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H E M A T O L O G Í A

HT

M a n u a l

A M I R

6. a^ e d i c i ó n

MANUAL AMIR HEMATOLOGÍA

(6.ª edición)

ISBN DE LA OBRA COMPLETA ISBN-13: 978-84-611-2176-

ISBN ISBN-13: 978-84-616-5334-

DEPÓSITO LEGAL M-21734-

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com [email protected]

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

IMPRESIÓN

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac- cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.

Autores Pág. 5

AUTORES

HT^ HEMATOLOGÍA

Dirección editorial

JAIME CAMPOS PAVÓN (8)

BORJA RUIZ MATEOS (10)

EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)

AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)

JORGE ASO VIZÁN (8)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)

VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

Autores

ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1)

JORGE ADEVA ALFONSO (7)

LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8)

SARA PÉREZ RAMÍREZ (7)

BORJA RUIZ MATEOS (10)

CARLOS FERRE ARACIL (11)

VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)

ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) ALBERTO CECCONI (2) ALBERTO LÓPEZ SERRANO (3) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4) ANA DELGADO LAGUNA (5) ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6) ANDRÉS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7) ÁNGEL ALEDO SERRANO (2) ANTONIO LALUEZA BLANCO (8) BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8) BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) BORJA IBÁÑEZ CABEZA (9) BORJA RUIZ MATEOS (10) CARLOS FERRE ARACIL (11) CARMEN GUERRERO MORALES (12) CARMEN OLMOS BLANCO (2) CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (6) CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2) CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8) CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (8) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7) CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (13) DAVID BERNAL BELLO (14) DAVID PRIEGO CARRILLO (15) DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (16) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) ELENA FORTUNY FRAU (2) ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (17)

ELISEO VAÑÓ GALVÁN (2) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (2) ESTELA LORENZO HERNANDO (8) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (18) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (12) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (19) INMACULADA GARCÍA CANO (20) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7) JAIME CAMPOS PAVÓN (8) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (3) JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22) JORGE ADEVA ALFONSO (7) JORGE ASO VIZÁN (8) JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17) JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (11) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (6) JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (17) JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (23) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (24) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) KAZUHIRO TAJIMA POZO (5) LUIS BUZÓN MARTÍN (7) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (26) MANUEL GÓMEZ SERRANO (2) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (2)

MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (27) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (4) MARÍA GÓMEZ ROMERO (28) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (6) MARÍA MOLINA VILLAR (29) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (30) MIGUEL ALSINA CASANOVA (31) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (6) ORIOL MOLINA ANDREU (32) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (7) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (33) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (34) PABLO SOLÍS MUÑOZ (35) PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (11) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (26) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26) ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (36) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (9) SALVADOR PIRIS BORREGAS (8) SARA BORDES GALVÁN (37) SARA PÉREZ RAMÍREZ (7) SERGI PASCUAL GUARDIA (38) SILVIA PÉREZ TRIGO (2) TERESA BASTANTE VALIENTE (13) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (39) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (5) VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

Relación general de autores

H. Infanta Elena. Madrid. H. U. Clínico San Carlos. Madrid. H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. H. U. de Getafe. Madrid. H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. H. U. La Paz. Madrid. H. U. Gregorio Marañón. Madrid. H. U. 12 de Octubre. Madrid. H. U. Clínico San Carlos y Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid. H. U. Clínico San Carlos y H. Central de la Cruz Roja. Madrid. H. U. Ramón y Cajal. Madrid. H. U. de Bellvitge. Barcelona.

H. U. de la Princesa. Madrid. H. U. de Torrejón. Madrid. H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. H. U. Santa Cristina. Madrid. H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. H. U. Infanta Leonor. Madrid. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. H. Sanitas La Moraleja. Madrid. U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa. H. General de Alicante. Alicante. H. U. Virgen Macarena. Sevilla. H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real. H. Infanta Cristina. Madrid. H. U. de Fuenlabrada. Madrid.

