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Metodología de medición de la presión arterial en el consultorio
La hipertensión nocturna en embarazadas de alto riesgo predice la aparición de preeclampsia/eclampsia
Impacto de la apnea obstructiva del sueño sobre el daño de órgano blanco en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo
Automedición de la presión arterial en el consultorio: ¿una herramienta útil para la detección de hipertensión arterial en áreas de recursos limitados?
Cociente ARP: la herramienta imprescindible en el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario
Presión ambulatoria de 24 horas posadenoamigdalectomía en niños con apnea obstructiva del sueño
Ensayo STICH: Asociación entre la presión arterial y los resultados a largo plazo de los pacientes con cardiomiopatía isquémica con revascularización quirúrgica y sin esta
Vol. 7 Nº 4, NoViembre 2018
La imagen de tapa ha sido seleccionada de SIIC Art Data Bases: Yanel Sánchez,«266-B» arte digital, 2013.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Metodología de medición de la presión
arterial en el consultorio
Introducción
La extensa información sobre el riesgo asociado con la presión arterial (PA) elevada y los beneficios inducidos por su reducción con el tratamiento anti- hipertensivo se ha basado en la medición de la PA en el consultorio (PAC). Es así que, durante casi cien años, la medición de la PAC fue considerada capital para el diagnóstico y abordaje de la hiper- tensión arterial (HTA). Sin embargo, la medición de la PAC ha sido cues- tionada por diversos motivos, pero principalmente por: 1) los vinculados con el error y el sesgo del observador, y 2) los relacionados con el desarrollo y la implementación, cada vez más creciente, de téc- nicas de medición de la PA fuera del consultorio, como son la monitorización ambulatoria de la PA de 24 h (MAPA) y la monitorización domiciliaria de la PA (MDPA). Los registros obtenidos mediante estas dos téc- nicas de medición otorgan, con respecto a la medi- ción de la PAC, una mayor capacidad para predecir eventos cardiovasculares (ECV), y permiten identi- ficar pacientes mal clasificados, como son aquellos con hipertensión de guardapolvo blanco (HTGB) e hipertensión oculta (HTO). La particular importan- cia de identificar a estos fenotipos reside en que se caracterizan por un perfil de riesgo y un enfoque clínico específico. El estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT),^1 que tuvo un papel central en las recientes recomendaciones de las guías estadouni- denses^2 respecto del umbral diagnóstico y la meta de tratamiento de la HTA, ha instalado un saludable
debate sobre la importancia de las distintas metodo- logías de medición de la PA dentro del consultorio. En este artículo, se analizará el diferente impacto sobre las decisiones médicas reales que tiene medir la PAC con uno u otro método.
Medición manual de la presión
en el consultorio
Rutina versus investigación Actualmente, en la práctica clínica cotidiana, tan- to en la Argentina como en muchos países del mundo, la mayoría de los médicos/as y enfermeros/as utili- zan, para el diagnóstico y abordaje de la HTA, lec- turas que registran manualmente con un esfigmo- manómetro de mercurio (prohibidos en nuestro país por Resolución Ministerial Nº 274/10) o aneroide. Sin embargo, desde hace varios años se conocen los problemas vinculados con la medición manual de la PAC. Tradicionalmente, la PAC se ha descri- to como un método que involucra tres elementos fundamentales: el paciente, el observador (general- mente un médico/a o enfermero/a) y un dispositivo para medir la PA. El factor más falible de los tres es el observador humano cuando utiliza el método auscultatorio. Si bien las distintas guías alrededor del mundo han hecho particular hincapié en la importancia de una correcta técnica de medición de la PAC, la rea- lidad nos indica que, en la práctica, los errores y sesgos del observador son moneda corriente. Tal es así que, cuando la medición manual de la PA se rea- liza durante una visita médica de rutina, los valores registrados son significativamente superiores a los
Autor: Dr. Alejandro Mariano Delucchi, Médico Institución: Director del Programa de Actualización Continua, Sociedad Argentina de Cardiología (PROSAC). Ex Director del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial (SAC). Médico, Sección de Hipertensión Arterial, Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez”, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
