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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO
PROPEDEUTICA MÉDICA
DOCUMENTO REALIZADO POR LA PROFA.DRA. NANCY SUSANA MARTINEZ
SUM Y REVISADO POR LOS PROFESORES CLAUDIA LISSETTE VASQUEZ
SANTOS Y CARLOS MANUEL QUEVEDO RAMOS
INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA CLINICA: A LA ANAMNESIS
La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente, incluida la anamnesis como su parte medular. La historia clínica constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente. Sin embargo, la utilidad de la historia clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales hasta convertirse en un elemento fundamental para la investigación, la docencia, la gestión hospitalaria y para el ámbito jurídico- legal. En la actualidad, la historia clínica continua siendo la técnica más útil para conseguir una asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este procedimiento es necesario disponer de una buena metodología. Este capítulo tiene como objetivo describir las normas que se refieren a la realización correcta de la anamnesis, ya que esta, realizada adecuadamente aporta entre el 60-70% de la información necesaria para realizar un diagnostico acertado. NORMAS GENERALES Todos los documentos que integran la historia clínica deben contener la identificación del paciente. La redacción de los textos se ajustará a las siguientes normas: a) La escritura ha de ser legible. Todos los documentos deben estar firmados de manera permitan la identificación del autor. b) La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional c) Cuando se empleen abreviaturas éstas serán las de uso común. En caso de duda, la primera vez que se utilicen se acompañarán de su significado completo; muchas veces las abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje científico. No es aconsejable utilizarlas para expresar diagnósticos. d) La redacción debe ser sistematizada, ordenada
Secciones que forman parte de la anamnesis A. Identificación del paciente. B. Motivo de consulta. C. Historia de la Enfermedad Actual o anamnesis próxima. D. Antecedentes
- Personales fisiológicos (no patológicos)
- Personales patológicos (médicos, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos)
- Propios de la mujer (Ginecológicos y Obstétricos)
- Familiares y/o hereditarios
- Socio personales o socioeconómicos E. Revisión por órganos, aparatos y sistemas. No olvidar de comenzar la historia clínica con Datos de Aspecto Legal como la fecha , y la hora en que se entrevista así como la persona que la redacta y examina al paciente, número de colegiado y de ser posible firma y por ultimo quien informa sobre el paciente. 1) Identificación del paciente. En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su Nombre, Edad, Sexo, Etnia, Ocupación, Estado Civil, Religión, Lugar de procedencia, Lugar de residencia. Cabe la posibilidad de agregar más información como Escolaridad, Lugar de Nacimiento, teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla. Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo). A. EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE : Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo. Si un paciente cuenta solamente con un nombre se colocaran las siglas SSN, y de no contar con un segundo apellido se anotara como SSA. Así mismo, debe anotarse el apellido de casada a
I. RELIGION: algunas religiones o sectas religiosas imponen restricciones a determinados alimentos o tratamientos médicos, como por ejemplo los hindúes no consumen ganado vacuno por considerarlo sagrado o los Testigos de Jehová no admiten transfusiones o transplantes. J. ESCOLARIDAD: Dado el contextgo nacional guatemalteco en relación a la instrucción académica y el papel escencial culturalmente de la mujer en el hogar, es factible que una Ama de Casa este en la gama desde Analfabeta hasta con grados Universitarios. 2) Motivo de consulta. Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente quien consulta por presentar deposiciones negras de 5 días de evolución". Debe redactarse entre comillas y con las palabras del paciente. Debe ser un síntoma, no un signo o diagnóstico junto al tiempo de evolución No se sigue esta regla cuando el motivo de consulta es algún tipo de control, por ejemplo: Control Prenatal, Control de Niño Sano, Control Médico. En estos casos no se anota el tiempo de evolución. Debemos saber diferenciar un síntoma de un signo, una enfermedad o síndrome, para no equivocarnos y redactar de forma incorrecta el motivo de consulta. Los síntomas son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el paciente (p. ej., el dolor). Los signos , en cambio, son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen físico (p.ej., ictericia). Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen clínicamente un estado morboso determinado. Una enfermedad es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y que se manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej., enfermedad reumática). Un síndrome puede deberse a varias enfermedades (p.ej., síndrome anémico, que puede deberse a una anemia hipocromica, aplástica o hemolítica). Un diagnóstico es la identificación de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos o manifestaciones de éste. Los diagnósticos pueden plantearse a nivel de síndrome (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome ictérico), o de acuerdo a la enfermedad (p. ej., estenosis mitral, coledocolitiasis). En la historia clínica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en especial, se identifican los síntomas. En el examen físico se identifican los signos clínicos de la enfermedad. En base a esta información se plantean las hipótesis diagnósticas o diagnósticos diferenciales.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima. Esta es la parte medular del interrogatorio, pues es aquí en donde se interroga al paciente sobre todos aquellos detalles sobre su motivo de consulta. Debe anotarse todo aquello que el paciente perciba como asociado a su padecimiento actual. Recuerde que usted debe anotar todos los detalles importantes relacionados al padecimiento actual, pero que de ninguna manera le estará tomando un dictado al paciente. Usted deberá analizar y anotar solamente la información más relevante al problema que presenta el paciente. A continuación se le presentan una serie de preguntas que le servirán de guía para la recopilación de la información, son preguntas que debe plantearse y resolver el médico o estudiante para la redacción de la descripción clínica del problema. (No son preguntas textuales para el paciente)
- ¿Cuándo comenzó la enfermedad? (tiempo de evolución)
- ¿Es la primera vez que la presenta?
- ¿Cómo comenzó la enfermedad? (evolución)
- ¿Con qué lo relaciona? (relación con otras funciones)
- ¿Cómo evolucionó?(evolución)
- ¿Síntomas asociados al Motivo de Consulta?(relación con otras funciones)
- ¿Qué tratamiento ha recibido?
- ¿Qué presenta actualmente? (efectos de la enfermedad) Es decir que si el médico o estudiante desarrolla adecuadamente las ocho preguntas enumeradas anteriormente debe quedar claramente establecido: Cuándo se iniciaron los síntomas, si era previamente sano hasta el comienzo de la enfermedad actual, si el paciente tiene una enfermedad crónica con respecto a la enfermedad actual y cómo le comenzó la enfermedad. Cuál es el síntoma principal, qué otros síntomas asociados ha tenido. Cómo ha evolucionado la enfermedad, si ha sido hospitalizado por esta enfermedad y solamente si es definitivo, los procedimientos y estudios diagnósticos que le han realizado. Qué tratamientos ha recibido en el caso de ser crónico o qué se hizo en el momento de presentar los síntomas actuales y cual ha sido la respuesta al mismo. Qué síntomas han desaparecido o prevalecen en el momento de la consulta. El conocer los síntomas, sus características, y con qué otros síntomas se relacionan, ayuda al desarrollo de la conversación con el paciente de modo que resulte mejor hilvanada y, en la práctica, más eficiente para captar la situación. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de un dolor , y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: a. en dónde duele. b. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele. c. qué intensidad alcanza y cómo varía. d. hacia dónde se irradia. e. con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). f. cómo evoluciona en el tiempo. g. con qué otras manifestaciones se asocia. A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos puntos que se deben especificar al describir un dolor. Carácter del dolor****. Algunos tipos de dolor son los siguientes: Cólico : es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye sin desaparecer totalmente; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero). Retortijón: se trata de un dolor de intensidad moderada, que se hace evidente en una región, aumenta su intensidad de manera progresiva, alcanza un punto máximo, luego desciende y a continuación desaparece. Esta secuencia se vuelve a repetir a los pocos minutos y con iguales características. Se produce con frecuencia en infecciones y parasitismo intestinales. Exquisito: dolor localizado en una región limitada, muy circunscrito. Con intensidad que puede variar y que se detecta mejor al momento del examen, del o la paciente, porque lo puede señalar hasta con la punta de un solo dedo. Sordo: malestar discreto, tolerable, localizado, constante, que no limita al paciente a desarrollar su trabajo habitual.. Urente : como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo). Sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a moderada, pero puede llegar a ser bastante incómodo. Constrictivo : de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho). Pulsátil : asociado al pulso arterial (p.ej., inflamación de un dedo después de un golpe). Neuralgia : dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigémino). Pungitivo o de tipo punzante o lancinante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración). Fulgurante : como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). Dolor de carácter intenso, propio del cáncer de estomago por ejemplo. Terebrante : intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).
Intensidad del dolor****. Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre. El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir. En pacientes pediátricos o que no sepan contar, puede evaluarse el dolor a través de la siguiente escala: Dolor leve Dolor moderado Dolor severo Evolución del dolor y cómo se modifica****. Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnoidea) o más gradual (p.ej., cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, acupuntura u otros métodos. La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (p. ej., en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (p. ej., el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).
Recurso nemotécnico: CACONSE
- C antidad (abundantes, escasas)
- A specto: color (varía según contenido desde blanquecinas, rojizas hasta negruzcas) y contenido (Flemas, sangres, parásitos, cuerpos extraños)
- C onsistencia (pastosas, semipastosas, semilíquidas, líquidas)
- O lor (inodoras, fétidas)
- N úmero (deposiciones/día)
- S íntomas acompañantes (dolores tipo cólico, punzadas, gases)
- E volución (días o semanas) La combinación de los elementos anteriores ayuda establecer el Valor diagnóstico, es decir la importancia de las características para determinar su origen, por ejemplo :
- Las diarreas abundantes, a expensas del gran contenido alimenticio parcialmente digerido o no absorbido son típicas de trastornos en estómago, duodeno e intestino delgado (DIARREAS ALTAS). Cuando la cantidad es escasa y el número de veces es alto, o la deposición hace recordar un esputo, o contiene mucus y sangre generalmente es por irritación colo-rectal (DIARREAS BAJAS).
- Por su aspecto las diarreas claras con burbujas orientan hacia procesos fermentativos como en el ESPRUE, las oscuras hacia la putrefacción por INFECCIONES y las amarillas hacia la presencia de BILIS.
- Si el contenido es mucopiosanguinolento indica DISENTERÍA. La presencia de restos alimentarios indica una DIARREA LIENTÉRICA, gastrógena. La presencia de mucus abundante aislado envolviendo a veces una deposición bastante normal y hasta dura: COLITIS MUCORREICA, COLON IRRITABLE o TUMORES VELLOSOS. Si aparenta una pasta bastante sólida con grasa suspendida: PANCREATOPATÍAS. Ejemplos A continuación mostramos algunos ejemplos de cómo se redacta una Historia de la Enfermedad Actual: Caso 1: M.C: Dolor en el pecho de 30 minutos de evolución. H.E.A: Paciente que refiere que padece de Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30 minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de
intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos biliosos en numero de 3 y sudoración fría y pegajosa del mismo tiempo de evolución. Caso 2: M.C: “dolor de cabeza de 2 días de evolución” H.E.A: Paciente con antecedentes de salud aparente que acude hoy a consulta por presentar “cefalea” que comenzó hace 2 días el la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa, carácter pulsátil, se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha, el dolor disminuye con el reposo en una habitación oscura, la administración de amicodex ¼ de tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región del dolor, el mismo se presenta 1 vez al mes, en los días antes del comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4 días , no tiene horario específico para manifestarse y se acompaña de malestar general, falta de apetito y náuseas. Ejemplo 3 M.C: Fiebre de 4 días de evolución H.E.A: Paciente masculino de 20 años de edad con antecedentes de asma bronquial severa persistente desde hace 15 años tratada en la actualidad Ketotifeno(1mg) 2 veces al día y Salbutamol en spray 4 veces al día en dependencia de los síntomas, el paciente presenta alrededor de 4 exacerbaciones semanales por la cuales tiene que acudir al hospital, ha sido hospitalizado al menos 3 veces en el año por las crisis y las exacerbaciones ocurren principalmente por los cambios de tiempo, la exposición a alergenos y algunas situaciones de stress. Acude hoy a consulta por presentar fiebre de 39 C (oral) desde hace 4 días que comienza en el horario de la tarde , dura toda la noche y desaparece en la mañana, la cual se alivia con dipirona (300mg) 2 tabletas c/ 8 horas y baños de agua al tiempo, acompañada de escalofríos, sudoración, decaimiento, falta de apetito y náuseas. Como otros ejemplos, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria ( disnea )". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Personales Patológicos Médicos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata. Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
A continuación se presentan algunos síntomas con los que conviene
familiarizarse.
Síntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardíaco. La tos puede presentarse con distintas características. Puede ser ocasional, persistente, intensa, seca o húmeda, de predominio nocturno, en relación a ejercicios, etc. Cuando se asocia a expectoración , ésta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoración hemoptoica ). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca se habla de hemoptisis. La pérdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante moco o secreción acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que está tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga posterior. La disnea es una sensación de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado. Este síntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardíacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardíaca en las noches, si después de estar acostado plano un rato necesita rápidamente sentarse en la cama, porque sólo así respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxística nocturna (se reabsorben líquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con insuficiencia cardíaca se caracteriza porque se
presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico. Conviene precisar si aparece al caminar un número determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mínimos como ir al baño o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo. Un dolor en la región precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relación a esfuerzos físicos y que se irradia a la mandíbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a una angina o ángor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que "angina" es también un término que se usa para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se prolonga por más de veinte minutos puede estar instalándose un infarto al miocardio , en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ángor inestable. Existen también otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamación de una articulación costoesternal ( síndrome de Tietze o costocondritis ), un espasmo esofágico , una pericarditis , un tumor en el mediastino o una afección de una vértebra cuyo dolor se irradia hacia adelante. El dolor de una inflamación de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del tórax ( puntada de costado ). Debe plantearse un diagnóstico diferencial con un neumotórax de instalación brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zóster (aunque es más urente y se ubica según la distribución de los dermátomos). Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoración, fiebre y dolor torácico; en insuficiencia cardíaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia ; en problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de muerte inminente, diaforesis, disnea. Síntomas relacionados con el sistema digestivo****. Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la disfagia es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago. Se denomina disfagia lógica cuando la dificultad comienza con los líquidos y paulatinamente progresa a alimentos sólidos, de mayor consistencia; cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con líquidos y otras con sólidos, se denomina disfagia ilógica. También la dificultad para tragar puede ser alta, a nivel de la orofarínge, seguramente por un problema de coordinación muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis esofágica. El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuación se presentan algunos ejemplos presentados a modo de orientación en forma muy escueta. En la región del epigastrio puede presentarse un ardor o "acidez" que sube por la región retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofágico. También se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos que el estómago está vacío y que se calma al ingerir alimentos, y puede representar la manifestación de una úlcera péptica. Si el dolor es en la región del hipocondrio derecho y aparece después de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis. Un dolor periumbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece después de una transgresión alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podría ser por una
Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico****. La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la próstata, es una disuria de esfuerzo , en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaquiuria , y orinar en gran cantidad en las 24 horas sobre 2.500 ml, se llama poliuria. Si el paciente orina más cantidad en la noche que en el día, tendría una nicturia. El dolor de un cólico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la región de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posición que lo alivie, y con frecuencia puede acompañarse de náuseas y vómitos. Cuando la orina sale teñida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los glóbulos rojos decantan en el fondo. También puede dar una orina más oscura una hemoglobinuria por una hemólisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque está más concentrada. La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, ésta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser más espumosa. Si existe una infección urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor más fuerte. También una mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar. Síntomas relacionados con el sistema nervioso****. Una de las consultas más frecuentes es la cefalea. Algunas características pueden servir para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicránea; cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en la región occipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensión endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acompañar de vómitos explosivos. Si la persona nota que está mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vértigo. El término "mareo" puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar "como flotando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es también la sensación que tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los oídos pueden corresponder a tinnitus o acúfenos. La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopía es cuando se ve doble; es más frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. Una amaurosis es una ceguera sin una lesión aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio óptico o la corteza visual. La sensación de "hormigueo" o "adormecimiento" corresponde a parestesias.
Síntomas generales****. En esta sección conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar adecuadamente: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, qué temperaturas se alcanzan, qué síntomas se presentan. El síndrome febril involucra, además de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. La pérdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde cuándo que se ha registrado, de qué magnitud es, y qué otras manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabético que está descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata de un síndrome de mal-absorción se presentará diarrea y posiblemente esteatorrea y lientería. En un hipertiroidismo puede haber poli-defecación, intolerancia al calor y nerviosismo. Además de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso: cánceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc. Otro síntoma es la astenia o la adinamia , estado en el cual el paciente se siente decaído, con falta de fuerzas. Preguntas:
- ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?
- ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
- ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
- ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
- ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
- ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
- ¿Qué tipos de disuria se describen?
- ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
- ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
- ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis? **4) ANTECEDENTES A. PERSONALES FISIOLOGICOS (se interroga a pacientes menores de 12 años)
- PRENATALES: S** alud de la madre durante la gestación: control prenatal, patología específica (enfermedades infecciosas y edad gestacional aproximada a la que se produjeron, ganancia de peso, edema, hipertensión, proteinuria, hemorragias, eclampsia), medicación, hormonas, vitaminas, dietas especiales o inusuales, estado nutritivo general, tipo y características de los movimientos fetales y fecha de comienzo de los mismos, estado emocional y de conducta
6. INMUNIZACIONES:
Tipos de inmunizaciones y las edades a las que fueron administradas las vacunas. A continuación se presenta el esquema básico de inmunizaciones, según el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social de Guatemala: Tipo de Vacuna Edad Ideal de Administración Número de Dosis Refuerzo BCG Al nacimiento Dosis única DPT 2, 4 Y 6 meses de vida Tres Sarampión 9 meses una TRIPLE VIRAL ()
7. HABITOS Y MANIAS: Investigar manías como onicofagia, si se chupa el dedo, si aun moja la cama después de los 4 años de edad. En hábitos se interroga sobre la frecuencia de la micción y defecación, hora de levantarse por la mañana o dormir por las noches, así como si acostumbra tomar siesta(s).
GINECOLÓGICOS Y OBSTETRICOS :
Se investigaran en toda aquella paciente femenina que ya haya presentado menarquía, usualmente posterior a la Pubertad. GINECOLÓGICOS Son los propios de la mujer NO relacionados con el embarazo OBSTÉTRICOS Propios de la mujer EMBARAZADA Los siguientes son algunos aspectos a indagar, entre otros:
- Edad de la primera menstruación espontánea ( menarquia ). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
- Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar ( menopausia ). Ocurre entre los 45 y 55 años.
- Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación ( FUR = fecha de
la última regla). Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia , si son abundantes; de hipomenorrea , si son escasas; de polimenorrea , si ocurren con intervalos menores de 21 días; de oligomenorrea , si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea , si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia , si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
- Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida ) o parásitos (tricomonas).
- Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos. Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información: FO = GPAC (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos: C= cesáreas). Ejemplo: G 3 P 2 A 1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto. Otra forma es precisando los partos de término, partos de pretérmino, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2, 0, 1, 0, 2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno de pretérmino, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia. Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Definiciones: Parto de término : Inicia en la 37 y termina en la 42 semanas de embarazo. Parto Postérmino : Ocurre después de las 42 semanas en adelante. Parto de pretérmino o prematuro : ocurre entre las 20 y 36 semanas. Usualmente el recién nacido pesa menos de 2. gramos. Aborto : expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 20 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos o mide menos de 25 cms de longitud, según definición de la OMS.
- Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
