HEMOGRAMAS DE INTERPRETACIÓN , Apuntes de Medicina Interna

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ALUMNO

BENAVIDES LOOR ALEX RAÚL

CARRERA

MEDICINA

MATERIA

MEDICINA INTERNA “HEMATOLOGIA”

AÑO LECTIVO

Concepto Complicación hematológica más frecuente durante el tratamiento antineoplásico, debido a la acción mielotóxica de la quimio o radioterapia. También puede ser el resultado de la infiltración de la médula ósea por las células neoplásicas. Se define como:

• Neutropenia ≤ 500 cel/mm3 o <1000 cel/mm3 si se prevé que siga bajando a menos de 500 en las próximas 48 hrs
• Una medición de temperatura > 38,5ºC o dos mediciones > 38,0ºC espaciadas por al menos una hora. Es importante conocer la fecha en que inició la quimioterapia. Neutropenia febril se ve en aproximadamente la mitad de los pacientes que con tumores sólidos y es aún mayor en los que tienen tumores hematológicos. La causa más común de neutropenia febril es el tratamiento con quimioterapia y se da aproximadamente en la segunda semana, día 15 a 16. Epidemiología ➢ 10 - 50% de pacientes con tumores sólidos ➢ 80% de pacientes con cáncer hematológico (Leucemia aguda > linfoma) ➢ Neutropenia cíclica post quimioterapia es la causa más frecuente de neutropenia febril. ➢ La mayoría ocurre durante la segunda semana una vez iniciado la QT Fisiopatología HUÉSPED
• Neutropenia: pérdida de fagocitosis, Infecciones rápidamente progresivas
• Alteración de barreras muco-cutáneas: Mucositis, CVC
• Alteración inmunidad humoral y celular: según tipo de cáncer y tratamiento
• Translocación flora GI

difficile si el paciente presenta diarrea. Se recomienda cultivo del aspirado o biopsia de cualquier sitio accesible y sugestivo de ser el origen de la infección. Si persiste la fiebre los hemocultivos se repetirán a las 72 horas. Se recomienda repetir analíticas en función de la evolución clínica del paciente. Tratamiento Antibiótico Empírico Inicial En principio, la categoría de riesgo no implica diferencias en la pauta inicial, sino más bien en la duración del tratamiento o en las primeras modificaciones ulteriores. Dado el alto riesgo de infecciones bacterianas graves, todos los pacientes neutropénicos con fiebre se tratarán con antibióticos bactericidas de amplio espectro por vía intravenosa y a dosis máximas (Mary Territo, 2021). Existen pocos datos que sugieran que una pauta antibiótica sea superior a otra. Para seleccionar el tratamiento más adecuado se debería conocer el patrón de resistencia a los antimicrobianos de los gérmenes más frecuentes del hospital (Llamas, 2016). Dado que no hay diferencias entre la monoterapia y el tratamiento combinado con varios fármacos, la monoterapia puede considerarse el tratamiento estándar. En la mayoría de los trabajos se recomienda Ceftazidima o Imipenem/cilastatina. Otros fármacos útiles pueden ser la cefepima y el meropenem. Nuestra recomendación a la vista de los patógenos habituales en nuestro medio sería Ceftazidima a dosis de 2 gr iv/8 h. La Vancomicina se utilizará (dosis 1000 mg/12 horas a pasar al menos en una hora, ajustar niveles después de la 3ª dosis administrada) de entrada en determinados casos como pacientes con infección evidente del catéter central, en pacientes con mucositis grave, en los que han recibido profilaxis con quinolonas, en aquellos con hipotensión u otros datos de gravedad, o cuando existe colonización demostrada de neumococos resistentes a penicilina y cefalosporinas o

