Hipertensionarterialresumen, Apuntes de Clínica Medica

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FINANCIACIÓN: Esta GPC ha sido financiada por Osakidetza y el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Ha recibido en 2005 una beca de investigación comisionada en evaluación de tecnologías sanitarias, gestionada por Osteba.

CONFLICTOS DE INTERÉS: José Ramón Aguirrezabala Jaca, Laura Balagué Gea, Ana Gorroñogoitia Iturbe, Ina Idarreta Mendiola, Carmela Mozo Avellaned, Rafael Rotaeche del Campo, Eulali Mariñelarena Mañeru, Elena Ruiz de Velasco, Jesús Torcal Laguna, Fernando Arós Borau, Mónica Ausejo Segura, Julián Bajo García, Alfonso Casi Casanellas, Juan Antonio Divisón Garrote, Arritxu Etxeberria Agirre, Félix Miguel García, Ana Lourdes Iglesias, Julián Ocharán, Jose Antonio Quindimil y Ramón Saracho Rotaeche han declarado su ausencia de conflictos de interés. Jesús Morán Barrios ha recibido financiación de la industria por asistencia a con- gresos. Blanca Novella Arribas ha participado como ponente en un curso financia- do por la industria farmacéutica. Mariano de la Figuera von Wichman ha recibido incentivos del ICS (Instituto Catalán de la Salud) ligados a la prescripción. Así mismo ha recibido financiación de diversas compañías farmacéuticas para asistencia a cur- sos, como ponente en conferencias, participación en investigaciones y labores de consultoría.

ESTE DOCUMENTO DEBE SER CITADO COMO: Rotaeche del Campo R, Aguirrezabala Jaca J, Balagué Gea L, Gorroñogoitia Iturbe A, Idarreta Mendiola I, Mariñelarena Mañeru E, Mozo Avellaned C, Ruiz de Velasco Artaza E, Torcal Laguna J. Guía de Práctica Clínica sobre Hipertensión Arterial (actualización 2007). Osakidetza. GPC. Vitoria-Gasteiz. 2008

Edición: 2008 Tirada: 500 © Osakidetza y Departamento de Sanidad Administración de la CC.AA. del País Vasco http://www.osakidetza.euskadi.net

Edita: Osakidetza C/Álava, 45 01006 VITORIA-GASTEIZ

ISBN: 978-84-691-3068- Depósito Legal: BI-3374-

Índice

Autoría y revisión de la guía.................. 5

1. Introducción........................ 7

1.1. Justificación de la guía 1.2. Objetivos 1.3. Metodología 1.4. Utilización de la guía

2. Valoración inicial del paciente hipertenso........... 11

2.1. Cribado de la hipertensión arterial (HTA) 2.2. Definición y clasificación de la HTA según cifras y riesgo cardiovascular 2.3. Diagnóstico de la HTA 2.3.1. Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA): valores normales e indicaciones 2.3.2. Automedida de la presión arterial (AMPA): valores normales e indicaciones 2.3.3. Número de medidas de PA con la AMPA 2.3.4. AMPA en el diagnóstico de la hipertensión clínica aislada o HTA de bata blanca 2.3.5. Significado clínico de la HTA de bata blanca 2.4. Estudio inicial del paciente hipertenso 2.4.1. Determinación de microalbuminuria en el paciente hipertenso 2.5. Propuesta de seguimiento 2.5.1. Cifras objetivo 2.5.2. Periodicidad en los controles 2.5.3. Cumplimiento terapéutico farmacológico

3. Tratamiento del paciente hipertenso............. 29

3.1. Medidas no farmacológicas en el tratamiento de la HTA 3.1.1. Consumo de sal 3.1.2. Ejercicio físico 3.1.3. Control del peso 3.1.4. Control del estrés 3.1.5. Consumo de alcohol 3.1.6. Consumo de potasio 3.1.7. Consumo de calcio y magnesio 3.1.8. Consumo de ácidos grasos omega 3 3.1.9. Consumo de fibra 3.1.10. Consumo de café 3.1.11. Cambios del estilo de vida: combinación de varias medidas no farmacológicas 3.1.12. Intervenciones educativas o de organización 3.2. Tratamiento farmacológico de la HTA en pacientes sin enfermedad asociada 3.2.1. Diuréticos 3.2.2. Betabloqueantes 3.2.3. IECA 3.2.4. Antagonistas del calcio 3.2.5. Alfabloqueantes 3.2.6. ARA II 3.2.7. Abandono por efectos adversos 3.2.8. Tratamiento farmacológico de la HTA en el anciano

Coordinador Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, UAP Alza (Comarca Gipuzkoa Ekialde).

Autores José Ramón Aguirrezabala Jaca, médico de familia, UAP Rekalde (Comarca Bilbao). Laura Balagué Gea, enfermera, UAP Iztieta (Comarca Gipuzkoa Ekialde). Ana Gorroñogoitia Iturbe, médica de familia, UAP Rekalde (Comarca Bilbao). Ina Idarreta Mendiola, médica de familia, UAP Tolosa (Comarca Gipuzkoa Mendebalde). Carmela Mozo Avellaned, farmacéutica (Comarca Gipuzkoa Ekialde). Rafael Rotaeche del Campo, médico de familia, UAP Alza (Comarca Gipuzkoa Ekialde). Eulali Mariñelarena Mañeru, médica de familia, UAP Pasajes Antxo (Comarca Gipuzkoa Ekialde). Elena Ruiz de Velasco Artaza, farmacéutica (Comarca Bilbao). Jesús Torcal Laguna, médico de familia, UAP Basauri-Kareaga (Comarca Interior).

Colaboradores expertos Fernando Arós Borau, cardiólogo, Hospital de Txagorritxu. Mónica Ausejo Segura, Subdirectora General de Asistencia Farmacéutica, Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, Consejería de Sanidad y Consumo (Comunidad de Madrid). Julián Bajo García, médico de familia, UAP Kueto (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri). Alfonso Casi Casanellas, médico de familia, UAP Lakua-Aranbizkarra (Comarca Araba). Juan Antonio Divisón Garrote, médico de familia, Centro de salud Casas Ibáñez (Albacete). Arritxu Etxeberria Agirre, farmacéutica (Comarca Gipuzkoa Ekialde). Mariano de la Figuera von Wichman, médico de familia, CAP La Mina (Sant Adrià de Besós, Barcelona). Félix Miguel García, médico de famila, Gerencia de Atención Primaria Valladolid Oeste. Ana Lourdes Iglesias, médica de familia, servicio de urgencias, Hospital San Eloy (Bizkaia). Jesús Mª Morán Barrios, nefrólogo, Investigación y Docencia, Hospital de Cruces (Bizkaia). Blanca Novella Arribas, médica de familia, Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, Consejería de Sanidad y Consumo (Comunidad de Madrid). Julián Ocharán, nefrólogo, Hospital de Txagorritxu. Jose Antonio Quindimil, médico de familia, UAP Kueto-Sestao (Comarca Ezkerraldea- Enkarterri). Ramón Saracho Rotaeche, nefrólogo, Hospital de Galdakao (Bizkaia).

Sociedades colaboradoras Esta guía cuenta con el respaldo de la Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria (Osatzen), de la Sociedad de Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular del País Vasco (Eusten) y de la Sociedad Vasca de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (Sovashta). Miembros de Osatzen y de Eusten han colaborado en su autoría y revisión y miembros de Sovashta en su revisión.

Autoría y revisión de la guía

Consejero de Sanidad Gabriel M.ª Inclán Iribar

La guía se ha estructurado intentando responder a 39 cuestiones que nos plantea la atención del paciente hipertenso en AP.

1.3 Metodología

En el anexo 1 se describe de forma más detallada este apartado. El proceso de actualización ha dado lugar a la elaboración de un informe metodológico, publicado por Osteba. El método de actualización se basa en la selección de GPC de calidad mediante el instrumento AGREE. Las GPC seleccionadas son la del NICE (3), canadiense (4) y británica (5), y constituyen las GPC “base”.

La clasificación de la evidencia y la graduación de las recomendaciones se han realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) para todas las preguntas excepto para las de diagnóstico, y la del centro sobre medicina basada en la evidencia de Oxford para las preguntas sobre diagnóstico (Tablas 1 y 2).

El sistema de elaboración seguido contempla adaptar directamente recomendaciones de las GPC base seleccionadas.

1.4 Utilización de la guía

Este documento es una actualización de la guía original publicada en el año 2002. Para simplificar su lectura, al inicio de cada capítulo se presentan las nuevas cuestiones que se abordan y se señala si existe algún cambio importante respecto a las recomendaciones previas. Existe una versión completa de la GPC con todos los anexos y algoritmos, una versión resumida que contiene todas las recomendaciones y que pretende ser la principal herramienta de uso para los clínicos, y una guía rápida para facilitar el acceso a la información. Las nuevas recomendaciones y las modificadas sustancialmente con respecto a la versión anterior de la guía, se señalan con una flecha. 2007

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN

NIVELES DE EVIDENCIA 1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+. C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

Buena práctica clínica 4 1 Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.

1. En ocasiones, el grupo elaborador se percata de algún aspecto práctico importante que es necesario resaltar y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia. En general, guardan relación con algún aspecto del tratamiento considerado como buena práctica clínica que nadie cuestionaría habitualmente; son aspectos valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

2.1 Cribado de la hipertensión arterial (HTA)

Los beneficios sobre la efectividad del cribado se deducen, en general, de forma indirecta a partir de los beneficios en la prevención de la morbimortalidad cardiovascular en los ECA realizados en personas hipertensas. La estrategia oportunista, que consiste en la medición de la presión arterial (PA) a las personas que acuden a la consulta de atención primaria, es especialmente efectiva cuando se asocia a profesionales entrenados, protocolos y sistemas de recordatorio para los pacientes y profesionales (9).

No se ha establecido un intervalo óptimo para el cribado de la PA. La medición de la PA en la práctica clínica habitual con el esfigmomanómetro de mercurio, o en su defecto con aparatos electrónicos validados, sigue siendo la prueba de cribado más apropiada (7). La medida de la PA debe realizarse de forma estandarizada (10). Las medidas más fiables son las realizadas por personal de enfermería, por lo que en nuestro medio es el profesional más indicado para asumir esta labor (10).

Las actividades de cribado en el área cardiovascular para la población general consensuadas para nuestra comunidad autónoma son:

PREGUNTAS PARA RESPONDER

w ¿Es efectivo el cribado de la HTA para disminuir la morbimortalidad cardiovascular? w ¿Cuál es la periodicidad óptima de medición de la PA en población sana? w ¿Cuál es el método más apropiado como instrumento de cribado de HTA? w ¿Existe un límite de edad para interrumpir el cribado?

ACTUALIZACIÓN 2007

1 RS nueva (6) Actualización de consensos y grupos de expertos (7;8) Sin cambios en la recomendación

2. Valoración inicial

del paciente hipertenso

RS de ECA 1+

Opinión de expertos 4

2.2. Definición y clasificación de la HTA según cifras de PA y riesgo cardiovascular

La clasificación de una persona como hipertensa viene determinada por la relación de las cifras de PA con la morbimortalidad cardiovascular. En personas mayores de 18 años que no reciben tratamiento farmacológico se considera HTA la elevación permanente de las cifras de PA en la consulta, por encima de 139 mmHg para la PA sistólica (PAS) y 89 mmHg para la PA diastólica (PAD) (10). Ante un paciente con una PA elevada se debe confirmar la HTA realizando dos determinaciones en cada visita en al menos dos consultas más con un intervalo semanal (salvo en caso de PAS ≥180 mmHg o PAD ≥110 mmHg que requiere una actuación inmediata). Se deben promediar los valores de los tres días. Se diagnostica HTA si la media de los mismos es superior a las cifras señaladas. En pacientes

Recomendación

B

D

Se recomienda el cribado mediante una estrategia oportunista de la HTA a través de la determinación periódica de la PA clínica.

Se recomienda el seguimiento de las recomendaciones del PAPPS sobre el cribado de la HTA: toma de PA al menos una vez antes de los 14 años; cada 4 ó 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años, aprovechando las visitas ocasionales.

Es preferible que las determinaciones de la PA en los centros de salud sean realizadas por el personal de enfermería.

PREGUNTAS PARA RESPONDER

w ¿Qué cifras definen a una persona como hipertensa? w ¿Cómo se seleccionan los hipertensos de mayor riesgo cardiovascular?

ACTUALIZACIÓN 2007

2 estudios de cohorte (11;12) y 2 RS nuevas (13;14) Recomendación modificada

w Determinación de la PA cada 2 años.

w Cálculo del riesgo coronario cada 4 años (incluye PA, glucemia, colesterol total y HDL).

Las guías base proponen la utilización de las tablas de riesgo CV adecuadas a los patrones epidemiológicos de los países de cada guía.

En este sentido el proyecto REGICOR ofrece una alternativa interesante al problema de la sobreestimación ya que ha conseguido adaptar y validar las tablas de Framingham a la realidad epidemiológica de nuestro entorno (17).

Hay que señalar que no existen evidencias que demuestren la efectividad de la utilización de tablas de riesgo cardiovascular (CV) como estrategia de disminución de la morbimortalidad (20). Las tablas de riesgo, con la evidencia actual disponible, tienen por tanto un valor limitado para la ayuda a la toma de decisiones en pacientes sin enfermedad cardiovascular.

Se ha considerado, por consenso entre el equipo redactor de la presente GPC, el nivel del 10% (21) con dichas tablas como punto de corte a partir del cual se recomienda la instauración de tratamiento farmacológico en los hipertensos de grado 1 (anexo 14). En personas con riesgo inferior es necesario tomar la decisión de forma individualizada teniendo en cuenta la situación global del paciente y otros factores de riesgo cardiovascular no incluidos en la ecuación (como los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz) (anexo 2).

Opinión de expertos 4

RPC 2+

Recomendación

D

C

D

D

D

Se recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA de grado 1 con afectación de órganos diana independientemente del riesgo cardiovascular.

Se recomienda utilizar las tablas REGICOR en el cálculo del riesgo coronario en pacientes hipertensos.

Se recomienda el tratamiento farmacológico en la HTA de grado 1 con riesgo coronario ≥10% según la tabla REGICOR.

Los pacientes con HTA de grado 1 con riesgo coronario <10% deben considerarse para tratamiento farmacológico en función de otros factores de riesgo adicionales.

Los pacientes con HTA de grado 1 con riesgo coronario bajo (<10%) y sin otros factores de riesgo adicionales, deben tratarse con medidas no farmacológicas durante un año, tras los cuales se debe valorar de nuevo la necesidad de tratamiento farmacológico.

2007

2007

2.3. Diagnóstico de la HTA

Preguntas para responder

El diagnóstico de la HTA se basa en la determinación de PA en consulta (PA clínica) de una forma estandarizada (ver anexo 3).

La reacción de alerta provocada por la toma de la PA por el profesional o por el medio sanitario (22) ocasiona el denominado efecto de bata blanca (EBB), fenómeno de bata blanca (FBB) e hipertensión clínica aislada o de bata blanca (HBB) (10).

w Efecto de bata blanca (EBB): es el incremento de la PA que induce la presencia de personal sanitario cuando realiza la medida de la PA.

w Fenómeno de bata blanca (FBB): se produce cuando la diferencia entre la PA en la consulta y la del domicilio es mayor de 20 mmHg para las PAS y de 10 mmHg para la PAD.

w Hipertensión clínica aislada o hipertensión de bata blanca (HBB): es la situación clínica de HTA en la consulta y normotensión con MAPA o AMPA.

Para disminuir las limitaciones en la determinación de la PA existen estrategias que intentan minimizar el sesgo del observador y superar el efecto de bata blanca.

Cuando las medidas de la PA las realiza el propio paciente o sus familiares en su domicilio se habla de automedidas domiciliarias de la PA (AMPA). Cuando las medidas se realizan mediante dispositivos automatizados, a intervalos preprogramados y durante la actividad diaria de la persona en un período que habitualmente es de 24 horas, se habla de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).

