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Un caso clínico detallado sobre un paciente con hemorragia digestiva alta (hda). Se analizan los diagnósticos diferenciales, como hemorragia digestiva baja, cáncer gástrico o esofágico, úlcera péptica, varices esofágicas y gastritis erosiva, proporcionando argumentos a favor y en contra de cada uno. Se justifica el diagnóstico probable de hda de origen ulceroso péptico o neoplásico, basándose en la sintomatología y los hallazgos clínicos. Además, se describen los métodos de diagnóstico, incluyendo analíticas sanguíneas, endoscopia digestiva alta, radiografías y ecografías, así como los tratamientos médicos y quirúrgicos probables, con sus respectivas indicaciones y procedimientos. Una visión integral del abordaje diagnóstico y terapéutico de la hda, útil para estudiantes de medicina y profesionales de la salud.
Tipo: Apuntes
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Nombres y Apellidos Código de estudiantes Apaza Ramos Fhany Luz 88155 Feijoo Perez Blanca Fabiola 90652 Herreras Alvarez Jose Edmundo 91274 Hidalgo Flores Dionilda 86872
Carrera (^) Medicina Asignatura (^) Gastroenterología Grupo (^) k Docente (^) Delgado Salguero Jose Arturo Periodo Académico (^) I- Subsede (^) La Paz
CASO CLÍNICO No. 1 Hombre de 70 años ex fumador sin habitos toxicos, acude al hospital por dos episodios de heces negras y 3 vomitos oscuros con inestabilidad cefálica sin perdida de conocimiento, dolor toracico, disnea, sin fiebre, sin clínica miccional ni respiratoria TA: 125/78 mmhg FC: 140, afebril, hemodinámicamente estable y anímico Auscultación tono cardiaco rítmico y sin soplos, murmullo vesicular conservado y sin ruidos sobreañadidos, cicatriz de laparotomía, molestia a palpación difusa sin signos de irritación peritoneal, sin masas sin signos de infecciones de tracto rectal, heces oscuras con halo verdoso Signos vitales ● TA: 125/ ● FC: 140 ● FR: 20 ● SATO2: 92% ● Afebril DIAGNÓSTICOS PROBABLES Y DIFERENCIALES: Diagnósticos diferenciales: Hemorragia digestiva baja (HDB): A favor: ● Presencia de sangre en heces, aunque en forma de melena ● Posible coloración verdosa podría sugerir tránsito lento En contra: ● Melenas indican digestión de la sangre, lo que sugiere un origen alto, no bajo ● No hay rectorragia, dolor rectal, ni masas Cáncer gástrico o esofágico: A favor: ● Edad >70 años ● Hemorragia digestiva (hematemesis, melena) ● Vómitos oscuros En contra:
○ Hemograma: Para cuantificar hemoglobina, hematocrito y valorar leucocitos y plaquetas. ○ Bioquímica: Urea (elevada en HDA), creatinina, electrolitos. ○ Pruebas hepáticas: Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina. ○ Coagulación: INR, TP, TTPA → descartar coagulopatía. ○ Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas: Previsión para transfusión. ○ Gasometría arterial o venosa: Si hay inestabilidad o acidosis láctica. ● Endoscopia digestiva alta (EDA) urgente ○ Objetivo: Confirmar diagnóstico, localizar el sitio del sangrado y tratarlo si es posible. ○ Indicada en las primeras 24 horas (idealmente dentro de las primeras 6-12 h si hay sangrado activo). ○ Permite tratamiento con inyección, clips o termocoagulación en caso de úlcera sangrante, varices esofágicas, etc. ● Radiografía de tórax en decúbito supino y/o abdomen en bipedestación ○ Objetivo: Evaluar si hay perforación (neumoperitoneo) o signos de obstrucción. ○ Justificado por la presencia de molestia abdominal difusa y antecedente de laparotomía. ○ Puede revelar dilatación intestinal, niveles hidroaéreos o aire libre . ● Ecografía o TAC abdominal con contraste (si se sospechan otras causas abdominales) ○ Objetivo: Descartar causas intraabdominales no digestivas, especialmente en caso de masas, recidiva tumoral, aneurismas u otras complicaciones. ○ Indicado si no se identifica el foco en la EDA o si hay signos abdominales preocupantes o persistencia del sangrado. ● Test de sangre oculta en heces y análisis parasitológico ○ (Complementario, si no hay diagnóstico claro o en fases posteriores) ○ Aunque la presencia de melenas ya indica sangre digerida, puede ser útil para monitorizar resolución del sangrado. ○ La coloración verdosa del halo en heces no es típica y podría indicar bilis, infección o alteraciones digestivas menos comunes. ● Otros estudios que podrían considerarse (según evolución o hallazgos):
○ Colonoscopia (si persiste sangrado sin fuente evidente en la EDA). ○ Angiografía o gammagrafía con hematíes marcados si el sangrado es persistente y no se identifica el foco. ○ ECG y troponinas: En pacientes añosos con sangrado significativo, para descartar isquemia miocárdica secundaria a anemia aguda. TRATAMIENTOS PROBABLES
1. TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL (FARMACOLÓGICO) MEDICAMENTO DOSIS VÍA DURACIÓN Omeprazol / Pantoprazol 80 mg en bolo + 8 mg/h en infusión continua IV 72 h IV Octreótido 50 mcg en bolo + 50 mcg/h en infusión IV 3–5 días Terlipresina 2 mg/4 h (48 h), luego 1 mg/4 h (hasta 5 días) IV Hasta 5 días Eritromicina 250 mg en bolo 30–90 min antes endoscopía IV Dosis única Ceftriaxona 1 g cada 24 h IV 7 días 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los que han fallado las medidas farmacológicas y endoscópicas, o cuando el sangrado es masivo, persistente o hay inestabilidad hemodinámica que no permite esperar. 1. Indicaciones quirúrgicas principales: ● Fracaso del tratamiento endoscópico o radiológico. ● Hemorragia masiva que compromete la vida del paciente. ● Recaída hemorrágica tras tratamiento inicial exitoso. ● Sospecha o confirmación de tumor sangrante. ● Úlceras pépticas complicadas (con sangrado no controlado). 2. Procedimientos quirúrgicos más utilizados: ● Gastrectomía parcial o total : Resección del área donde se encuentra la úlcera o tumor sangrante, especialmente en sangrado recurrente o neoplásico.