diurnos por MAPA. Luego, Myers y col. 7 confirma- ron estos hallazgos en 309 pacientes en quienes se comparó el promedio diurno por MAPA, la última PA registrada por el médico de familia en una con- sulta de rutina y el promedio de lecturas realizadas con un dispositivo completamente automático. Tan- to el promedio diurno por MAPA (134/77 mm Hg) como la PA medida con el equipo totalmente auto- mático (132/75 mm Hg) fueron significativamente (p < 0.001) menores que la PA registrada en el con- sultorio del médico de familia (152/87 mm Hg). En este estudio, al igual que en el estudio de Beckett y Godwin, el promedio diurno por MAPA mostró una correlación significativamente más fuerte con el registro automático, en comparación con la PA de rutina. Hasta aquí, todos estos hallazgos surgieron de estudios observacionales, los cuales, habitual- mente, pueden estar sujetos a una gran cantidad de sesgos. Si bien llevar a cabo un estudio aleatoriza- do y controlado que intente representar un entorno “real” parece tarea difícil, el estudio Conventional versus Automated Measurement of Blood pressure in the Office (CAMBO)^8 pudo recrear un contexto similar. Este es un ensayo en el que 88 médicos de atención primaria, en cinco ciudades canadienses, fueron aleatorizados para utilizar, en sus pacientes hipertensos, un dispositivo completamente automá- tico (BpTRU) o para continuar utilizando el registro manual de la PAC. Los resultados de este ensayo confirmaron los hallazgos de los estudios observa- cionales. Los autores concluyeron que en pacientes hipertensos, la introducción de la medición automa- tizada de la PA en el consultorio de atención pri- maria de rutina, redujo significativamente el EGB. Recientemente, Filipovský y col. 9 determinaron que los valores promedio de PAS y PAD medidas con un dispositivo oscilométrico totalmente automático, fueron 15 y 8 mm Hg inferiores, respectivamente, a los valores registrados manualmente (Tabla 2).
los marcadores subrogantes de enfermedad cardio- vascular, como el espesor íntima media 10 y el índice de masa del ventrículo izquierdo.^11 De esta manera, la utilidad de estos equipos para la medición de la PA, sin presencia del observador, han revitalizando el debate sobre la importancia de la PAC, sobre todo a partir de la publicación del controvertido estudio SPRINT.
Presión arterial en consultorio
después del estudio SPRINT
El estudio SPRINT^1 fue diseñado por un grupo de expertos del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) con la intención de verificar la hipótesis de que un tratamiento intensivo (meta de PAS < 120 mm Hg) traería mayores benefi- cios con respecto a un tratamiento estándar (meta de PAS < 140 mm Hg), en términos de morbimor- talidad cardiovascular. Luego de un período de se- guimiento promedio de 3.26 años, la intervención fue detenida debido a una reducción del 25% en el riesgo relativo ( hazard ratio [HR]: 0.75; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.64 a 0.89) en el cri- terio principal de valoración obtenido en el grupo de tratamiento intensivo, en comparación con el grupo de tratamiento estándar. Paralelamente, y como era de esperar, en el grupo en el que la meta de PA fue más exigente, la tasa de eventos adversos fue mayor. En primer lugar, es justo decir que, en la larga historia de la investigación clínica, ningún estudio como este ha estado bajo un escrutinio tan intenso y durante tanto tiempo. Esto se debe fundamental- mente a la controversia surgida alrededor de la me- todología de medición de la PAC utilizada durante el ensayo. Al parecer, esta controversia se ha nutri- do y robustecido a lo largo del tiempo a partir de distintas publicaciones: 1) en noviembre de 2015, la publicación del SPRINT,^1 con resultados impactan- tes y sin detallar la forma en que fue medida la PAC;
- en febrero de 2016, el comentario editorial 12 de los autores donde sí explican la metodología con los detalles omitidos en la publicación inicial; 3) la influencia decisiva de este estudio en las recomen- daciones de las nuevas guías estadounidenses^2 pu- blicadas en noviembre de 2017, y 4) la reciente en- cuesta (mayo de 2018) retrospectiva de los métodos “reales” utilizados para registrar la PA, 13 publicada por los autores del estudio. Examinaremos este camino. Con la intención de garantizar una correcta técnica de medición de la PAC, los expertos que diseñaron el ensayo decidie- ron utilizar un presurómetro oscilométrico com- pletamente automático (Omron HEM-907). Como fue ya señalado, curiosamente, en la publicación original del estudio^1 los autores “omitieron” descri-
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Tabla 2. Diferencia en los valores promedio de PAC entre registros manuales y con equipos completamente automáticos.
