práctica clínica (BPC) son sugerencias en el manejo de pacientes en las que se considera un obvio balance en que los efectos benéficos superan a los efectos indeseables, por lo que no se considera necesario que sea respaldado por estudios científicos (6). Se originan de la experiencia clínica y suelen complementar a las recomendaciones basadas en evidencia. Para cada pregunta clínica planteada, se realizó una adopción de los puntos de BPC de las GPC previas, de acuerdo con los siguientes pasos:

1. Se revisó si alguna de las GPC seleccionadas emitió algún punto de BPC.
2. Si dos o más de estas GPC emitieron un punto de BPC sobre el mismo aspecto, se escogió uno de ellos.
3. Se evaluó el proceso por el cual la GPC seleccionada llegó a emitir el punto de BPC, pudiendo tomar alguna de las siguientes decisiones: a. Cuando el punto de BPC no se consideró lógico, pertinente o adecuado para nuestro contexto, no se consideró adoptarlo. b. Cuando el punto de BPC se consideró lógico, pertinente y adecuado para nuestro contexto, se procedió a adoptarlo.
4. Cuando se decidió adoptar un punto de BPC, se parafraseó su enunciado según el formato de GPC de EsSalud. Asimismo, cuando fue pertinente, se realizaron modificaciones al texto para contextualizar el punto de BPC a nuestra realidad.
5. En el caso de considerarlo necesario, el GEG formuló sus propios puntos de BPC de novo con su respectiva justificación. k. Validación de la Guía de Práctica Clínica. Validación con especialistas clínicos Se realizó una reunión con un grupo de especialistas clínicos en la condición a tratar, con quienes se revisó y discutió las recomendaciones y los puntos de BPC. Seguidamente, se realizó la técnica Delphi para que los especialistas puedan evaluar qué tan adecuada fue cada una de las recomendaciones y puntos de BPC. Las observaciones y los puntajes obtenidos fueron tomados

l. Revisión externa. El GEG decidió que la revisión externa se llevaría a cabo convocando a la siguiente experta:

• Dra. Tania Tello Rodriguez Médico Geriatra, Hospital Cayetano Heredia, Lima, Perú. Profesor Ordinario Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Miembro Titular del Instituto de Gerontología, Universidad Peruana Cayetano Heredia

III. Resumen de GPC a. Lista de recomendaciones y puntos de BPC: Pregunta 1: En adultos mayores asintomáticos, ¿el tamizaje de glucosa en sangre mejora los resultados en salud? 1.1 En adultos mayores entre 60 a 70 años de edad asintomáticos con sobrepeso, obesidad u otros factores de riesgo, recomendamos realizar tamizaje de glucosa en ayunas en sangre venosa como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular. Certeza: Moderada ( ⊕⊕⊕⊝) Recomendación fuerte a favor 1.2 Se sugiere realizar tamizaje de glucosa en ayunas a aquellas personas con los siguientes factores de riesgo: Inactividad física, fumador o exfumador, presión arterial sistólica y/o diastólica elevada, dislipidemia (colesterol total, LDL, triglicéridos elevados, o HDL disminuido), antecedente de síndrome de ovario poliquístico, e historia familiar de diabetes. Punto de BPC

1. 3 Se sugiere repetir el tamizaje de glucosa en ayunas, en un día diferente tan pronto sea posible, si el resultado del tamizaje inicial con glucosa en ayunas en sangre venosa es mayor de 125 mg/dL, considerando el contexto clínico de funcionalidad, cognición y esperanza de vida del paciente. **Punto de BPC

1. 4** Se sugiere realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa o repetir el tamizaje de glucosa en ayunas, en un día diferente tan pronto sea posible, si el resultado del tamizaje con glucosa en ayunas en sangre venosa es 100 a 125 mg/dL, considerando el contexto clínico de funcionalidad, cognición y esperanza de vida del paciente. Punto de BPC Pregunta 2: En adultos mayores de la comunidad, ¿el tamizaje de hipertensión arterial mejora los resultados en salud? 2.1 En adultos mayores de 60 años o más asintomáticos, recomendamos realizar tamizaje de hipertensión arterial. Certeza: Alta ( ⊕⊕⊕⊕) Recomendación fuerte a favor 2.2 Se sugiere obtener al menos una medición de presión arterial adicional fuera del ambiente clínico (domicilio, farmacia, u otros) para confirmación diagnóstica, antes de iniciar tratamiento, siguiendo la técnica sugerida para la medición de presión arterial. Punto de BPC 2.3 Se sugiere realiza el tamizaje de hipertensión arterial anualmente, siguiendo la misma técnica sugerida, en aquellos que presentan valores normales de presión arterial. Punto de BPC 2.4 Se sugiere, en primer lugar, que la toma de presión arterial se realice una vez en cada brazo, para usar el brazo con presión arterial más alta. Luego, se sugiere medir la presión arterial por una segunda vez (separado por al menos 1 minuto) en el mismo brazo seleccionado, durante la consulta médica, y considerar como valor de presión arterial final al promedio de ambas mediciones del mismo brazo.

4.4 Se sugiere que la rutina de ejercicios sea supervisada por un profesional de la salud (médico con competencias en rehabilitación, médico especialista en medicina física y rehabilitación, o fisioterapeuta). Se recomienda una rutina de ejercicios personalizada para cada adulto mayor, enfocadas en el fortalecimiento muscular, aérobicos y ejercicio de balance. Se deberá realizar por lo menos 150 minutos de ejercicios, dividido en 3 a 5 sesiones por semana o según las propias condiciones del adulto mayor lo permitan. La rutina puede organizarse por el centro de salud donde se encuentra el paciente o en colaboración con los centros del adulto mayor de EsSalud más cercano, coordinando criterios de intervención comunes. Punto de BPC 4.5 Se sugiere que las intervenciones multifactoriales estén dirigidas a solucionar o controlar los factores de riesgo modificables para caídas o problemas identificados en la evaluación inicial del paciente. Esta evaluación inicial podría incluir una valoración geriátrica integral interdisciplinaria o una evaluación de varios de los componentes individuales de la valoración geriátrica integral (equilibrio, movilidad, marcha, visión, presión arterial postural, medicación, medio ambiente domiciliario del adulto mayor, cognición y salud mental). En caso no se tenga posibilidad de realizar la valoración geriátrica integral o parte de ella, debido a que en el centro de salud no se tenga la capacidad para realizarla, se sugiere referir al paciente a un centro de salud de mayor complejidad para realizarla. Punto de BPC Pregunta 5: En adultos con exceso de peso y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV) ¿Se recomienda ofrecer o referir intervenciones intensivas de asesoramiento conductual fomentando dieta saludable y actividad física para prevenir la ECV? 5.1 En personas adultas con exceso de peso y/o factores de riesgo cardiovascular se recomienda intervenciones intensas de asesoramiento conductual para la prevención de ECV. Certeza: Moderada ( ⊕⊕⊕⊝) Recomendación fuerte a favor 5.2 Se sugiere realizar las intervenciones intensas de asesoramiento conductual a aquellas personas con los siguientes factores de riesgo: edad avanzada, presión arterial sistólica o diastólica elevada, fumador o exfumador, dislipidemia (colesterol total, LDL, triglicéridos elevados, o HDL disminuido), hipertrofia ventricular izquierda, diabetes mellitus y exceso de peso definido con un índice de masa corporal ≥ 30 Kg/m^2 o con una circunferencia abdominal ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 en mujeres. Punto de BPC

5. 3 Se sugiere que la asesoría conductual tenga como objetivo el cambio de comportamientos dirigidos a una dieta saludable y actividad física regular. La asesoría conductual se realizará inicialmente con entrevistas motivacionales personales, complementadas con seguimiento periódico por vía telefónica y debates didácticos y abiertos en grupos pequeños. En ese sentido, la intervención deberá consistir en una educación didáctica, preparación para resolver problemas y dudas, y planes de atención individualizados, considerando la participación también de la familia y/o cuidadores del paciente en la asesoría conductual. **Punto de BPC

5. 4** Se sugiere que las intervenciones sean impartidas por profesionales especialmente capacitados, incluidos dietistas o nutricionistas, fisioterapeutas o profesionales del ejercicio, educadores de salud o psicólogos. Punto de BPC

IV. Desarrollo de las preguntas y recomendaciones a. Pregunta 1: En adultos mayores asintomáticos, ¿el tamizaje de glucosa en sangre mejora los resultados en salud? Pregunta PICO: Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces Adultos mayores asintomáticos Tamizaje de glucosa en sangre  Beneficios en salud  Efectos adversos Elección de GPC a adoptar para este tema: Para este tema, se revisó las GPC de USPSTF DM 2015, por ser la guía seleccionada para su adaptación. Resumen de la evidencia de la GPC USPSTF DM 2015: La GPC USPSTF DM 2015 (7) emitió una recomendación indicando el tamizaje de glucosa en los adultos mayores de la comunidad asintomáticos con sobrepeso u obesidad. Para ello, realizó una revisión sistemática en donde encontraron 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA). El ECA ADDITION-Cambridge 2012 (8), realizado en adultos de 45 a 69 años asintomáticos con factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus, no encontró diferencias para mortalidad por toda causa (Hazard ratio [HR]: 1,06; IC 95%: 0,90-1,25), mortalidad cardiovascular (HR: 1,02; IC 95%: 0,75-1,38), y mortalidad relacionada a diabetes (HR: 1,26; IC 95%: 0,7 5 - 2,10) entre el grupo de tamizaje y el de no tamizaje. Sin embargo, encontró mayor puntaje de ansiedad en el grupo de tamizaje (Tamizaje: 37,6 puntos; No tamizaje: 34,1 puntos; p=0,015) medido por una escala de 20 a 80 puntos. El otro ECA Ely-Trial 2011 (9), realizado en adultos de 45 a 65 años asintomáticos, encontró que el tamizaje estuvo asociado a una menor incidencia de mortalidad por toda causa (HR: 0,54; IC 95%: 0,40-0,74), en comparación con el no tamizaje. Adicionalmente, no encontró diferencias para uso de antidepresivos o ansiolíticos, ni para calidad de vida en salud. Contextualización realizada por el GEG de EsSalud:  Se adaptó la recomendación de la GPC de USPSTF DM 2015  Se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud  Se consideró importante considerar para la recomendación, sólo a la población adulta mayor con factores de riesgo para diabetes como sobrepeso y obesidad debido a que el ECA ADDITION-Cambridge 2012 incluyó a ese tipo de población específica.  Considerando que EsSalud realiza el proceso de evaluación del riesgo cardiovascular (incluyendo glucosa en sangre venosa en ayunas) en adultos mayores como parte del manejo usual, la recomendación incluye esta intervención de manera particular. Certeza de la evidencia:  La certeza de la evidencia según la GPC de USPSTF DM 2015 fue moderada. El GEG consideró mantener dicha certeza. Fuerza de la recomendación: