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Historia clínica: Ejemplo, Apuntes de Medicina Interna

Universidad Marista de Mérida (UMM)Medicina Interna

Presento una historia clínica que fue tomada de una paciente en medicina interna, la cual es un caso raro y les puede servir que está toda la HC desarrollada y puede ser útil como guía de realizar la suya.

Tipo: Apuntes

2023/2024

A la venta desde 16/07/2024

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Alondra M. Rosado Chávez Historia Clínica
Ingreso
Fecha: 03/04/2024 Hora: 10:20 Peso: --- Talla: ---
PA: 100/70 FC: 70 lpm FR: 20 Temp.: 36º Folio: 4677/24
Historia clínica
Fecha de elaboración: 04/04/2024
Número de servicio social: 02249137731F1991OR
Servicio: Medicina interna / Pabellón de hospitalización 2-5 / Cama 187
Tipo de interrogatorio: Indirecto
Anemia normocítica normocrómica grado IV de la OMS
- Factores de riesgo: Tumor metastásico de Krukenberg, cirugía rutina de ovario
- Clínica: Disnea + palidez de piel y mucosas + taquicardia 110 lpm
- Auxiliares: Hb 3.2, VCM 91, HCM 27.1
Encefalopatía de origen a determinar
- Factores de riesgo: Tumor metastásico de Krukenberg, cirugía rutina de ovario
- Clínica:ECG 7 pts. + somnolencia + sensibilidad no valorable + fuerza ⅕en las 4
extremidades, pero con retiro al estímulo doloroso + reflejos osteotendinosos ++/++++ en
extremidad superior derecho, +/++++ en extremidades inferior derecha y ++/++++ en
hemicuerpo izquierdo.
- Auxiliares: Ninguno
1. Ficha de identificación
Nombre: Horta Flores Martha Irazema
Edad: 32 años
Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Campeche / 04.06.1991
Domicilio/residencia actual: Celestún, Yucatán
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Unión libre
Religión: Católico
Derecho habiencia/tipo de seguridad social/Afiliación:
2. Antecedentes heredofamiliares
Abuelo paternos: Finado a los 74 años de edad, se desconoce causa y antecedentes.
Abuela paterna: Finada secundaria a carcinoma de pulmón con tabaquismo intenso.
Abuelo materno: Vivo con 88 años de edad, se desconoce causas y antecedentes.
Abuela materna: Finada a los 40 años de edad por complicaciones de cirrosis alcohólica.
Padre: Se refiere sin antecedentes.
Madre: Niega antecedentes.
3. Antecedentes personales no patológicos
Características de la vivienda: Habita en una casa propia de tipo urbana. Refiere que cuenta con luz,
drenaje (fosa séptica), agua potable y cocina con gas.
Alimentación: Mala calidad y cantidad, refiere consumo de 1 litro de agua al día.
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¡Descarga Historia clínica: Ejemplo y más Apuntes en PDF de Medicina Interna solo en Docsity!

Ingreso

Fecha: 03/04/2024 Hora: 10:20 Peso: --- Talla: --- PA: 100/70 FC: 70 lpm FR: 20 Temp.: 36º Folio: 4677/

Historia clínica

Fecha de elaboración: 04/04/ Número de servicio social: 02249137731F1991OR Servicio: Medicina interna / Pabellón de hospitalización 2-5 / Cama 187 Tipo de interrogatorio: Indirecto Anemia normocítica normocrómica grado IV de la OMS