H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid. H. U. Joan XXIII. Tarragona. H. U. Severo Ochoa. Madrid. H. Virgen del Camino. Pamplona. H. Sant Joan de Déu. Barcelona. Mútua Terrassa. Terrassa. H. U. Clinic. Barcelona. H. de Manacor. Mallorca. King’s College Hospital. Londres. H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria. Parc de Salut MAR. Barcelona. H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)

(27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39)

Orientación MIR Pág. 7

HT ORIENTACIÓN MIR

Rendimiento por asignatura (preguntas por página)

Número medio de preguntas (de los últimos 11 años)

Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR)

Asignatura de importancia media-alta en la oposición. Son frecuentes las preguntas en forma de caso clínico y las de verdadero/falso. Es una asignatura sencilla si se tienen los conceptos claros. Fíjate que hay grandes grupos de enfermedades que tienen características comunes y, en general, cada patología tiene unos rasgos típicos que son fáciles de identificar (sobre todo de cara a las preguntas de casos clínicos). Desde hace años se pregunta, cada vez más, la patología de la serie blanca y en especial el mieloma múltiple. Sobre el trasplante de progrenitores hematopoyéticos y las alteraciones cromosómicas (p. ej., en linfomas y leucemias) están aumentando el número de preguntas cada vez más. La coagulación es menos importante en el MIR (entre 0 y 1 preguntas anuales de estos temas). En las últimas convocatorias hay ciertos temas que son constantes (estúdiatelos bien):

• Mieloma múltiple.
• Leucemia mieloide crónica.
• Linfomas.
• Alteraciones cromosómicas (en leucemias y linfomas).
• Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
• Trombofilias.

2,20 12 6,

Tendencia general 2003-

2,69%

2,90%

3,16%

2,11%

2,07%

1,63%

7,07%

3,45% 6,09%

6,74%

6,24%

7,87%

3,88% 5,80%

9,06%

4,24% 5,76%

10,19%

4,28% 4,93%

DG ET IF CD

MC

NM

NR GC ED PQ HT

RM

NF

PD

TM

UR

DM

OR

OF

IM

Tema 14. Linfoma de Hodgkin 1 1 0 0 1 1 1 2

Tema 13. Mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales

Tema 11. Síndromes mieloproliferativos crónicos

Tema 12. Síndromes linfoproliferativos crónicos. Linfomas no Hodgkin

Tema 9. Leucemias agudas

Tema 7. Anemias megaloblásticas

Tema 18. Alteraciones de la coagulación

año

15 16 14 10 14 11 15 10 8 13 10 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

año (^03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 )

Tema 8. Anemias hemolíticas

19

17

17

10

9

9

7

7

2 0 4 1 1 1 3 1 2 2 2

1 3 2 1 2 1 1 2 0 3 1

4 3 1 1 1 1 2 0 2 1 1

2 2 1 0 1 1 1 0 0 0 2

1 2 1 2 1 0 0 1 0 1

1 1 1 0 0 0 2 1 1 1 1

0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1

Distribución por temas

Importancia de la asignatura dentro del MIR

Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HT NM MC ET 1

- eficiente + eficiente

2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10

HT Manual AMIR^ www.academiamir.com

Pág. 8 Orientación MIR

0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1

0 1 0 0 2 0 1 0 0 2

0 1 0 1 0 0 1 1 0 1

1 0 1 1 1 0 1

Tema 4. Anemia de tipo inflamatorio

Tema 6. Aplasia medular

Tema 15. Generalidades

Tema 17. Trombocitopatías

Tema 21. Transfusión

0 0 0 0 1 1 0 1 0 1

2 0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 1 1 1

0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1

0 0 1 1 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 1 año (^03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 )

7 6 5 5 4 4 3 3 3 1

Distribución por temas

Tema 20. Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH)

Tema 2. Anemia ferropénica

Tema 16. Trombocitopenias

Tema 10. Síndromes mielodisplásicos

Tema 19. Anticoagulantes

 - Índice Pág. 