PREGUNTAS PARA RESPONDER

w ¿Cuáles son los valores de PA que definen la HTA según la MAPA? w ¿Cuáles son los valores de PA que definen la HTA según la AMPA? w ¿Cuál es el número ideal de medidas a realizar con AMPA domiciliaria? w ¿Es útil la AMPA en el diagnóstico de la hipertensión clínica aislada? w ¿Cuál es el pronóstico de la HBB? w ¿Deben recibir tratamiento farmacológico los pacientes con HBB? w ¿Qué debe incluir el estudio inicial del paciente hipertenso? w ¿Qué aparatos son válidos para su uso en la MAPA y en la AMPA?

Tabla 5. Cifras de PA (promedios por periodo) para definir la HTA

según la MAPA

MEDIDA DE LA PA PAS mmHg Diurna Nocturna 24 h

PAD mmHg Diurna Nocturna 24 h

HTA

≥ 135 ≥ 120 ≥ 135

≥ 85 ≥ 75 ≥ 80 Fenómeno “dipper”: descenso de las cifras de PA nocturna ≥10% respecto a la diurna

Recomendación

D

B

B

D

D

La MAPA debe realizarse con instrumentos validados de forma independiente según las normas internacionales de la AAMI, BHS o ESH.

La MAPA es un método que puede tener utilidad en el diagnóstico de la HTA ya que su aumento se correlaciona con la morbimortalidad cardiovascular.

Las cifras media de PA de 24 h medida mediante MAPA que definen a una persona como hipertensa son PAS ≥135 mmHg y PAD ≥80 mmHg.

Las cifras media de PA diurna medida mediante MAPA que definen a una persona como hipertensa son PAS ≥135 mmHg y PAD ≥85 mmHg.

Las cifras media de PA nocturna medida mediante MAPA que definen a una persona como hipertensa son PAS ≥120 mmHg y PAD ≥75 mmHg.

2.3.2. Automedida de la presión arterial (AMPA): valores

normales e indicaciones

Actualización 2007 La AMPA proporciona numerosos valores de PA en un contexto más próximo a las condiciones de vida cotidianas. Las medidas deben realizarse mediante esfigmomanómetros automáticos y oscilométricos electrónicos validados (ver anexo 6).

Además la PA medida con AMPA se correlaciona mejor con la morbimortalidad cardiovascular que la determinación en consulta (27). Los valores propuestos para clasificar a un paciente como hipertenso son PAS ≥135 mmHg o PAD ≥ 85 mmHg (21;10;28) en la versión previa de la GPC (10). Estos mismo valores son los que se recomiendan en la única GPC base que aborda este tema (28). Existe una revisión sistemática reciente (27), no recogida en ninguna de las GPC base, que estudia esta cuestión. Sus límites de PA para definir la HTA coinciden con los valores señalados anteriormente. En cuanto a las indicaciones de la AMPA se añade la posibilidad de usar esta técnica para aumentar el grado de control de la PA (ver apartado de cumplimiento más adelante). Esta nueva recomendación y las de la versión previa de la GPC se recogen en la tabla 6.

ACTUALIZACIÓN 2007

1 RS nueva (27) Recomendación completada (AMPA en la mejora del control de la PA)

RS de estudios transversales y de cohorte 2+/

Tabla 6. Indicaciones de la AMPA

w Sospecha de fenómeno de bata balanca o de hipertensión de bata blanca w Sospecha de hipotensión en pacientes tratados farmacológicamente w Mejora de adherencia al tratamiento y control de la PA en pacientes seleccionados w Cuando se requiera un control estricto de las cifras de PA del paciente

2007

Recomendación

B

B

B

La AMPA debe realizarse con instrumentos validados de forma independiente según las normas internacionales de la AAMI, BHS o ESH.

La AMPA es un método que puede tener utilidad en el diagnóstico de la HTA, ya que los valores obtenidos mediante esta técnica se correlacionan con la morbimortalidad cardiovascular.

Las cifras de PA medida mediante AMPA que definen a un paciente como hipertenso son PAS ≥135 mmHg o PAD ≥85 mmHg.