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Hemorragia
Digestiva
Alta
evaluación
y
manejo
de
la
Guía
de
Práctica
Clínica
para
la
IETSI
EsSalud
INSTITUTO
DE
EVALUACIÓN
DE
TECNOLOGÍAS
EN
SALUD
E
INVESTIGACIÓN
BICENTENARIO
DEL
PERÚ
2021-2024
Con
PUINCHE
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Guía de Práctica Clínica para Hemorragia Digestiva Alta - Prof. Gomez, Apuntes de Pediatría
Una resolución del instituto de evaluación de tecnologías en salud e investigación (ietsi) que aprueba la guía de práctica clínica para la evaluación y el manejo de la hemorragia digestiva alta. La guía tiene como objetivo proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para mejorar la atención de los pacientes con esta condición. Se mencionan las versiones extensa, corta y anexos de la guía, que forman parte integral de la resolución. El documento destaca la importancia de la evaluación económica, social y sanitaria de las tecnologías sanitarias, así como la innovación científica tecnológica en el campo de la salud. La guía fue elaborada por un grupo de especialistas en gastroenterología y metodólogos del ietsi, siguiendo las directrices establecidas por el ministerio de salud.
Tipo: Apuntes
2024/2025
1 / 31
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Hemorragia Digestiva^ Alta
evaluación^ y^ manejo^ de^ la
Guía de Práctica Clínica para la
IETSI
EsSalud INSTITUTO EVALUACIÓN DE DE TECNOLOGÍAS^ EN SALUD INVESTIGACIÓN E BICENTENARIO DEL 2021-2024 PERÚ Con PUINCHE
EsSalud^ Perú
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho” RESOLUCIÓN DE INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN N° 00040 - IETSI- ESSALUD- 2024 Esta es una copia autenticada imprimible de un documento electrónico archivado por ESSALUD, aplicando lo dispuesto por el Art. 25 del D.S. 070- 2013 - PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. 026- 2016 - PCM. Su autenticidad e integridad pueden ser contrastadas en la siguiente dirección web: "https://consultadocumento.essalud.gob.pe/verificar/" e ingresar clave: WD7J8PQX Lima, 30 de octubre de 2024 VISTOS: El Informe N° 0000002 7 - 2024 - DGPCFyT/ESSALUD-FABIOLA.HUAROTO, y Nota N° 0000006 9 - 2024 - DGPCFyT/ESSALUD de la Dirección de Guías de Práctica Clínica Farmacovigilancia y Tecnovigilancia de IETSI del 28 de octubre de 2024; CONSIDERANDO: Que, el numeral 1.2 del artículo 1 de la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, establece que EsSalud tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos; Que, el artículo 200 del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud (EsSalud), aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656 - PE-ESSALUD-2014 y sus modificatorias, señala que el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), es el órgano desconcentrado responsable, entre otras funciones, de la evaluación económica, social y sanitaria de las tecnologías sanitarias para su incorporación, supresión, utilización o cambio en la institución, así como de proponer las normas y estrategias para la innovación científica tecnológica, la promoción y regulación de la investigación científica en el campo de la salud, que contribuya al acceso y uso racional de tecnologías en salud basada en la evidencia, eficacia, seguridad y costo efectividad, a ser utilizadas por la red prestadora de servicios de salud en el ámbito nacional. Asimismo, es el responsable del petitorio de medicamentos y del listado de bienes de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica en la institución; Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 152 - PE-ESSALUD- 2015 se aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del IETSI, el cual, en el inciso j) del artículo 5, establece como una de sus funciones la de evaluar y aprobar guías de práctica clínica - GPC, así como elaborar las mismas en casos se traten de temas priorizados en ESSALUD; Que, el artículo 8 del mismo Reglamento establece que la Dirección del Instituto tiene la función de aprobar, entre otros, la elaboración de guías de práctica clínica, así como el establecimiento o modificación de guías de práctica clínica; Que, el artículo 16 del citado Reglamento establece que la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia - DGPCFyT es el órgano de línea encargado de evaluar y proponer la incorporación, uso, salida o cambio de Guías de Práctica Clínica en ESSALUD, basados en evidencia científica, para el máximo beneficio