• SERIE ROJA ........................................................................................................................................................
• TEMA 1 ANEMIAS. GENERALIDADES ...........................................................................................................
  • 1.1. Tipos de anemias
• TEMA 2 ANEMIA FERROPÉNICA ...................................................................................................................
  • 2.1. Metabolismo férrico
• TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA ..............................................................................................................
• TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO...................................................................................................
• TEMA 5 ANEMIA MIELOPTÍSICA ...................................................................................................................
• TEMA 6 APLASIA MEDULAR .........................................................................................................................
• TEMA 7 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS ........................................................................................................
  • 7.1. Características generales
  • 7.2. Anemia por déficit de vitamina B
  • 7.3. Anemia por déficit de folato
• TEMA 8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS .................................................................................................................
  • 8.1. Características generales
  • 8.2. Clasificación...........................................................................................................................................
  • 8.3. Anemias hemolíticas congénitas
  • 8.4. Anemias hemolíticas adquiridas
• SERIE BLANCA.......................................................................................................................................................
• TEMA 9 LEUCEMIAS AGUDAS ......................................................................................................................
• TEMA 10 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS ....................................................................................................
• TEMA 11 SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS ............................................................................
  • 11.1. Policitemia vera
  • 11.2. Leucemia mieloide crónica
  • 11.3. Trombocitemia esencial
  • 11.4. Mielofibrosis idiopática o metaplasia mieloide agnogénica
• TEMA 12 SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LINFOMAS NO HODGKIN ...................................
  • 12.1. Leucemia linfática crónica (importante)
  • 12.2. Tricoleucemia.........................................................................................................................................
  • 12.3. Linfoma marginal esplénico
  • 12.4. Linfoma folicular
  • 12.5. Linfoma de células grandes
  • 12.6. Linfoma del Manto
  • 12.7. Linfoma de Burkitt
  • 12.8. Linfomas gástricos primarios. Linfoma MALT.
  • 12.9. Linfoma linfoplasmocitoide. Macroglobulinemia de Waldenström.
  • 12.10. Leucemia de linfocitos grandes granulares
  • 12.11. Síndrome de Sézary
  • 12.12. Linfoma anaplásico de célula grande sistémico
  • 12.13. Linfoma angioinmunoblástico
  • 12.14. LNH T periféricos sin clasificar
  • 12.15. Leucemia-linfoma de células T del adulto
• TEMA 13 MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES..................................................
  • 13.1. Otros síndromes con paraproteínas monoclonales
• TEMA 14 LINFOMA DE HODGKIN ...................................................................................................................
• HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN ............................................................................................................................
• TEMA 15 GENERALIDADES .............................................................................................................................
  • 15.1. Hemostasia primaria
  • 15.2. Hemostasia secundaria
  • 15.3. Fibrinólisis
  • 15.4. Pruebas básicas para el estudio de la hemostasia
• TEMA 16 TROMBOCITOPENIAS ......................................................................................................................
  • 16.1. Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI)
  • 16.2. Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) o síndrome de Moschcowitz
• TEMA 17 TROMBOCITOPATÍAS ......................................................................................................................
  • 17.1. Trombocitopatías congénitas
  • 17.2. Trombocitopatías adquiridas
• TEMA 18 ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN ............................................................................................ Pág. 10 Índice
  • 18.1. Alteraciones congénitas de la coagulación
  • 18.2. Alteraciones adquiridas de la coagulación
  • 18.3. Trombofilias
    • y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa 18.4. Alteraciones de la coagulación en el embarazo
• TEMA 19 ANTICOAGULANTES ........................................................................................................................
  • 19.1. Heparinas
  • 19.2. Anticoagulantes orales: warfarina y acenocumarol.................................................................................
  • 19.3. Nuevos anticoagulantes orales
• TEMA 20 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH) .........................................................
• TEMA 21 TRANSFUSIÓN .................................................................................................................................
• VALORES NORMALES EN HEMATOLOGÍA .............................................................................................................

Anemias. Generalidades Pág. 11

Las primeras alusiones a la hemofilia datan de hace 1700 años. Los rabinos fueron los primeros que tuvieron contacto con esta enfermedad. Notaron que los niños varones de algunas fami- lias sangraban mucho cuando se les practicaba la circuncisión. Así, un niño que tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no debía ser circuncidado. No fue hasta el año 1800 cuando un médico americano llamado John C. Otto hizo su primer estudio sobre familias hemofílicas, descubriendo en el año 1803 la genética de la hemofilia A.

Curiosidad

HT HEMATOLOGÍA

Concepto

Las anemias son la patología más frecuente de la serie roja y se caracterizan por una disminución de la masa eritrocitaria habi- tual, que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a los tejidos.

Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta:

• Historia clínica y exploración física del paciente.
• Hemograma.
  • Número de hematíes (que puede ser normal).
  • Hemoglobina (Hb).
  • Hematocrito (Hto).
  • Índices reticulocitarios: VCM, HCM,...
  • Determinación de reticulocitos.
• Estudio completo del metabolismo férrico.
• Morfología eritrocitaria (frotis de sangre periférica). Opcional.

(Ver tabla 1 en la página siguiente)

Figura 1. Hematopoyesis.

TEMA 1 ANEMIAS. GENERALIDADES

Es importante que aprendas a clasificar las anemias en función de si son regenerativas o arregenerativas y en función del VCM de los eritrocitos. Memoriza aquellos valores normales que te vayan a servir en las preguntas tipo caso clínico. No es necesario conocer las unidades.

Enfoque MIR

SERIE ROJA

Célula madre linfoide

Célula madre pluripotencial

Linfoblasto

Megacarioblasto Mieloblasto

Promielocito

Mielocito Eritroblasto policromatófilo

Eritroblasto ortocromatófilo (normoblasto)

Reticulocito

Eritrocito

Eritroblasto basófilo

Proeritroblasto

Monoblasto

Monocito Eosinófilo Neutrófilo Basófilo

Megacariocito

Plaquetas

Linfocito B Linfocito T

Célula plasmática

Metamielocito eosinófilo

Metamielocito neutrófilo

Cayado (neutrófilo en banda)

Metamielocito basófilo

Hematología HT

Anemias. Generalidades^ Pág. 13

*HPN: predomina el componente hemolítico pero también hay un defecto a nivel de la célula madre (mecanismo mixto).

Tabla 3. Clasificación etiopatogénica de las anemias.

ANEMIAS REGENERATIVAS

• Alteraciones en la membrana
• ↓ enzimáticos (enzimopatías)
• Alteraciones en la Hb
• Hemoglobinuria paroxística nocturna*

PÉRDIDAS Hemorragia aguda o crónica

Corpusculares (anomalías intrínsecas)

Extracorpusculares (anomalías extrínsecas)

• Déficit de hierro (anemia ferropénica)
• ↓ porfirinas (anemia sideroblástica)
• Alteración de globina (talasemias)
• Déficit de vitamina B 12 y ácido fólico
• Anemias megaloblásticas
• Déficit metabolismo de purinas o pirimidinas

Alteración de síntesis del hematíe (MICROCÍTICAS)

↓ Alteración de síntesis de DNA

PRODUCCIÓN

DE

HEMATÍES

ANEMIAS ARREGENERATIVAS

• Agentes físicos, infecc.,…: anemia aplásica
• Infiltración tumoral: anemia mieloptísica
• Hereditario: anemia de Fanconi

Daño/defecto medular (células madre)

• Nefropatía
• Respuesta a EPO alterada: anemia tipo inflamatorio
• ↓ requerimiento de O 2 : endocrinopatías

Déficit de eritropoyetina (EPO)

• Anticuerpos (inmunohemolítica)
• Mecánicas
• Secuestro (hiperesplenismo)
• Infecciones: paludismo, clostridium

DESTRUCCIÓN

DE

HEMATÍES

HT Manual AMIR^ www.academiamir.com

Pág. 14 Anemia ferropénica

El hierro orgánico está presente en los alimentos de origen ani- mal (hierro contenido en el hemo de la carne roja) y se absorbe rápidamente. El hierro no orgánico, que es el más abundante, sólo puede absorberse de forma reducida (hierro ferroso o Fe++) y su absorción es más lenta. La absorción digestiva del hierro se produce en el duodeno (principalmente) y en el yeyuno proximal y medio. La presencia de ácido gástrico, citrato y ácido ascórbico favorecen la absor- ción del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (verduras). La absorción intestinal de hierro en una persona sana debe ser, por lo menos, de 1 mg de hierro elemental al día. En situacio- nes de estímulo de la eritropoyesis la demanda es mayor. El hierro se encuentra en el organismo formando parte de la hemoglobina, mioglobina y citocromos (es el llamado hierro “hemínico”) o unido a diversas proteínas como la ferritina, hemosiderina, transferrina, etc. (hierro “no hemínico”). El hierro absorbido es transportado por la transferrina en forma férrica (Fe +++) hasta el sistema mononuclear fagocítico y la médula ósea, donde se une al receptor de la transferrina y penetra en la célula. Una vez en el interior, el hierro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo hem, que se unirá a las cadenas de globina, sintetizadas en el núcleo, para formar la hemoglobina. El hierro que no es utiliza- do para la síntesis de hemoglobina se almacena en los macró- fagos (bazo, hígado) y en los eritroblastos de la médula ósea en forma de ferritina y de hemosiderina. En casos de inflamación crónica, la liberación de hierro desde los depósitos es menor. La biopsia de médula ósea y, en segundo lugar, la ferri- tina son los mejores parámetros para detectar una ferro- penia (depósitos vacíos). La biopsia de M.O., no obstante, no se suele realizar para el diagnóstico de ferropenia por ser una prueba cruenta.

