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HERNIAS UMBILICALES
La hernia umbilical es una afección frecuente en el adulto; la forma adquirida constituye el 90% de los casos. Representa hasta el 15% de las hernias de la pared abdominal 78, 200. En nuestra experien- cia constituyó el 9% (429/4.805). Es un tipo de hernia frecuente pero que ha recibido poca atención en comparación con las otras 78, 200. Acontece mayormente en mujeres multíparas obesas, cirróticos y en la 5ª a 6ª décadas de la vida 11, 200. Un 42% de las hernias umbilicales se asocian con otro tipo de hernia abdominal, son responsables del 13% de todas las hernias atascadas y un quinto de estas últimas se presentan con estrangulamien- to intestinal 78, 200. En nuestra experiencia represen- taron el 19% de las hernias atascadas (véase apar- tado “Hernias complicadas”). Las recidivas de las hernioplastias umbilicales varían entre 5% y 30% aunque posiblemente exista subregistro de ellas 200. Hay discrepancias sobre la elección de la téc- nica de reparación de las hernias umbilicales. Asi- mismo sus resultados han sido pobremente eva luados y existe la percepción de que la reparación con sutura se asocia a alto número de recidivas, motivo que ha incrementado el uso de mallas 78, 200. Las hernioplastias umbilicales técnicamente más simples y más frecuentemente empleadas son el cierre directo o primario y la técnica de Mayo, pero se han descripto recidivas de hasta un 54% con ambas técnicas
GRÁFICO 1.
A. Reparación de hernia umbilical con dispositivo
PHS. B. Fotografía del dispositino UHS (Ultrapro ® ®
Hernia System)
Nuestra tendencia es actualmente incre- mentar el uso de mallas en este tipo de hernias. Hemos dejado de realizar la téc- nica de Mayo y similares desde hace 10 años. El cierre primario o directo lo indi- camos en anillos pequeños de hasta 2 cm siempre y cuando los tejidos se aproxi- men sin tensión; si esto presenta dudas optamos por colocar un plug. En hernias umbilicales con anillos entre 2 y 3 cm usamos un plug o un dispositivo PHS ® 96,
152. (Gráfico 1.20). Las hernias umbilicales con defectos mayores las tratamos como eventraciones, colocando una malla preperitoneal o
Si bien el uso de mallas en hernias umbilicales atascadas o estranguladas es controvertido (véa- se apartado “Hernias complicadas”), nosotros he- mos incrementado su utilización en las atascadas. En las hernias umbilicales estranguladas que re- quieren resección intestinal optamos por evitar el uso de prótesis.
Hernias umbilicales. Nuestra experiencia
Entre enero de 1992 y diciembre de 2008 se ope- raron 429 hernias umbilicales, lo cual representó el 8.9% del número total de las hernias de la pa- red abdominal. La Tabla 1.15 muestra datos de la población y el número de pacientes operados en
forma electiva y de urgencia. La Tabla 1.16 deta-
los niveles o porcentajes de las reparaciones inguinales con malla. Este hecho se debe a que no usamos mallas en las hernias umbilicales con anillos menores de 2 cm.
TABLA 1.
Hernias umbilicales: datos epidemiológicos (n=429)
Sexo Masc. 246 (57%)
Fem 183 (42%)
Edad Promedio 53. años Rango 16-
Electivas 362(85%)
Urgencias 67 (15%)
TABLA 1.
Complicaciones alejadas y recidivas (n=239)
Tipo n %
Infección crónica de malla 4/98 4. Recidivas totales 25/239 10. Recidivas Hp/sin malla 18/141 12. Recidivas Hp/con malla 7/98 7.
Seguimiento: se logró obtener un seguimien- to actualizado del 56% (239/429) de los pacientes.
Se registraron 25 recidivas (10.4%); 18 (12.7%) recidivas se presentaron en las hernioplastias sin
TABLA 1.
Hernioplastias umbilicales (n=429)
Tipo n %
malla y 7 (7.1%) en las hernioplastias con
malla. La probabilidad de recidiva fue evaluada con el método actuarial de Kaplan-Meier. A través de di-
cho método la probabilidad de recurrencia de la
Cierre simple 247 57.
Mayo 34 9.
Plug 35 8.
PHS ® 43 10.
Malla intraperitoneal 32 7.
Malla preperitoneal 38 8.
TABLA 1.
Complicaciones tempranas (n=429)
Tipo n %
hernia umbilical a 24 meses fue del 9,8%. Con
colocación de malla fue del 9,1% versus el 10,2% sin colocación de malla.
2. HERNIAS CRURALES
Las hernias crurales, también conocidas como femorales, representan entre el 4.7% y el 7.9% de las hernias de la pared abdominal y el 10% de las hernias inguinocrurales 76,155, 164, 191. Son casi siem- pre adquiridas, las congénitas resultan excepcio- nales. Se observa un incremento con la edad: el
76, 143
42% se presenta luego de los 65 años. Son más frecuentes en la mujer (75% en mujeres vs 25% en varones) 76, 143, 155.
GRÁFICO 1.