de la población asegurada y la sostenibilidad financiera; Que, asimismo, el artículo 16 del citado Reglamento, en su literal c), establece que la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia es el órgano de línea encargado de proponer la incorporación, uso, salida o cambio de guías de práctica clínicas en EsSalud, en base a la normatividad y metodologías aprobadas; Que, mediante Resolución Ministerial N° 414 - 2015/MINSA del Ministerio de Salud, se aprueba el Documento Técnico "Metodología para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica" , el cual es de obligatorio cumplimiento para el Ministerio de Salud y los establecimientos de salud públicos, entre los cuales se incluyen los de EsSalud; Visado por GARAVITO FARRO Hector Miguel FAU 20131257750 soft Fecha: 2024/10/ 16:21:26- Visado por ZUMARAN ALVITEZ Victor Rodolfo FAU 20131257750 soft Fecha: 2024/10/ 16:23:14-
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho” RESOLUCIÓN DE INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN N° 00040 - IETSI- ESSALUD- 2024 Esta es una copia autenticada imprimible de un documento electrónico archivado por ESSALUD, aplicando lo dispuesto por el Art. 25 del D.S. 070- 2013 - PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. 026- 2016 - PCM. Su autenticidad e integridad pueden ser contrastadas en la siguiente dirección web: "https://consultadocumento.essalud.gob.pe/verificar/" e ingresar clave: WD7J8PQX SE RESUELVE:
1. APROBAR la "Guía de Práctica Clínica para la Evaluación y el Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta" , en sus versiones extensa, corta, y anexos, que forman parte integrante de la presente Resolución. 2. DISPONER que la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia haga de conocimiento la presente Resolución a todos los órganos de EsSalud, incluyendo los órganos desconcentrados, órganos prestadores nacionales, establecimientos de salud y demás órganos que correspondan; así como que realice las acciones pertinentes para la difusión de la presente Guía a nivel nacional. REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE JAB/hmgf/vrza HT 00113883- 2024 I Firmado digitalmente por ACOSTA BARRIGA Joshi Rosa Magali FAU 20131257750 soft Entidad: EsSalud Motivo: Autor del documento Fecha: 2024/10/30 17:34:51-
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho” RESOLUCIÓN DE INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN N° 00041 - IETSI- ESSALUD- 2024 Esta es una copia autenticada imprimible de un documento electrónico archivado por ESSALUD, aplicando lo dispuesto por el Art. 25 del D.S. 070- 2013 - PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. 026- 2016 - PCM. Su autenticidad e integridad pueden ser contrastadas en la siguiente dirección web: "https://consultadocumento.essalud.gob.pe/verificar/" e ingresar clave: LW8BIX Lima, 04 de noviembre de 2024 VISTOS: El Informe N° 00000010 - 2024 - OAJ/ESSALUD de la Oficina de Asesoría Jurídica de IETSI del 04 de noviembre del 2024; CONSIDERANDO: Que, mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 00022- IETSI-ESSALUD-2024, se aprueba la “Guía de Práctica Clínica para la evaluación y el manejo de la Hemorragia Digestiva Alta” , de fecha 30 de octubre de 2024; Que, mediante el Informe de vistos, se informa que esta nueva Guía ha actualizado la previa “Guía de Práctica Clínica para la evaluación y el manejo de la Hemorragia Digestiva Alta”, que fuera aprobada por Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 080-IETSI-ESSALUD- 2017 del 19 de diciembre de 2017; Que, en tal sentido, se hace necesario precisar respecto al estado de la vigencia de ésta última Resolución, pues la Guía de Práctica Clínica que aprobara en su oportunidad ha sido actualizada con la Resolución citada en primer término; Que, siendo así, debe precisarse expresamente que se deja sin efecto la Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 080-IETSI-ESSALUD-2017; Con el visado de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia y la Oficina de Asesoría Jurídica del IETSI; Estando a lo propuesto por la Oficina de Asesoría Jurídica del IETSI, y en uso de las facultades conferidas en el Reglamento de Organización y Funciones del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva N°152-PE-ESSALUD-2015; SE RESUELVE:
1. PRECISAR que SE DEJA SIN EFECTO la Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 080-IETSI-ESSALUD- 2017 , a partir de la emisión de la Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 00022-IETSI-ESSALUD- 2024. 2. DISPONER que la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia haga de conocimiento la presente Resolución a todos los órganos de EsSalud, incluyendo los órganos desconcentrados, órganos prestadores nacionales, establecimientos de salud y demás órganos que correspondan; así como que realice las acciones pertinentes para la difusión de la presente Guía a nivel nacional. REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE JAB/vrza/hmgf 00117079 - 2024 I Visado por ZUMARAN ALVITEZ Victor Rodolfo FAU 20131257750 soft Fecha: 2024/11/ 09:58:04- Visado por GARAVITO FARRO Hector Miguel FAU 20131257750 soft Fecha: 2024/11/ 10:17:33- Firmado digitalmente por ACOSTA BARRIGA Joshi Rosa Magali FAU 20131257750 soft Entidad: EsSalud Motivo: Autor del documento Fecha: 2024/11/04 11:48:52-
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
María Elena Aguilar Del Águila Presidenta Ejecutiva, EsSalud Roland Alex Iparraguirre Vargas Gerente General (e), EsSalud INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI Joshi Rosa Magali Acosta Barriga Directora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación Maribel Marilú Castro Reyes Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Lely del Rosario Solari Zerpa Gerente de la Dirección de Investigación en Salud Héctor Miguel Garavito Farro Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia Fabiola Mercedes Huaroto Ramírez Asesora del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
Grupo elaborador de la versión actualizada de la guía (2024)
- Cervera Caballero, Luis Alberto o Médico gastroenterólogo o Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú
- Piscoya Rivera, Alejandro o Médico gastroenterólogo o Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente, EsSalud, Lima, Perú
- Vásquez Valverde, Nelly o Médico gastroenteróloga o Hospital III Suárez Angamos, EsSalud, Lima, Perú
- Arcana López, Ericson Ronald o Médico gastroenterólogo o Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú
- Contreras Turin, Javier José o Médico gastroenterólogo o Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú
- Vargas Blácido, Daniel Andrei o Médico gastroenterólogo o Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Perú
- Brañez Condorena, Ana Lida o Metodóloga o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Zeta Ruiz, Nieves del Milagro o Selección de recomendaciones trazadoras o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- López Mesia, Jhesus Jean Pierre o Selección de recomendaciones trazadoras o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Caballero Luna, Joan o Coordinadora del grupo elaborador o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
- Huaroto Ramírez, Fabiola Mercedes o Coordinadora del grupo elaborador o IETSI, EsSalud, Lima, Perú
Revisores de la versión actualizada de la guía (2024) Revisor Externo Contardo Zambrano, Carlos Alberto
- Médico gastroenterólogo con maestría en Medicina por la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
- Coordinador del servicio de Gastroenterología de la Clínica El Golf de la Red SANNA.
- Miembro del staff de gastroenterólogos de la Clínica Delgado Auna. Revisor Metodológico Taype Rondan, Alvaro Renzo.
- Médico epidemiólogo.
- Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud e Investigación, Lima, Perú. Revisores de la primera versión de la guía (2017) Revisor Clínico Dávalos Moscol, Milagros
- Médico gastroenteróloga
- Jefa del Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud
- Docente de Postgrado de la Universidad de San Martín de Porres. MBA por la Universidad ESAN. Revisor Endoscopista Vera Calderón, Augusto
- Médico gastroenterólogo
- Jefe del Servicio de Endoscopia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud
- Secretario de Filiales de la Sociedad de Gastroenterología del Perú
- Editor Asociado de la Revista de Gastroenterología del Perú. Revisor Externo Contardo Zambrano, Carlos Alberto
- Médico gastroenterólogo
- Maestría en Medicina por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Revisor Metodológico Huamaní Saldaña, Charles
- Médico neurólogo
- Maestría en Ciencias en Investigación Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia
- Ex Editor científico de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública del Instituto Nacional de salud INS periodo 2011-2013.
Conflicto de intereses Los responsables de la elaboración del presente documento declaran no tener ningún conflicto de interés financiero y no financiero, con relación a los temas descritos en el presente documento. Financiamiento Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, de Perú. Citación Este documento debe ser citado como: IETSI. Guía de Práctica Clínica para la Evaluación y Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta – Actualización 2024. Guía en versión corta. GPC N° 66 Perú, octubre 2024. Agradecimientos Agradecemos a la Dra. Sheyla Carolina Alfaro Ita (Médico asistente del servicio de Radiología Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara) por su colaboración en el desarrollo de la pregunta 10 de la guía de práctica clínica. Datos de contacto Fabiola Mercedes Huaroto Ramírez Correo electrónico: [email protected] Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953
Pregunta 9. En pacientes adultos con HDA de várices esofágicas, ¿se debería usar ligaduras con bandas o escleroterapia? ................................................................. 23 Pregunta 10. En pacientes adultos con HDA de várices esofágicas que vuelven a sangrar luego del primer tratamiento endoscópico, ¿se debería realizar una segunda hemostasia endoscópica o TIPS? ............................................................. 23 Pregunta 11. En pacientes adultos con HDA de várices gástricas, ¿se debería usar el cianoacrilato o la ligadura con bandas? ................................................................. 23 VII. Referencias bibliográficas ....................................................................................... 25
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VERSIÓN CORTA
I. Lista completa de recomendaciones y buenas prácticas clínicas (BPC) Enunciado Tipo Valoración de Riesgo Pregunta 1: En pacientes adultos con sospecha de HDA, ¿qué criterio se puede usar para decidir el alta de emergencia sin realización de endoscopía? En pacientes adultos con sospecha de HDA y un puntaje de uno o menos en el Índice de Glasgow-Blatchford, sugerimos que el médico tratante* indique el alta sin necesidad de realizar una endoscopía. Tabla N° 1. Índice de Glasgow-Blatchford para evaluar el riesgo de complicaciones en los pacientes con sospecha de HDA que acuden al servicio de Emergencia Índice de Glasgow-Blatchford Marcador de riesgo al ingreso Puntaje Urea en sangre (mmol/L) ≥ 6.5 a < 8.0 2 ≥ 8.0 a < 10.0 3 ≥ 10.0 a < 25 4 ≥ 25 6 Hemoglobina (g/dL) para varones ≥ 12.0 a < 13.0 1 ≥ 10.0 a < 12.0 3 < 10.0 6 Hemoglobina (g/dL) para mujeres ≥ 10.0 a < 12.0 1 < 10.0 6 Presión arterial sistólica (mmHg) 100 a 109 1 90 a 99 2 < 90 3 Otros marcadores Pulso ≥100 latidos/minuto 1 Paciente con melena 1 Paciente con síncope 2 Enfermedad hepática 2 Insuficiencia cardiaca 2 Suma de puntajes: Fuente: Cassana A, Scialom S, Segura ER, Chacaltana A. Validation of the Glasgow- Blatchford Scoring System to predict mortality in patients with upper gastrointestinal bleeding in a hospital of Lima, Peru (June 2012-December 2013). Rev Esp Enferm Dig. 2015; 107(8): 476-482. Recomendación condicional a favor Certeza de la evidencia: muy baja (⊕⊝⊝⊝) Se debe informar a los pacientes dados de alta sin endoscopía sobre la posibilidad de recurrencia del sangrado y orientar sobre las acciones a realizar en dichos casos. De ser pertinente, citarlos por consultorio externo.
BPC
Enunciado Tipo En pacientes adultos con sospecha de HDA, sugerimos que antes de la realización de la endoscopía digestiva alta se brinde omeprazol IV 80mg en bolo seguido de 40mg cada 12 horas o infusión de 8mg/hora. Recomendación condicional a favor Certeza de la evidencia: baja (⊕⊕⊝⊝) La falta de disponibilidad de omeprazol no debe retrasar la realización de la endoscopía.
BPC
En pacientes con HDA variceal sospechada o confirmada, agregar la administración de octreótide 0.2 mg/mL IV en bolo de 50 microgramos seguido de infusión de 50 microgramos/hora durante 5 días.
BPC
Pregunta 4. En pacientes adultos con sospecha de HDA, ¿en qué momento se debería realizar la endoscopía digestiva alta? En pacientes adultos con sospecha de HDA que tengan un puntaje mayor a uno en el Índice de Glasgow-Blatchford, sugerimos realizar la endoscopía digestiva alta durante su permanencia en unidades críticas o durante su hospitalización. Recomendación condicional a favor Certeza de la evidencia: muy baja (⊕⊝⊝⊝) La realización de la endoscopía digestiva alta debería idealmente realizarse dentro de las 24 horas desde el ingreso del paciente.
BPC
En pacientes con alta sospecha de sangrado activo (manifestado por signos como inestabilidad hemodinámica que persiste a pesar de los intentos de reanimación volumétrica, o hematemesis intrahospitalaria) o con contraindicación a la interrupción de la anticoagulación, la endoscopía digestiva alta debería idealmente realizarse dentro de las 12 horas desde el ingreso del paciente.
BPC
En pacientes con sospecha de sangrado variceal masivo en el que no se pueda realizar una endoscopía rápida, se puede considerar la colocación de sonda de Sengstaken-Blakemore por personal entrenado.