Estudio (^) pacientesN°
Mediciones de PAC (mm Hg) Diferencia PA PAS/PAD manual
PA automática (BpTRU) Beckett y Godwin, 2005 481 151/83^ 140/80^ 11/ Filipovský J y col., 2016 353 146/86^ 131/78^ 15/ PAC, presión arterial en consultorio; PA, presión arterial; PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica.
Además, la PA registrada con estos dispositivos parece correlacionar mejor que la PA de rutina con
bir con minuciosidad la metodología de medición de la PAC. Recién fue detallada en un comentario editorial del grupo publicado tres meses después.^12 La forma en que fue medida la PAC tiene tres par- ticularidades que es imprescindible destacar: a) el equipo fue configurado para garantizar los cinco minutos de reposo previo al primer registro de la PAC; b) las 3 mediciones, que fueron promediadas, estaban programadas con intervalos preestablecidos de 1 minuto, y c) los registros se realizaron con el paciente aislado, sin presencia del personal encar- gado de la medición de la PA. Por lo tanto, el equipo y el procedimiento no solo aseguraban el tiempo de reposo previo a las medi- ciones de la PAC, sino también inducían una reduc- ción en el EGB. Aquí es imprescindible detenerse y recordar lo señalado previamente: las lecturas de la PAC reali- zadas con un dispositivo totalmente automático son significativamente inferiores a las registradas ma- nualmente. Además, Myers y col.,^14 en el año 2009, demostraron que los valores promedio de la PAC obtenidos con el BpTRU fueron comparables a los observados con el dispositivo utilizado en el estudio SPRINT (Omron HEM-907). Por lo tanto, estaría- mos en condiciones de especular que los valores de PAS propuestos y alcanzados en el estudio SPRINT corresponderían a valores significativamente supe- riores si la medición se hubiese efectuado en forma manual, como habitualmente se hace en la práctica clínica de rutina. La dificultad para extrapolar estos resultados a nuestro medio obedece fundamental- mente a la falta de disponibilidad de equipos com- pletamente automáticos en la gran mayoría de los centros y consultorios de la Argentina. En atención a esto, parece prudente recomendar precaución en la implementación de las prácticas derivadas de los resultados del estudio SPRINT. Luego, en noviembre de 2017, el American Colle- ge of Cardiology en colaboración con la American Heart Association, y otras organizaciones, publica- ron una actualización de las guías de HTA. 2 Uno de los aspectos más destacables y controvertidos de estas recomendaciones fue haber definido HTA so- bre la base de un valor umbral diagnóstico de PAC de 130/80 mm Hg. Los autores explican que: (…) la elección y la denominación de las categorías se basaron en una interpretación pragmática del ries- go de ECV relacionado con la PA y el beneficio de la reducción de la PA en los ensayos clínicos. En el texto de apoyo de la recomendación fueron re- ferenciados metanálisis de estudios observacionales que oportunamente respaldaban el clásico umbral diagnóstico de 140/90 mm Hg, a los cuales fueron añadidos los metanálisis de estudios de interven-
ción que incluían al SPRINT. La única evidencia que se interpuso entre el umbral diagnóstico previo y el actualmente recomendado por las guías esta- dounidenses fueron los resultados de este contro- vertido estudio. También, en estas recomendaciones el valor um- bral diagnóstico de 130/80 mm Hg en la PAC fue igualado a los valores umbrales del promedio diur- no de la MAPA y de la MDPA. En realidad, no hay información que permita formular esta equipara- ción. Tal es así, que datos del registro español de MAPA^4 muestran que, en 5028 pacientes, una PAC promedio de 131.5/810. mm Hg registrada con un dispositivo oscilométrico en la práctica de rutina, fue equivalente a un promedio diurno de la PA de 125.9/75.6 mm Hg. Paralelamente, la propuesta de estas guías respec- to a un objetivo de PA < 130/80 mm Hg, estaría respaldada fundamentalmente por el metanálisis de Thomopoulos y col.,^15 el cual sería el resultado de la añadidura, principalmente, del estudio SPRINT al análisis de tres importantes metanálisis previamen- te publicados. 