Etiología

El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia.

• Pérdida excesiva. En los países desarrollados la pérdida de pequeñas cantidades de sangre es la causa más frecuente de anemia ferropénica. Las pérdidas por la menstruación son la causa más frecuente en mujeres. En varones y en mujeres no menstruantes las pér- didas digestivas son las más importantes.
  • Hemorroides.
  • Esofagitis.
  • Úlcera péptica.
  • Neoplasias.
  • Parásitos intestinales (Tercer Mundo).
  • Otros. AINE, divertículos, hemodonación excesiva, análisis durante hospitalizaciones, autolesiones (síndrome de Lasthénie de Ferjol).
  • En la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna se produce ane- mia ferropénica por pérdidas de hemosiderina en la orina. - Aporte insuficiente. Poco frecuente en países desarrollados, excepto en niños hasta los 2 años. - Disminución de la absorción. - Gastrectomías. - Aclorhidria (anemia perniciosa). - Síndromes de malabsorción. Enfermedad celíaca (anticuerpos antiendomisio y antiglia- dina –IgG e IgA– (MIR) ). Se debe sospechar en pacientes que no responden al tratamiento con hierro oral. - Infección por Helicobacter pylori sin erosión, por disminu- ción de la acidez gástrica. - Aumento del consumo. Niños hasta los 2 años, adolescencia y embarazo.

Clínica

• Síndrome anémico. Palidez cutaneomucosa, disnea, cefalea, mareo, acúfenos, oli- goanuria, anorexia.
• Síntomas específicos de la ferropenia. Caída del cabello, fragilidad ungueal, glositis con atrofia lin- gual, estomatitis angular (rágades), ocena (atrofia de la mu- cosa nasal), gastritis atrófica, síndrome de Plummer-Vinson (ferropenia, glositis y disfagia por presencia de membranas hipofaríngeas y esofágicas) (MIR) , escleras azules (por altera- ción del colágeno), hepatomegalia,...
• Infecciones. Poco frecuentes. Se producen por alteración de la capacidad bactericida de los granulocitos por déficit de lactoferrina.

Diagnóstico

• Hemograma.
  • Número de hematíes normal o ↓ (en la talasemia su número es normal) con microcitosis e hipocromía. La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) está aumen- tada, indicativo de anisocitosis (en las otras microcitosis –ta- lasemia minor y enfermedades crónicas– suele ser normal). En caso de anemia mixta (ferropénica y megaloblástica) el VCM suele ser normal (MIR).
  • Morfología sangre periférica. Poiquilocitos (hematíes de formas variadas) y dianocitos, si la anemia es importante.
  • Reticulocitos normales o ↓. Aumentan rápidamente con el tratamiento.
  • Trombocitosis moderada reactiva y/o leucopenia/leucocitosis.

Figura 1. Anemia ferropénica con microcitosis.

TEMA 2 ANEMIA FERROPÉNICA

Preguntan mucho en forma de caso clínico, así que estúdiate bien las características de laboratorio (diferencias con la de tipo inflama- torio (ver tabla 2) ) y el tratamiento.

Enfoque MIR

2.1. Metabolismo férrico (MIR 07, 248)

HT Manual AMIR^ www.academiamir.com

Pág. 16 Anemia ferropénica

Concepto

Alteración de la síntesis del grupo hem con depósito de hierro (por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias formando los llamados sideroblastos en anillo (eritroblastos con depó- sito de hierro alrededor del núcleo). Se caracterizan por:

• Eritropoyesis ineficaz (destrucción intramedular de precursores eritropoyéticos).
• Aumento de sideroblastos en anillo en médula ósea.
• Aumento del hierro en los depósitos tisulares.