Histograma que muestra la evolución de las hernioplastias umbilicales con malla y sin malla
Parece confirmada la mayor frecuencia del lado derecho y la ausencia de relación con los trabajos pesados, dado que la gran mayoría de los pacien- tes tanto mujeres como varones realizan trabajos domésticos o de oficina 76, 155. En el 40% de los casos la presentación clínica es por atascamiento y constituyen una emergen- cia quirúrgica 4, 98. Esta cifra se ha mantenido estable durante las últimas décadas 191. Es frecuente la aso- ciación de estrangulamiento intestinal con pacientes de sexo femenino, añosos (media de 77 años) y portadores de diferentes comorbilidades. La proba- bilidad acumulativa de presentar una estrangulación es del 22% a los tres meses y 45% a los dos años de manifestada la hernia. 191 La reparación de las hernias crurales en forma electiva presenta una morbilidad del 15% y una mortalidad cercana al 0%. Estos valores alcanzan el 30% y el 10%, respectiva- mente, en los casos de estrangulamiento 4, 191. El estragulamiento intestinal con necesidad de resección es más frecuente en las hernias crurales que en las hernias inguinales 191. Existen discrepancias sobre cómo deben ser reparadas las hernias crurales. Hay una gran va- riedad de técnicas y debido a lo infrecuente de estas hernias la mayoría de los cirujanos genera- les tratarán una o dos hernias crurales por año. En general la bibliografía recomienda optar por la téc- nica más simple y que ofrezca los mejores resul- tados 143. Debido a su infrecuencia no existen trabajos
Hernias crurales. Nuestra experiencia
Entre enero de 1992 y diciembre de 2008 se ope- raron 153 hernias crurales. Esto representa el 3.1% de las hernias de la pared abdominal y el 3.6% de las hernias inguinocrurales. Pacientes masculinos 30 (19.60%), femeninos 123 (80.39%). Edad mínima 22 años, máxima 96 con una media de 68 años. La Tabla 1. muestra tipo de hernia crural y condiciones de la cirugía. De nuestra casuística destacamos la mayor fre- cuencia en mujeres, el alto número de operaciones de urgencia, el claro predominio de hernias crurales derechas y el promedio de edad mayor que en la población con hernias inguinales (68 vs 59). En la Tabla 1.20 se muestran las hernioplastias crurales practicadas y en la Tabla 1.21 las compli- caciones tempranas. Tradicionalmente la plástica empleada en nues- tro Servicio para este tipo de hernias fue la técni- ca al Cooper con malla o sin ella. A partir de 1996 comenzamos a utilizar un cono o plug confeccio- nado durante la cirugía según lo descripto por Gilbert 70. El plug se realiza con una pieza de PP de 5 x 5 cm la cual se pliega hasta obtener la forma de cono o paraguas. El tamaño se debe adaptar al orificio
TABLA 1.
Hernia crural, tipo y condiciones de la cirugía (n=153)
prospectivos y randomizados que ayuden a tomar
la decisión con respecto a cuál es la técnica me- jor, si bien los trabajos retrospectivos indican la superioridad de las plásticas con prótesis (0-1.1% de recidivas con prótesis vs 2-10% sin prótesis) 143. La reparación se puede realizar por 1) aborda- je alto o inguinal: técnica de McVay o plástica al Cooper a la cual se puede agregar incisiones de descargas o una malla de PP; 2) abordaje bajo o crural: Descripto por Cushing y Bassini simultánea- mente en 1890 fue durante años el abordaje más común aunque posteriormente se dejó de emplear por su alto número de recidivas 143. Con el tiempo y el advenimiento de
las mallas este abordaje se ha mejorado y han ido surgiendo algunas varian- tes: a) suturar el ligamento inguinal al ligamento de Cooper por vía inguinal (técnica de Moscho- witz) 155 ; b) colocación de un plug 212 ; 3) abordaje preperitoneal: vía de Nyhus; 4) abordaje laparos- cópico: TAPP, TEP.
n %
HCD 105 68.
HCI 48 31.
Electivas 65 42.
Urgencias 88 57.
HCD: Hernia crural derecha; HCI: Hernia crural izquierda
TABLA 1.
Técnicas quirúrgicas (n=153) Técnica n %
s/m: sin malla; c/m: con malla; PHS®: Prolene Hernia System
Infecciones 8 5.
Lesión vena femoral 1 0.
crural sin que resulte demasiado ajustado para evi- tar comprimir los vasos femorales. Una vez reduci- do el saco herniario se introduce el plug con el vér- tice hacia adentro quedando la base a nivel del anillo crural. Se fija con dos o tres puntos de mate- rial reabsorbible 2/0 (Vicryl ®) tomando la base del plug y el borde del anillo en toda su circunferencia excepto por donde pasan los vasos femorales.
El plug tiene como ventajas el ser una técnica rápida, fácil, con buenos resultados y escaso do-
Ésta es la técnica que propiciamos ac- tualmente en las hernias crurales electi- vas y con anillo de hasta 2 cm de diáme- tro; si el anillo es mayor optamos por una técnica al Cooper o laparoscópica. Tam- bién la indicamos en las hernias crurales atascadas en las cuales no se realiza re- sección intestinal (Gráfico 1.23).