16- En conclusión, parece que la recomendación del comité estadounidenses de expertos obedece- ría principalmente a la “tracción” que ejercería el estudio SPRINT sobre los principales metanálisis, los cuales, en sus ediciones previas, no pudieron demostrar los beneficios de una meta de PA más exigente en lo que respecta, particularmente, a la reducción de la mortalidad de origen cardiovascu- lar. Entonces, la pregunta es: ¿sería razonable re- comendar una meta de PA más exigente sobre la base de un estudio en el que la metodología de la medición de la PAC no es reproducible en la prácti- ca clínica de rutina? La respuesta parece ser que no, y por eso, en virtud de la realidad de nuestro país, el reciente Consenso Argentino de Hipertensión Ar- terial SAC/SAHA/FAC 2017^19 sigue sosteniendo la meta < 140/90 mm Hg. Finalmente, en mayo de 2018 los autores del SPRINT publicaron una encuesta retrospectiva de la metodología “real” utilizada para registrar la PAC durante el estudio. 13 Las respuestas permitie- ron dividir a los 9361 participantes en 4 categorías:
- pacientes a los que se les registró la PA y que permanecieron solos durante todo el tiempo (siem- pre solo, n = 4082); 2) pacientes a los que se les midió la PA de acuerdo con el procedimiento, pero con personal que permaneció en el consultorio con el individuo durante todo el tiempo (nunca solo, n = 2247); 3) pacientes que quedaron solos única- mente durante el período de descanso (solo para el descanso, n = 1746), y 4) pacientes que quedaron aislados solamente durante las mediciones (solo
ARTÍCULO DE REVISIÓN
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
COMENTADOS POR SUS AUTORES
La hipertensión nocturna en embarazadas
de alto riesgo predice la aparición de
preeclampsia/eclampsia
Se ha demostrado recientemente que la hiperten- sión arterial nocturna en la embarazada de alto ries- go de 30 semanas de gestación es un predictor de riesgo para la aparición de preeclampsia (PREE). Este riesgo se mantiene incluso si las mediciones de presión arterial en el consultorio se encuen- tran normales (hipertensión enmascarada; odds ratio [OR] ≈ 4.5). Sin embargo, es baja la posibi- lidad de actuar en forma preventiva en esta etapa del embarazo (aspirina, calcio), ya que el beneficio de estos tratamientos se presenta durante la prime- ra mitad del embarazo. En el presente trabajo se evaluaron embarazadas de alto riesgo de manifestar PREE que cursaban la mitad del embarazo (aproxi- madamente 20 semanas de gestación), utilizando monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). La hipertensión nocturna es la anormali- dad más frecuente y se presenta en el 35.5% de las embarazadas incorporada en el estudio. Asimismo, en nuestro trabajo demostramos que la hipertensión nocturna continúa siendo un predictor de riesgo de aparición de PREE (OR ≈ 55), aun en embarazadas cursando una gesta de 20 semanas, independiente- mente de la edad materna y la edad gestacional, así
Autor: Dr. Walter G. Espeche, Médico Institución: Unidad de Enfermedades Cardiometabólicas, Hospital San Martín de La Plata, La Plata, Argentina.
como de la presencia de hipertensión arterial en el consultorio, hipertensión diurna en la MAPA y la utilización de calcio y aspirina. Este hallazgo es de indudable interés práctico, ya que la evaluación de la presión arterial con mediciones automáticas, en el período nocturno, deberían realizarse en toda embarazada de alto riesgo, independientemente del valor de la presión arterial del consultorio. Por otro lado, las dosis bajas de aspirina se encuen- tran indicadas en forma preventiva en embarazos se- leccionados de acuerdo con el riesgo y comenzando con el tratamiento tan pronto como se pueda dentro de la primera mitad de la gestación. De modo que poder encontrar algún marcador disponible, accesi- ble, no invasivo e inocuo para la embarazada sería de gran impacto en la práctica diaria. En nuestro trabajo, la utilización de aspirina en la semana 20 produjo un efecto modulador del riesgo de presentar PREE. Este riesgo se incrementa al doble en aquellos embarazos que presentan hipertensión nocturna (OR: 11.40; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2.35 a 55.25). Por lo tanto, a la mitad de un embarazo de alto riesgo, detectar hipertensión nocturna, podría ser una indicación futura de tratamiento con aspirina.
Espeche describe para SIIC su artículo Nocturnal hypertension in high-risk mid-pregnancies predict the development of preeclampsia/eclampsia. Salazar MR, Espeche WG, Leiva Sisnieguez CE, Leiva Sisnieguez BC, Balbín E, Stavile RN, March C, Olano RD, Soria A, Yoma O, Prudente M, Torres S, Grassi F, Santillan C, Carbajal HA, editado en Journal of Hypertension doi: 10.1097/HJH.0000000000001848, Jul 2018. La colección en papel de Journal of Hypertension ingresó en la Biblioteca Biomédica SIIC en 2007. Indizada por Index Medicus, MEDLINE y SIIC Data Bases.
COMENTADOS POR SUS AUTORES
Los coeficientes de Pearson fueron de 0.67 y 0. para tres mediciones de SMOBP para PAS y PA dias- tólica (PAD), respectivamente. La SMOBP sistólica y diastólica tuvieron una capacidad adecuada para predecir elevación diurna de la MAPA (área bajo la curva [ABC] = 0.80 y 0.86, respectivamente). Un promedio de tres lecturas de SMOBP ≥ 160 o 90 mm Hg fue altamente específico para una MAPA elevada (97%). Por otro lado, una SMOBP < 130/80 mm Hg tuvo un valor predictivo negativo aceptable (> 80%) para hipertensión diurna en la MAPA. Usando estos valores de corte de SMOBP, más de la mitad de la muestra se clasificó como nor- mal o hipertensa, con muy poca clasificación errónea. Por lo tanto, parece poco probable que las medicio- nes de PA ambulatorias puedan modificar el abor- daje médico cuando la SMOBP es ≥ 160/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg. Este hecho es particularmente
importante si los recursos técnicos son escasos o existen limitaciones socioculturales para las medi- ciones de PA ambulatorias. Además, el tratamiento antihipertensivo no modificó las relaciones entre SMOBP y MAPA elevada, por lo que las estrategias basadas en SMOBP podrían ser útiles no solo para la detección de hipertensión arterial, sino también para el control del tratamiento. A pesar de algunas limitaciones comentadas en el artículo original, nuestro estudio sugiere que, con un personal sanitario mínimo y utilizando dispo- sitivos de bajo costo disparados por los pacientes en una sala de examen silenciosa, una proporción significativa de individuos puede clasificarse ade- cuadamente limitando la necesidad de tecnología más sofisticada, no solo para la detección de hiper- tensión arterial sino también para la evaluación de pacientes tratados.
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COMENTADOS POR SUS AUTORES
Impacto de la apnea obstructiva del sueño
sobre el daño de órgano blanco en pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico agudo
El accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte más común en todo el mundo y es la principal causa de discapacidad entre los adultos. Por lo tanto, la identificación y el tratamiento de los factores de riesgo de ACV son de importancia cru- cial para reducir la carga clínica de este cuadro. Los factores de riesgo para el ACV isquémico son múltiples, incluidos dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad. Además, una serie de variables ecocardiográficas que sugieren cambios cardíacos estructurales y funcionales se han identificado como factores de riesgo indepen- dientes para el ACV, incluida la hipertrofia ventricu- lar izquierda (HVI) y el agrandamiento de la aurícu- la izquierda (AAI). Este último parece desempeñar un papel particularmente importante, ya que el 75% de los pacientes con un primer ACV isquémico tie- nen AAI. Dicha alteración estructural puede favo- recer la incidencia de ACV isquémico, porque tam- bién se asocia con mayor incidencia de fibrilación auricular, un factor de riesgo reconocido para ACV isquémico embólico. Sin embargo, los mecanismos subyacentes a la asociación entre las alteraciones ecocardiográficas y el ACV isquémico, incluida la posible aparición de hipertensión arterial relacionada con la apnea obstructiva del sueño (AOS), aún no se han acla-
Autor: Prof. Dr. G. Parati, Médico Institución: Departmento de Medicina y Cirugía, Università degli Studi di Milano Bicocca; Departmento de Cardiología, Istituto Scientifico Ospedale San Luca, IRCCS Istituto Auxologico, Milán, Italia.