S. aureus meticilin-resistente. En todos los casos anteriores se recomienda el inicio empírico de Vancomicina. La combinación más recomendada es Ceftazidima más Vancomicina ya que cubre un amplio espectro y tiene amplio margen de seguridad. Se retirará la Vancomicina si no hay evidencia microbiológica de infección por Gram-positivos (Alvarez, 2019). Manejo de un paciente con Neutropenia Febril Manejo del paciente durante la primera semana. Se pueden establecer dos grandes grupos en función de la persistencia o no de la fiebre a las 72 horas. Si ha quedado afebril en los de bajo riesgo se puede pasar a antibióticos por vía oral (cefixima o quinolonas) con vistas a alta precoz. En los de riesgo elevado afebriles se mantendrán los mismos antibióticos (Gustavo Barroso Sánchez, 2020). En todos los casos con desaparición de la fiebre al 3¼ día se recomienda mantener el tratamiento una semana o hasta que el recuento de neutrófilos esté de nuevo por encima de 500 /μL, salvo cuando haya datos de inestabilidad o el recuento sea inferior a 100 /μL que se mantendrán hasta la recuperación (Bolivariana, 2019). En el caso de que persista la fiebre a las 72 horas sin un foco evidente hay que reevaluar clínicamente al paciente, con nuevas muestras de hemocultivos y determinación de niveles de antibióticos. Si no hay cambios clínicos en el paciente o es de bajo riesgo se continuará con la misma pauta antibiótica. Si hay deterioro se cambiarán los antibióticos (añadiendo Vancomicina, cambiando Ceftriaxona por Imipenem, etc). Si hay datos clínicos evidentes de mucositis, añadir antimicrobiano con cobertura anaerobia (si no recibe ya Imipenem) (José María Aguadoa Juan, 2017). La duración de los antibióticos en este grupo de pacientes con fiebre a las 72 horas sería de 2 semanas y posterior reevaluación. Puede ser algo menor si el paciente ha recuperado las

Conclusión Las infecciones asociadas a la neutropenia febril suelen ser de gran importancia debido a que son las principales complicaciones y además conllevan al aumento de la morbimortalidad que se presenta, tanto en pacientes adultos como en niños. Resulta vital que la atención se logre de manera oportuna y que el tratamiento antibiótico de amplio espectro sea iniciado en el tiempo estipulado para que las posibles complicaciones no afecten de manera fatal al paciente. Considero que es importante continuar estudiando la neutropenia febril en el caso de la que está asociada a quimioterapia y las infecciones más asociadas a esta, para que se pueda evaluar si los tratamientos y profilaxis planteadas están siendo efectivas en cuanto a la reducción de la mortalidad y complicaciones posteriores al cuadro clínico, y replantear si es pertinente mejores estrategias terapéuticas para los pacientes oncológicos que desarrollan infecciones de todo tipo que afectan su calidad de vida y empeoran su estado actual. Efectos directos de la quimioterapia en las barreras de la mucosa + déficit inmune relacionado con la malignidad subyacente.

Bibliografía

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• Bolivariana, U. P. (Julio de 2019). redalyc. Obtenido de redalyc: https://www.redalyc.org/journal/1590/159061006003/159061006003.pdf
• Contejean, A. (Mayo de 2022). sciencedirect. Obtenido de sciencedirect: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S
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• Gustavo Barroso Sánchez, Y. C. (01 de Diciembre de 2020). Scielo. Obtenido de Scielo: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 02892020000400002
• Hernández-Martínez, M. C.-H. (15 de Agosto de 2019). researchgate. Obtenido de researchgate: https://www.researchgate.net/profile/Alejandro-Hernandez- Martinez- 4/publication/336571681_Neutropenia_febril_inducida_por_quimioterapia_e_infecciones _asociadas_una_revision_de_la_literatura/links/5dbef162299bf1a47b10ad75/Neutropenia
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• José María Aguadoa Juan, J. C. (Agosto - Septiembre de 2017). sciencedirect. Obtenido de sciencedirect: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0213005X
• Llamas, J. R. (Julio - Agosto de 2016). Elsevier. Obtenido de Elsevier: