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HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA 1RA. VEZ ____________ SUB. _____________
Dra Luz Marina Prieto S Lazprimt SC Fecha: ____________________________
Nombre*: ____________________________________________________________________________
Edad: _________________ Sexo: _______________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Estado Civil: _____________________ Ocupación: _________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________
Colonia: _________________________________________________C.P. ________________________
Ciudad: ___________________________________ Estado: __________________________________
Teléfono: (______)______________________ Celular: (______)_______________________________
Correo Electrónico: ____________________________________________________________________
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TOPOGRAFIA
DESCRIPCION
Tipo
Localizada o generalizada
Segmento afectado
Cara, Tórax, Brazos, Tronco
Región afectada
Expuesta o cubierta
Simetría
Simétrica o asimétrica
Localización especial
Cuello, Palmas, Plantas,
Genitales
MORFOLOGIA
DESCRIPCION
Tipo
Monomórfico o
Polimórfico
Caracteristicas
Núm. Lesiones
Tamaño
Modo agrupación
Limites o bordes
Color
Comparación con
otra enfermedad
conocida