  • Factores de riesgo: Tumor metastásico de Krukenberg, cirugía rutina de ovario
  • Clínica: Disnea + palidez de piel y mucosas + taquicardia 110 lpm
  • Auxiliares: Hb 3.2, VCM 91, HCM 27. Encefalopatía de origen a determinar
  • Factores de riesgo: Tumor metastásico de Krukenberg, cirugía rutina de ovario
  • Clínica:ECG 7 pts. + somnolencia + sensibilidad no valorable + fuerza ⅕ en las 4 extremidades, pero con retiro al estímulo doloroso + reflejos osteotendinosos ++/++++ en extremidad superior derecho, +/++++ en extremidades inferior derecha y ++/++++ en hemicuerpo izquierdo.
  • Auxiliares: Ninguno
  1. Ficha de identificación Nombre: Horta Flores Martha Irazema Edad: 32 años Sexo: Femenino Lugar y fecha de nacimiento: Campeche / 04.06. Domicilio/residencia actual: Celestún, Yucatán Escolaridad: Secundaria Ocupación: Ama de casa Estado civil: Unión libre Religión: Católico Derecho habiencia/tipo de seguridad social/Afiliación:
  2. Antecedentes heredofamiliares Abuelo paternos: Finado a los 74 años de edad, se desconoce causa y antecedentes. Abuela paterna: Finada secundaria a carcinoma de pulmón con tabaquismo intenso. Abuelo materno: Vivo con 88 años de edad, se desconoce causas y antecedentes. Abuela materna: Finada a los 40 años de edad por complicaciones de cirrosis alcohólica. Padre: Se refiere sin antecedentes. Madre: Niega antecedentes.
  3. Antecedentes personales no patológicos Características de la vivienda: Habita en una casa propia de tipo urbana. Refiere que cuenta con luz, drenaje (fosa séptica), agua potable y cocina con gas. Alimentación: Mala calidad y cantidad, refiere consumo de 1 litro de agua al día.

Inmunizaciones: Desconoce su esquema de vacunación Viajes recientes: Desconoce Grupo sanguíneo: O Rh positivo Tatuajes: Positivo Perforaciones: Una en cada lóbulo de la oreja Exposición a la combustión de biomasa: Desconoce Exposición a tóxicos: Negada Consumo de tabaco: Refiere consumo de 1 cigarrillo ocasional Consumo de alcohol: Refiere consumo ocasional, sin llegar a estado de embriaguez. Consumo de drogas de abuso: Negado

  1. Antecedentes gineco-obstétricos Menarca: 13 años Ritmo: Regular 28 x 5 días G4 P4 A0 C0, A término, sin complicaciones Fecha de última menstruación: Desconoce Dismenorrea: Negada Inicio de actividad sexual: Desconoce Parejas sexuales: 2 parejas sexuales Enfermedades de transmisión secual: Negadas Método de planificación familiar actual: Desconoce Tratamientos hormonales: Negados Citología cervical: Desconoce Menopausia: No aplica Densitometría ósea: No aplica Prueba de VIH: No se ha realizado Perfil de hepatitis crónica: No se ha realizado
  2. Antecedentes personales patológicos Alergias: Negado Crónico degenerativos: Negado Otros diagnósticos: Metástasis de carcinoma poco diferenciado con células en anillo de sello (Tumor de Krukenberg) Enfermedades de la infancia: Negadas Transfusiones: Positivo Fracturas: Negadas Hospitalizaciones no quirúrgicas: Negado Cirugías: 22 de marzo con laparotomía con histerectomía, omentectomía, apendicectomía y salpingooforectomía bilateral,
  3. Padecimiento actual Familiar (madre) refiere inicio de padecimiento actual hace aproximadamente 1 mes con la presencia de pérdida de peso y dolor abdominal, por lo que acude con un médico ginecólogo extrainstitucional quien indica la realización de USG abdominal en donde se reporta imágenes sospechosas en ambos anexos así como la afectación bilateral de ovarios por lo que en el día 22/03/2024 se realiza laparotomía con histerectomía, omentectomía, apendicectomía y salpingooforectomía bilateral con envío a patología en donde se reporta metástasis de carcinoma poco diferenciado con células en anillo de sello (Tumor de Krukenberg) por lo que se egresa el día 23.03.2024, posteriormente el día 30.03.2024 presenta fatiga y disnea por lo que acude a UMOX extrainstitucional en donde se

Hematoinfeccioso: Paciente que cuenta con 1 pico febril durante su ingreso a medicina interna, sin antimicrobiano. Con aumento de recuento leucocitario 13 (ingreso) a 18 (actual) con 13.5 de PMN. Se mantiene con hemoglobina de 3.9 sin datos de sangrado a ningún nivel.