rado por completo. Por otro lado, hay evidencia de la aparición de una relación significativa entre los cambios cardíacos morfofuncionales y la AOS. La AOS se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción del tracto respiratorio superior durante el sueño, acompañada de hipoxia intermitente, es- tallidos de actividad del sistema nervioso simpático y variaciones de presión intratorácica. Se ha infor- mado que la AOS ocurre en el 50% de los pacientes hipertensos y en aproximadamente el 60% de los individuos con ACV. Además, la AOS se asocia con cambios estructurales y funcionales de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo (VI), con la aparición concomitante de hipertensión arterial o sin esta. El objetivo de nuestro estudio fue comparar la estructura y la función cardíacas en una gran mues- tra de pacientes con ACV isquémico agudo, con AOS y sin esta, con la evaluación del impacto de la AOS en el VI y las anomalías estructurales de la aurícula izquierda y en la función diastólica del VI. Este estudio, al tiempo que confirma la alta preva- lencia de AOS en pacientes con ACV isquémico agudo (61.9%), en particular en hombres (67.1%), por primera vez proporciona información de la presencia de anormalidades en el VI y la aurícula izquierda de manera precoz después del ACV agu-
Parati describe para SIIC su artículo Impact of obstructive sleep apnea on cardiac organ damage in patients with acute ischemic stroke. Mattaliano P, Lombardi C, Sangalli D, Faini A, Corrà B, Adobbati L, Branzi G, Mariani D, Silani V, Parati G, editado en Journal of Hypertension 36(6):1351-1359, 2018. La colección en papel de Journal of Hypertension ingresó en la Biblioteca Biomédica SIIC en
- Indizada por Index Medicus, MEDLINE y SIIC Data Bases.
CONSIDERACIONES SOBRE TRABAJOS RECOMENDADOS
Cociente ARP: la herramienta imprescindible
en el diagnóstico del hiperaldosteronismo
primario
El hiperaldosteronismo primario (HAP) represen- ta hasta un 13% de toda la población de pacientes hipertensos, y entre el 10% y el 24% de los pa- cientes con hipertensión resistente.1-3^ Es una de las causas más comunes de hipertensión arterial (HTA) potencialmente reversible, e implica una carga extra de enfermedad cardiovascular sobre los pacientes afectados (por medio de mecanismos endocrinos complejos). 2, Una herramienta útil y sencilla para detectar ca- sos sospechosos de HAP es el cociente aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática (ARP). En el reciente estudio de Vorselaars y colaboradores se determinó el valor diagnóstico del ARP usando un protocolo estricto en 233 pacientes con HTA de difícil abordaje. Se utilizó como estándar de diag- nóstico la prueba de infusión salina. La correlación del cociente ARP con dicho estándar mostró una sensibilidad del 100% (intervalo de confianza del
Autor: Dr. Ricardo Plunkett, Médico Endocrinólogo, Especialista en Hipertensión Arterial (SAHA) Institución: Servicio de Endocrinología, Hospital Privado “Dr Raúl Matera”, Bahía Blanca, Argentina.