BPC
Manejo de HDA no variceal Pregunta 5. En pacientes adultos con HDA no variceal, ¿se debería usar la terapia dual (inyección de adrenalina junto con terapia térmica o mecánica) en lugar de monoterapia con adrenalina? En pacientes adultos con HDA no variceal, recomendamos usar terapia dual (es decir, adrenalina junto con una terapia térmica o mecánica) en lugar de usar monoterapia con adrenalina. Recomendación fuerte a favor Certeza de la evidencia: muy baja (⊕⊝⊝⊝) Para la terapia dual, considerar el uso de clips hemostáticos o sonda de argón plasma, según la necesidad y evaluación del paciente, la experticia del personal y la disponibilidad de la terapia en la institución.
BPC
En pacientes adultos con HDA no variceal, realizar hemostasia endoscópica solo a quienes tienen estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia (Forrest Ia, Ib, o IIa; así como Forrest IIb en los que al retirar el coágulo hayan presentado sangrado compatible con Forrest Ia, Ib, o IIa).
BPC
En pacientes adultos con HDA no variceal en los que el sangrado no puede controlarse endoscópicamente, realizar terapia por radiología
BPC
Enunciado Tipo intervencionista (embolización) o cirugía, según la disponibilidad de equipos y personal. En pacientes adultos con HDA no variceal que han requerido tratamiento hemostático, seguir brindando omeprazol IV 40mg cada 12 horas u 8mg/hora, por 72 horas post-endoscopía, o hasta iniciar omeprazol VO.
BPC
Pregunta 6. En pacientes adultos con HDA no variceal, ¿se debería realizar un seguimiento endoscópico de rutina luego del primer tratamiento endoscópico exitoso? En pacientes adultos con HDA no variceal, sugerimos no realizar seguimiento endoscópico de rutina luego del primer tratamiento endoscópico exitoso. Recomendación condicional en contra Certeza de la evidencia: muy baja (⊕⊝⊝⊝) En pacientes adultos con HDA no variceal, realizar seguimiento endoscópico en los pacientes en los cuales el médico que realizó la primera endoscopía tenga dudas sobre la adecuada hemostasia.
BPC
Pregunta 7. En pacientes adultos con HDA no variceal que vuelven a sangrar luego del primer tratamiento endoscópico, ¿se debería realizar segunda hemostasia endoscópica o cirugía? En pacientes adultos con HDA no variceal que resangran, recomendamos realizar como primera opción una segunda endoscopía con posibilidad de terapia hemostática, en lugar de cirugía. Recomendación fuerte a favor Certeza de la evidencia: baja (⊕⊕⊝⊝) En pacientes adultos con HDA no variceal que resangran, en los que el sangrado no pueda controlarse con la segunda hemostasia endoscópica, realizar terapia por radiología intervencionista (embolización) o cirugía, de acuerdo con la disponibilidad de equipos y personal.
BPC
Manejo de HDA variceal Pregunta 8. En pacientes adultos con HDA variceal sospechada o confirmada, ¿se debería administrar profilaxis antibiótica como manejo inicial? En pacientes adultos con HDA variceal sospechada o confirmada recomendamos administrar profilaxis antibiótica. Recomendación fuerte a favor Certeza de la evidencia: muy baja (⊕⊝⊝⊝) Usar alguno de los siguientes regímenes de profilaxis antibiótica, por 7 días: a. Ciprofloxacino IV 200mg cada 12 horas o b. Ceftriaxona IV 1g cada 24 horas: de elección en pacientes con cirrosis avanzada (Child Pugh B o C), en ámbitos hospitalarios con alta prevalencia de infecciones bacterianas resistentes a las quinolonas, o en pacientes que han tenido profilaxis con quinolonas previamente.
BPC
Pregunta 9. En pacientes adultos con HDA de várices esofágicas, ¿se debería usar ligaduras con bandas o escleroterapia? En pacientes adultos con HDA de várices esofágicas, recomendamos, como primera opción, usar ligadura con bandas en lugar de escleroterapia. Recomendación fuerte a favor
II. Flujogramas Flujograma 1. Manejo inicial Adulto con sospecha de HDA
- Reanimación hemodinámica según los protocolos locales.
- Solo realizar transfusión de glóbulos rojos si Hb < 7g/dL en pacientes sin enfermedad cardiovascular, o < 9g/dL en aquellos con enfermedad cardiovascular (síndrome coronario agudo, enfermedad cardiaca isquémica crónica, accidente cerebrovascular, o ataque isquémico transitorio).
- Si el paciente tiene sangrado masivo y/o inestabilidad hemodinámica persistente luego de la rehidratación IV, realizar transfusión de glóbulos rojos según necesidad.
- En paciente con sospecha de sangrado variceal masivo en el que no se pueda realizar una endoscopía rápida, se puede colocar sonda de Sengstaken-Blakemore, la cual se debe retirar antes de las 24 horas. Realizar el Índice de Glasgow-Blatchford (IGB) IGB ≤ 1 IGB > 1 Realizar endoscopía (Ver el flujograma de manejo especializado)
- Brindar Omeprazol IV 80mg en bolo seguido de: 40mg c/12h u 8mg/hora. Esto no debería retrasar la realización de la endoscopía.
- Si se sospecha HDA variceal: o Brindar profilaxis antibiótica por 7 días con alguno de los siguientes regímenes: ▪ Ciprofloxacino IV (200mg cada 12h) o ▪ Ceftriaxona IV (1g cada 24h): de elección en pacientes con Child Pugh B o C, en ámbitos hospitalarios con alta prevalencia de resistencia a las quinolonas, o que han tenido profilaxis con quinolonas previamente. o Brindar octreótide 0.2 mg/mL IV 50 microgramos en bolo seguido de infusión de 50 microgramos/hora por 5 días.
- Dar de alta sin necesidad de realizar endoscopía, y de ser pertinente citar por consultorio externo.
- Informar al paciente sobre la posibilidad de recurrencia del sangrado y orientarlo sobre las acciones a realizar en dichos casos.
Flujograma 2. Manejo especializado *Estos procedimientos usualmente son realizados en un establecimiento especializado. TIPS: Shunt portosistémico transyugular intrahepático Realizar endoscopía
- Realizar la endoscopía durante la permanencia del paciente en unidades críticas o durante su hospitalización.
- Idealmente dentro de las 24h desde el ingreso en todos los pacientes con HDA.
- Idealmente dentro de las 12h desde el ingreso en pacientes con alta sospecha de sangrado activo (manifestado como inestabilidad hemodinámica que persiste a pesar de los intentos de reanimación volumétrica, o hematemesis intrahospitalaria) o con contraindicación a la interrupción de la anticoagulación. No realizar hemostasia HDA no variceal HDA variceal Forrest Ia, Ib, IIa, o Forrest IIb en los que al retirar el coágulo hayan presentado sangrado compatible con Forrest Ia, Ib, o IIa Manejo inicial: Realizar terapia hemostática endoscópica con terapia dual (terapia mecánica con adrenalina, o terapia térmica con adrenalina)
- Brindar omeprazol IV 40mg cada 12h u 8mg/hora, por 72 horas o hasta iniciar omeprazol VO Várices esofágicas Forrest IIc o III Manejo de resangrado:
- Realizar segunda hemostasia endoscópica.
- Si falla la segunda hemostasia endoscópica*, realizar terapia por radiología intervencionista o cirugía
Várices gástricas Si el sangrado se detiene, pero posteriormente resangra:*
- Realizar segunda hemostasia endoscópica.
- Si el sangrado persiste, realizar TIPS o cirugía. Índice de Full- Rockall:
- Puntaje ≤ 2: valorar dar alta precoz
- Puntaje > 2: hospitalizar Manejo inicial:
- Usar ligadura con bandas de primera elección. Si las condiciones no lo permiten o no esté disponible, usar escleroterapia.
- Si el sangrado persiste, se puede colocar sonda de Sengstaken-Blakemore. Si el sangrado se detiene con la sonda, realizar otra endoscopía con posibilidad de tratamiento hemostático. Manejo inicial:*
- Usar cianoacrilato de primera elección Si el sangrado se detiene, pero posteriormente resangra:
- Si se encuentra sangrado activo en la endoscopía, realizar ligadura o escleroterapia.
- Si el sangrado persiste, realizar TIPS o cirugía. Si el sangrado persiste: Realizar TIPS o cirugía Si el sangrado persiste:*
- Realizar terapia por radiología intervencionista (embolización) o cirugía Si el sangrado se detiene:
- Brindar omeprazol IV 40mg cada 12h u 8mg/hora, por 72 horas post-endoscopía, o hasta iniciar omeprazol VO.
- Realizar seguimiento endoscópico de rutina en los pacientes en los cuales el médico que realizó la primera endoscopía tenga dudas sobre la adecuada hemostasia.