  1. Exámenes de laboratorio de ingreso Citología hemática Electrolitos séricos Examen general de orinal Eritrocitos 1.4 x 106 Na 139 mmol/L Hemoglobina 3.9 g/dl K 5.1 mmol/L Hematocrito 13.1% Cl 107 mmol/l VCM 91.0 fl Ca corregido 8.4 mg/dl HCM 27.1 pg P 6.9 mg/dl CMHC 29.8 g/dl Mg 2.2 mg/dl Pruebas de función hepática Plaquetas 23.0 k/uL BT 0.3 mg/dl Leucocitos 18.5 x 103 BD 0.2 mg/dl Neutrófilos 13.5 %/totales BI 0.1 mg/dl Linfocitos 3.0 % ALT 11.4 U/l Monocitos 0% AST 15.3 U/l Eosinófilos 0% FA 60 U/l Basófilos 9% DHL 574 U/l Química sanguínea GGT 26 U/l Glucosa 180 mg/dl Prot. totales 4.5 g/dl BUN 45 mg/dl Albúmina 2.5 g/dl Urea 96.4 mg/dl Globulinas 2 g/dl

Tiempos de coagulación Creatinina 0.8 mg/dl Enzimas cardiacas INR 1. Gabinete de ingreso Conclusión del estudio USG abdominal (31.03.2024)

  • Ausencia quirúrgica de útero y ovarios. Escaso líquido libre en correderas parietocólicas y hueco pélvico. Derrame pleural bilateral de predominio derecho. Conclusión del estudio RM abdominopélvica (07.03.2024)
  • Neoplasias mixtas en ambos anexos. Ovario derecho con morfología ovoidea, bordes definidos que comprime y desplaza hacia caudal al útero, intensidad de señal heterogénea hacia la periferia algunas zonas quísticas ovoides, que miden 28 x 23 mm y 17 x 14 mm en sus ejes mayores presenta áreas con restricción a la difusión, en su totalidad mide 143 x 105 x 99 mm en sus ejes longitudinal, anteroposterior y transverso respectivamente.
  • Sin adenomegalias intercavo-aórticas, paraaórticas, para-cavales, ilíacas, ni adyacentes a las tumoraciones.
  • Hepatomegalia de origen a determinar de 223 mm en su eje longitudinal, intensidad normal. Sin lesiones focales ni difusas. Hernia umbilical no complicada.
  • Estómago escasamente distendido, sin alteraciones hasta donde es posible determinar
  • Asas intestinales se encuentran desplazadas en dirección cefálica
  • Líquido libre en cavidad abdominal Conclusión del estudio USG ginecoobstétrico (27.02.2024)
  • Útero sin alteraciones
  • Anexo derecho con imagen ovoidea, de bordes regulares hipoecoica, con vascularidad a la aplicación de doppler color, con una dimensión de 103 x 93 x 68 mm con un volumen de 347 cm, el ovario derecho no se logra observar.
  • Ovario izquierdo con dimensiones de 64 x 52 x 40 mm en sus ejes principales y un volumen de 70.8 cc, a nivel de su estroma se observa una imagen ovoidea, anecoica, de bordes regulares, bien definidos, la cual proyecta refuerzo sónico posterior con una dimensión de 25 x 20 mm.
  • Fondo de saco de Douglas con presencia de colección líquida Electrocardiograma (19.05.21)
  • Ritmo sinusal, eje normal, frecuencia cardiaca de 100 lpm, P 80 ms, PR 200 ms, QRS 80 ms, QT 360 ms. Sin alteraciones en el segmento ST. Taquicardia sinusal. Diagnósticos Diagnóstico de ingreso:
  1. Anemia normocítica normocrómica grado IV de la OMS
  2. Metástasis de carcinoma poco diferenciado con células de anillo de sello (Tumor de Krukenberg)
  3. Encefalopatía de origen a determinar Diagnósticos previos:

