EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA
25/08/16 11:00 am La Sra. N. es una vendedora viuda de 54 años de edad,
amable, que reside en Española, Nuevo México. Derivaciones. Ninguna Origen
y confiabilidad.
Acude por decisión propia; parece confiable. Motivo principal de la consulta
“Me duele la cabeza” (CEFALEA DE INICIO RECIENTE).
Enfermedad actual La Sra. N. informa de problemas crecientes con cefaleas
frontales en los últimos 3 meses, que suelen ser bilaterales, palpitantes y de
intensidad leve a moderada. Se ha ausentado del trabajo en varias ocasiones
por las náuseas y los vómitos asociados. Ahora, las cefaleas se presentan en
promedio una vez por semana, por lo general, relacionadas con el estrés y
duran 4-6 h. Se alivian con el sueño y colocando una toalla húmeda sobre su
frente. Obtiene poco alivio con el ácido acetilsalicílico. No hay cambios
asociados con la visión, déficits sensitivomotores o parestesias. Presentó
cefalea con náuseas y vómitos a partir de los 15 años de edad, que recurrió
hacia la mitad de la tercera década de la vida; después disminuyó a una cada 2
o 3 meses hasta casi desaparecer. Informa un aumento de la presión en el
trabajo por un supervisor demandante; también tiene preocupación por su hija
(ver Antecedentes personales y sociales). Considera que sus cefaleas pueden
ser como las previas, pero desea asegurarse porque su madre presentó una
antes de morir por un ictus. También está preocupada porque sus cefaleas
interfieren con su trabajo y la ponen irritable con su familia.
Hábitos y drogas: Come tres veces y bebe tres tazas de café al día e ingiere
té por la noche. Medicamentos. Paracetamol, 1-2 comprimidos cada 4-6 h, por
razón necesaria. “Diurético” en el pasado por edema de tobillos, ninguno
recientemente. Alergias. La ampicilina le produce exantema. Tabaco. Fuma
casi 1 paquete de cigarrillos al día desde los 18 años (36 paquetes/año).
Alcohol/drogas. Bebe vino en raras ocasiones. No usa drogas ilícitas.
Antecedentes Enfermedades en la infancia: sarampión, varicela. No
presentó escarlatina o fiebre reumática. Enfermedades de adultos: médicas:
pielonefritis en 1998, con fiebre y dolor de flanco dere cho, tratada con
ampicilina; presentó un exantema generalizado con picazón varios días
después. Los informes de las radiografías fueron normales; no hubo
recurrencias de la infección. Quirúrgicos: amigdalectomía a los 6 años;
apendicectomía a los 13 años. Sutura por lace raciones en el 2001 después de
pararse sobre un vidrio. Ginecoobstétricas: G3P3A0V3, con partos vaginales
normales. Tres hijos vivos. Menarquia a la edad de 12 años. Última
menstruación hace 6 meses. Poco interés por la actividad sexual, que no tiene.
Ninguna preocupación en cuanto a la infección por VIH. Psiquiátricas: ninguna.
Mantenimiento de la salud: vacunas: de poliomielitis oral, no recuerda el año;
del tétanos × 2, 1982, seguida por un refuerzo 1 año después; contra la gripe
en el 2000, sin reacciones. Pruebas de detección precoz: última citología
vaginal en el 2014, normal. Ninguna mamo grafía hasta la fecha.
