Historia clinica de cancer gastrico, Ejercicios de Semiología

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ANAMNESIS

Datos de filiación Nombre: SN Edad: 57 años. Sexo: Femenina Etnia: Mestiza Instrucción: Escolar Ocupación: Campesina Estado civil: Casada Lugar de procedencia: Pucará Residencia: Pucará Tipo de sangre: O Rh + Religión: Católica Fuente de información: Directa

ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES

• (^) Alergias: no refiere.
• (^) Vacunas: completas.
• (^) Antecedentes quirúrgicos: gastrectomía total más esplenectomía (02/12/2020)
• (^) Antecedentes gineco-obstetricos: 3 gestas; partos normales 3.
• (^) Transfusiones: no refiere. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
• Diuresis: 2 veces al día sin micciones dolorosas.
• Catarsis: 2 veces al día de composición lisa y blanda de coloración marrón que después de tres meses se tornó en fragmentos pastosos, irregulares y sanguinolentos.
• Sueño: malo
• Apetito: bueno
• Dieta: rica en carbohidratos
• Sed: eudipsia.

ANAMNESIS

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Hermana de 45 años con HTA. ANTECEDENTES SOCIALES Estudios: escolar incompleto. Empleo: campesina. Fuente de estrés: el trabajo. Vive con su esposo en casa propia. Situación económica: regular. Infusiones: aguas aromáticas 1 taza al día. Café: 2 tazas al día. Actividad física: no refiere. Hábitos tóxicos: no refiere.

EXAMEN FÍSICO

• (^) Paciente femenina con edad no aparente a la cronológica, despierta, consciente, orientada en las tres esferas, tranquila y cooperadora, complexión delgada, habla coherente, marcha no valorada, no compromiso neurológico aparente, músculos hipotróficos, ligera palidez de tegumentos, mucosas con estado regular de hidratación.
• (^) Cráneo normocéfalo, sin oxtosis, ojos simétricos, narinas permeables, piezas dentarias integras, cuello corto cilíndrico, sin masas palpables, no soplo carotídeo, no ingurgitación yugular.
• (^) Torax normolíneo, con campos pulmonares bien ventilados, sin agregados, hiperresonante a la percusión, transmisión de la voz conservada, ruidos cardiacos sin soplos, de buena intensidad y frecuencia.
• (^) Abdomen deprimido, con peristalsis ligeramente disminuida, se observa una cicatriz desde epigastrio hasta hemiabdomen, no doloroso a la palpación superficial y profunda, timpánico a la percusión.
• (^) Genitales sin alteraciones evidentes.
• (^) Extremidades integras anatómica y funcionalmente. Pulsos presentes.

1. Exámenes de laboratorio Leucocitos 3950 Hemoglobina 14,3 g/dl Hematocrito 44,8 % Eritrocitos 4800000 Plaquetas 252000 Volumen corpuscular medio 93,3 fl Hemoglobina corpuscular media 29,8 pg. Concentración de hemoglobina corp. media 31,9 g/dl Tiempo protrombina 12 seg. Tiempo parcial de tromboplastina 20 seg. Glucosa 96 mg/dl Urea 30 mg/dl Creatinina 0.79 mg/dl Ácido úrico 4,5 mg/dl Proteínas SGOT 16 U/L SGPT 15U/L Protrombinemia 100 INR 1,

ENDOSCOPÍA ALTA MÁS BIOPSIA

• (^) ESOFAGO: expansibilidad, distensibilidad conservada, a la insuflación del instrumento en todo el tracto esofágico.
• (^) Línea Z irregular a 35 cm, unión gastroesofágica a 38 cm ads, a retrovisión se observa un cardias incompetente.
• (^) ESTÓMAGO: peristalsis conservada, lago mucoso biliar claro abundante, a nivel del cuerpo, curvatura mayor, pared anterior, se observa lesión de aspecto neoplásico infiltrante mamelonada granular ulcerada de bordes no bien definidos con área deprimida cubierta de fibrina, que se extiende al angulus gástrico y en parte del antro gástrico.
• (^) PÍLORO: deformado. Con paso permeable, sin invasión de la lesión.
• (^) DUODENO: a nivel del bulbo primera porción, se explora hasta segunda porción duodenal normoconformada y revestida de mucosa normal

TC DE ABDOMEN SIMPLE +

CONTRASTE

• (^) Engrosamiento parietal del antro y cuerpo gástrico en curvatura mayor con reticulación de la grasa adyacente y presencia de una imagen ganglionar regional de 6 mm en su eje corto.
• (^) Quiste hepático simple en segmento 7.
• (^) Resto de estudios sin alteraciones.