El cáncer gástrico es poco frecuente ocupando el quinto lugar a nivel minimalismo, siendo los principales factores de riesgo el alto consumo de sal, dieta disminuida en vitamina A y C, alimentos ahumados o alto contenido de conservadores, exposición de caucho y carbón, tabaquismo, alcoholismo e infección por helicobacter pylori. Si bien las principales manifestaciones del cáncer gástrico son la pérdida de peso, hiporexia y dolor abdominal, como en nuestra paciente la cual reportó su familiar una pérdida de peso de 6 kg en 1 mes. Esta entidad oncológica suele dar manifestaciones clínicas,m sin embargo puede pasar desapercibido en muchas ocasiones con el curso insidioso y manifestaciones en diseminacion metastasica que en orden de frecuencia es más común la linfática, posteriormente la transcelómica, luego hematógena y de ultimo por extensión tumoral a órganos circundantes como páncreas, hígado, colon y órganos retroperitoneales. Hay diversos signos clínicos que podrían orientarnos hacia el diagnóstico:

  • Ganglio supraclavicular izquierdo o ganglio de Virchow
  • Ganglio periumbilical o ganglio de Maria José
  • Gánglio axilar izquierdo o gánglio de Iris
  • Extensión a ovarios o Tumor de Krukenberg A su ingreso se solicitan estudios de laboratorio en donde se reportan desequilibrios hidroelectrolíticos: hipocalcemia (7.2, corregido por hipoalbuminemia de 8.4), hiperfosfatemia 6.9, sin alteración en K, Na, ni cloro sin lesión renal aguda con creatinina de 0.8 con diuresis conservada de 0.9 ml/kg/hr UKM, pero es necesario solicitar estos estudios con el fin de descartar una emergencia oncológica de lisis tumoral, aunque siguiendo los criterios de Cairo-Bishop propuestos en 2004 los cuales están conformados por criterios clínicos y bioquímicos.
  • Clínicos: CrS: > 1.5 x LSN con ajuste para la edad, convulsiones, arritmias y muerte súbita
  • Bioquímicos: AU >8 mg/dl o aumento de 25% respecto al asal, K> 6 mmol/l o aumento de 25% respecto al basal, P > 4.5 mg/dl o aumento de 25% respecto al basal, Ca corregido < mg/dl o aumento de 25% respecto al basal. Aunque cabe recalcar que no por contar con un diagnóstico oncológico se debe generalizar en esta entidad, ya que además debe clasificarse el riesgo de padecerlo y los tumores sólidos tienen baja incidencia en esta complicación, ya que se ha relacionado con tumores de alta volumetría y replicación celular o que se encuentren recibiendo quimioterapia. Pronóstico: Paciente no exento de complicaciones por patología de base e inherentes a hospitalización. Pronóstico fatal para la vida. Bibliografía
  1. Rivera, S. et al. Oncología General para Profesionales de la Salud de Primer Contacto (2028). Permanyer México. Capítulo 21 (127-133)
  2. Ceroni V., Marco, Norero M., Enrique, Martínez B. ,Cristián, Mejía M., Ricardo, Muñóz C., Rodrigo Aguayo B., Gloria, González C., Paulina, & Díaz F., Alfonso. (2018). La presencia de las células en anillo de sello en la biopsia endoscópica no es un buen predictor para el diagnóstico de carcinoma gástrico de células en anillo de sello. Revista chilena de cirugía, 70(3), 218-233. https://dx.doi.org/10.4067/s0718-
  3. Joseph, Adrien1: Zafrani, Lara1,2. How I Treat Tumor Lysis Syndrome. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 18(12):p1634-1636. December 2023. DOI: 10.2215/CIN. Diagnóstico integral

D649 - Anemia de tipo no especificado Plan de estudio y manejo integral Plan 1

  1. Dieta: Ayuno
  2. Líquidos: Solución salina 1000 cc pp 12 hrs
  3. Fármacos no antimicrobianos: Tramadol 100 mg IV en 100 cc ss 0.9% pp 20 mins cada 8 hrs y paracetamol 1 gr IV cada 8 hrs
  4. Fármacos antimicrobianos: Ninguno
  5. Solicitud: Laboratorios de ingreso (BH, QS, ES completos, PPH), TAC SYC cráneo y abdominopélvica. Cruzar 2 PG y transfundir 1 PG al contar con él. Pronóstico Malo para el órgano