Etiología

• Hereditaria. Excepcionales. En general ligadas al cromosoma X.
• Adquiridas. Las más frecuentes.
  • Primarias. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (también llamada anemia sideroblástica), subtipo de síndrome mie- lodisplásico, es las más frecuente y a la que se refieren ge- neralmente en el MIR.
  • Secundarias. Químicos ( plomo , alcohol), fármacos (isoniacida, piracina- mida, cloranfenicol), déficit de cobre… En estos casos apa- recen típicamente sideroblastos anillados, con o sin anemia acompañante.

Clínica

• Síndrome anémico (desde moderado a grave).
• Depósito de hierro en tejidos o hemosiderosis. Puede producir diabetes, insuficiencia cardiaca, hepatopatía.
• Hepatoesplenomegalia (no siempre presente).

Diagnóstico

• Hemograma. Anemia microcítica en el caso de las anemias sideroblásticas hereditarias y anemias sideroblásticas adquiridas secundarias a saturnismo (intoxicación por plomo); las anemias sideroblás- ticas adquiridas primarias pueden ser macro o normocíticas.
• Metabolismo férrico. Hierro, saturación de la transferrina y ferritina aumentados.
• Eritropoyesis ineficaz. Discreto ↑ de bilirrubina y LDH, ↓ haptoglobina.
• Médula ósea. Aumento de sideroblastos (sobre todo en anillo) y también del hierro macrofágico.

Tratamiento

• Si anemia : Vitamina B 6 (piridoxina) asociada o no a ácido fólico (por ↑ de consumo por la hiperplasia de la serie roja), transfusiones (en anemias graves que no responden a piridoxina).
• Si hemosiderosis establecida : Quelantes del hierro (desferroxamina) o flebotomías.
• Opción curativa (existen pocos casos): Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

Figura 1. Sideroblasto en anillo.

Figura 2. Punteado basófilo en la intoxicación por plomo.

TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

Suele ser la opción que no hay que señalar en las preguntas tipo caso clínico. Estudia únicamente los datos en común con otras ane- mias, los diferenciales y las principales enfermedades a las que se asocia (en especial el saturnismo).

Enfoque MIR

Anemia sideroblástica

Hematología HT

Anemia ferropénica^ Pág. 17

Concepto

Es la segunda causa más frecuente de anemia (recuerda que la primera es la ferropénica) y la más frecuente en pacientes hospitalizados. Suele acompañar a enfermedades crónicas como:

• Infecciones (de, al menos, un mes de duración).
• Enfermedades inflamatorias (AR, LES, sarcoidosis,...).
• Neoplasias: son anemias multifactoriales, por déficit nutricio- nal, citostáticos, infiltración, hemorragia,...
• Lesiones tisulares (quemaduras, úlceras cutáneas, grandes fracturas,...).

También se incluye la anemia secundaria a insuficiencia renal crónica, por déficit de producción de eritropoyetina (MIR) , a endocrinopatías y a hepatopatías (en las preguntas de casos clínicos te aparecerán algunas de estas enfermedades).

Etiopatogenia

• Bloqueo del hierro. Defecto de paso del hierro almacenado en los macrófagos al hematíe en desarrollo por un mecanismo desconocido, con lo que se produce una eritropoyesis deficitaria en hierro.
• Eritropoyesis disminuida por la producción insuficiente de eritropoyetina (EPO) o de otros factores (andrógenos, hormo- nas tiroideas, factor de necrosis tumoral, interferón,...), o bien, por alteración de la respuesta a los mismos.
• Acortamiento de la vida media del hematíe por aumento de la actividad eritrofagocitaria. - Recientemente se ha implicado en la patogenia a la proteína Hepcidina , que puede ser considerada la hormona regula- dora del metabolismo del hierro. Su efecto es negativo sobre la absorción del hierro a nivel intestinal (por lo que produciría descenso de los niveles séricos de Fe) e impide la liberación del hierro desde los macrófagos a los precursores eritroides (acúmulo de Fe en depósitos con ferritina alta). Se estimula su producción en procesos inflamatorios, lo que explica las alteraciones férricas detectadas en la anemia de trastornos crónicos (MIR 07, 110).

Clínica

Es la de la enfermedad de base junto con un síndrome ané- mico.