95% [IC 95%]: 75.9 a 100), especificidad del 86.7% (IC 95%: 81.2 a 90.7), valor predictivo positivo del 35.6% (IC 95%: 22.3 a 51.3) y valor predictivo ne- gativo del 100% (IC 95%: 97.5 a 100). Por lo tanto, el cociente ARP impresiona como excelente mo- dalidad de detección sistemática de HAP, con bajo riesgo de omitir casos, bajo condiciones estandari- zadas. El uso del cociente ARP como herramienta de detección diagnóstica en HAP debe ser firmemente alentado en los grupos de riesgo: casos de HTA re- sistente, HTA controlada con cuatro fármacos, HTA asociada con hipopotasemia espontanea o relacio- nada con diuréticos, HTA e incidentaloma suprarre- nal, HTA asociada con síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, HTA en pacientes con fami- liar directo confirmado de HAP, e HTA y anteceden- tes familiares de accidente cerebrovascular en edad temprana.^1
Comentario realizado por el Dr. Ricardo Plunkett sobre la base del artículo Case detection in primary aldosteronism: high-diagnostic value of the aldosterone-to-renin ratio when performed under standardized conditions, de los autores Vorselaars WMCM, Valk GD, Vriens MR, Westerink J, Spiering W , integrantes de Department of Vascular Medicine, University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, Países Bajos. El artículo original fue editado por Journal of Hypertension 36(7):1585-1591, 2018.
Bibliografía
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CONSIDERACIONES SOBRE TRABAJOS RECOMENDADOS
Comentario realizado por la Dra. Marina Vaccari sobre la base del artículo 24-Hour Ambulatory Blood Pressure after Adenotonsillectomy in Childhood Sleep Apnea, de los autores Hsu WC, Kang KT, Chiu SN, Weng WC, Lee PL, Lin CY , integrantes de Department of Otolaryngology, National Taiwan University, College of Medicine and National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwán. El artículo original fue editado por Journal of Pediatrics 199:112-117, Ago 2018.
Presión ambulatoria de 24 horas
posadenoamigdalectomía en niños
con apnea obstructiva del sueño
En pediatría, la apnea obstructiva del sueño (AOS) reúne un espectro de trastornos respirato- rios caracterizados por el colapso de la vía aérea superior durante el sueño, y la principal causa es la hipertrofia de amígdalas y adenoides. Aunque entre el 6% y el 12% de los niños presentan ronquidos, la AOS está presente en el 1% al 3% de la población pediátrica. Su principal tratamiento es la cirugía: adenoamigdalectomía. Aunque en adultos está do- cumentado que el tratamiento de la AOS conduce a mejoras cardiovasculares significativas, en niños hay escasa información sobre este tema.1, Este artículo, publicado recientemente en The Journal of Pediatrics , 3 describe un estudio reali- zado en Taiwán en pacientes pediátricos con AOS con polisomnografía y presión arterial ambulatoria de 24 horas (por monitorización ambulatoria de la presión arterial [MAPA]) antes de la cirugía y tres meses después de esta. Constataron mejoría signi-
ficativa en el índice de apneas después de la ade- noamigdalectomía (p < 0.001). Por MAPA, inicial- mente describieron un 63% de niños normotensos y un 37% de hipertensos. El cambio posquirúrgico en la MAPA fue pequeño, pero en el grupo con hi- pertensión arterial preoperatoria existe una mejoría significativa (p < 0.01). La hipertensión arterial preoperatoria fue un factor de riesgo independiente de hipertensión arterial posoperatoria. Una revisión sistemática del tema publicada este año muestra pocos estudios que, al analizar los efec- tos cardiovasculares de la adenoamigdalectomía en presencia de AOS en pediatría, describen mejoría a corto plazo en la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la morfología cardíaca. 2 Hay escasez de estudios bien diseñados y que evalúen resultados a largo plazo. Es un desafío iniciar investigaciones a largo plazo que aporten más información sobre este tema.
Autora: Dra. Marina Vaccari, Médica Institución: Servicioo de Cardiología, Hospital de Niños Pedro de Elizalde; Miembro del Grupo de Mediciones Ambulatorias y Telemedicina, SAHA, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Bibliografía
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- Pabla L, Duffin J, Flood L, Blackmore K. Paediatric obstructive sleep apnoea: is our operative management evidence-based? J Laryngol Otol 132(4):293-298, 2018.
- Hsu WC, Kang KT, Chiu SN, Weng WC, Lee PL, Lin CY. 24-Hour Ambulatory Blood Pressure after Adenotonsillectomy in Child- hood Sleep Apnea. J Pediatr pii: S0022-3476(18)30484-0, 2018.