Diagnóstico

• Hemograma y morfología de sangre periférica. Normocítica-normocrómica siendo la causa más frecuente. A veces, microcítica e hipocroma.
• Eritropoyetina. Aumentada, pero no lo esperable para el grado de anemia.
• Metabolismo férrico (MIR 08, 110; MIR 06, 109).
  • Ferritina normal o ↑ (≠ ferropénica).
  • Hierro ↓, porque es captado por la lactoferrina
  • Transferrina normal o ↓ (≠ ferropénica) e índice saturación de transferrina N o ↓.
  • Receptor soluble de la transferrina normal o ↓ (≠ ferropé- nica).
• Aspirado de médula ósea. Prueba clave para diferenciar de la anemia ferropénica. Mues- tra aumento del depósito de hierro (tinción de Perls) en ma- crófagos y disminución de sideroblastos. El aspirado de médula ósea no se suele realizar como prueba diagnóstica de esta anemia pero se hará en caso de duda. Los depósitos de hierro de la médula ósea nos distinguen anemia ferropénica (depósitos disminuidos) de la anemia de tipo in- flamatorio (aumentados) (MIR).

Tratamiento

Tratamiento del trastorno subyacente (no existe un tratamiento específico). No hay que administrar hierro porque el problema está en su utilización.

TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO

Suelen preguntar en forma de casos clínicos (son muy importantes los datos del metabolismo del hierro) y cuál es la mejor prueba diag- nóstica para el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica (la punción de médula ósea).

Enfoque MIR

Segunda causa más frecuente de anemia Hierro ↓, ferritina N/↑ y IST N/↓ Tratamiento: de la enfermedad de base

Casos clínicos (MIR)

Anemia de tipo inflamatorio

Hematología HT

Anemia ferropénica^ Pág. 19

• Malformaciones. Baja estatura, pulgares anormales, manchas cutáneas “café con leche”, microcefalia, alteraciones renales, oculares, au- ditivas, retraso del desarrollo. En un 10% no se aprecian estas anomalías.
• Mayor susceptibilidad a neoplasias (leucemias agudas, sín- dromes mielodisplásicos o tumores sólidos).
• El trasplante de médula ósea con HLA-idéntico emparen- tado proporciona un 80% de supervivencia.
• Disqueratosis congénita. Ligada al cromosoma X, asocia alteraciones cutáneas.
• Aplasias selectivas congénitas.
• Síndrome de Blackfan-Diamond o eritoblastopenia congénita. Aplasia selectiva de la serie roja y anomalías faciales, esque- léticas y enanismo.
• Síndrome de Schwachman. Neutropenia que asocia insuficiencia pancreática exocrina y displasia metafisaria.
• Trombocitopenia amegacariocítica congénita o TAR (trombopenia en ausencia de radio).

(Ver tabla 1)

Clínica

Inespecífica.

• Anemia.
• Infecciones (neumonías, sepsis,...).
• Hemorragias mucocutáneas.
• Ausencia de adenopatías, esplenomegalia o hepatomegalia (a diferencia de las pancitopenias de origen periférico).

Diagnóstico

• Hemograma y frotis sangre periférica (SP). Pancitopenia (anemia normocítica-normocrómica, neutrope- nia, trombopenia), ↓↓ reticulocitos en sangre (MIR 08, 107).
• Biopsia de médula ósea (MO) (MIR). Hipocelular con pérdida del tejido hematopoyético y sustitu- ción por grasa. Sirve para el diagnóstico definitivo y para el diagnóstico diferencial con otras entidades. No es útil realizar aspirado de médula ósea sino que debe hacerse biopsia (el aspirado es “seco”).

Criterios de aplasia medular grave : Existencia de <25-30% de celularidad hematopoyética normal en MO más al menos dos de los siguientes criterios:

• Neutrófilos <500/mm^3.
• Plaquetas <20000/mm^3.
• Reticulocitos <1%.

Tratamiento (MIR 13, 232)

• Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de do- nante emparentado en caso de aplasia severa. Curación del 80% (MIR 09, 110).

Tabla 1. Clasificación etiológica de la aplasia.

Serie blanca (neutropenias)

Síndrome de Kostman (agranulocitosis congénita) Disgenesia reticular Síndrome de Schwachman-Diamond

Idiopática Secundaria (fármacos)

Trombocitopenias

Trombopenia con ausencia de radio (síndrome TAR)

Idiopática Secundaria (fármacos, tóxicos)

Anemia de Fanconi Disqueratosis congénita

Idiopática Secundaria

INSUFICIENCIAS

MEDULARES GLOBALES

Serie roja (eritroblastopenias)

ADQUIRIDAS

CONGÉNITAS O

CONSTITUCIONALES

Síndrome de Blackfan-Diamond

INSUFICIENCIAS

MEDULARES

SELECTIVAS

Aplasia pura de la serie roja

Figura 1. Biopsia de médula ósea normocelular.

Figura 2. Biospia de aplasia medular.

Aplasia medular

HT Manual AMIR^ www.academiamir.com

Pág. 20 Anemias megaloblásticas

• Inmunosupresores. Globulina antilinfocítica/antitimocítica (ALG/ATG), ciclos- porina A, corticoides , andrógenos,...
• Tratamiento de soporte (sobre todo en pacientes de edad avanzada). Transfusiones de hematíes y plaquetas, profilaxis de infeccio- nes (factores de crecimiento como G-CSF).

Figura 3. Tratamiento de la aplasia medular grave.

¿Aplasia medular grave?

Sí No

Inmunosupresores

No

¿Edad del paciente? Inmunosupresores

< 20 años: alo-TPH 21- 40 años: alo-TPH o inmunosupresión >40 años: inmunosupresión

¿Donante familiar?

Sí

En la aplasia de médula ósea: No hay esplenomegalia No hay fibrosis en médula ósea Dg por biopsia de MO (el aspirado no sirve porque sale “seco”).

Recuerda...

TEMA 7 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Las anemias megaloblásticas se producen como consecuencia del defecto en la síntesis de DNA de los eritroblastos por déficit de vitamina B 12 , de folato o por interferencia en su metabolis- mo. Estos déficits producen un enlentecimiento de la división celular de los precursores hematopoyéticos sin alterarse el desarrollo citoplasmático, por lo que las células son grandes (megaloblastosis). El mecanismo etiopatológico de estas anemias es doble:

• Eritropoyesis ineficaz. Es el mecanismo principal de la anemia. Obedece al aborto intramedular (destrucción celular) de los precursores eritroides alterados, que desaparecen antes de madurar.
• Hemólisis periférica. Se produce la destrucción de los eritrocitos que han conseguido madurar y salir a sangre periférica pero que presentan alteracio- nes morfológicas y metabólicas que limitan su viabilidad.

Las características en sangre periférica y médula ósea de estas anemias son:

• Sangre periférica (MIR 11, 80) (no necesarias para el diag- nóstico (MIR) ).
  • Macrocitosis (↑ VCM y normal o ↑ HCM) con forma ova- lada ( macroovalocitos ), neutrófilos hipersegmentados (desaparecen tras el tratamiento), reticulocitos normales o disminuidos (MIR 08, 108; MIR 07, 108).
  • Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado de anemia), hierro y ferritina debido al aborto intramedular. - Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precur- sores de otras líneas celulares (hacer diagnóstico diferencial con la aplasia medular).
• Médula ósea. Hipercelular con aumento de la serie eritroide y mieloide por el retardo de la división celular. Depósitos de hierro aumentados por la eritropoyesis ineficaz.

Metabolismo de la vitamina B 12

La vitamina B 12 (cobalamina) de las proteínas de los alimentos (carne, pescado, huevos,...) es liberada por acción de los jugos gástricos. Una vez libre, se une al factor intrínseco que es sinte- tizado por las células parietales gástricas y que va a transportarla hasta el íleon terminal, donde se produce la absorción de la vita- mina en presencia de calcio y de pH alcalino. Se almacena en el hígado (las reservas se agotan a los 3 o 6 años si cesa el aporte).

Suelen preguntar en forma de caso clínico o verdadero/falso. Lo más importante es la etiología, las manifestaciones neurológicas y el diagnóstico. Repasa bien la anemia perniciosa.

Enfoque MIR

7.1. Características generales

Figura 1. Frotis de sangre periférica en la anemia megaloblástica: macroovalo- citos y neutrófilo hipersegmentado.

7.2. Anemia por déficit de vitamina B 12