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HOJA DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN A LA PERSONA USUARIA EN UNIDADES HOSPITALARIAS
208C0101 100000 L- 609 - 24 ANVERSO Datos de Identificación 1 / Unidad Médica 2 / Servicio 3 / Núm. de Cama 4 / Nombre de la Persona Usuaria 5 / Fecha de Nacimiento 6 / Edad 7 / Sexo Mujer ( ) Hombre ( ) 8 / Peso 9 / Talla 10 / Grupo Rh 11 / Núm. de Expediente 12 / Fecha 13 / Fecha de Ingreso 14 / Tiempo de Estancia Hospitalaria 15 / Diagnóstico Médico 16 / Alergias 17 / Habitus Exterior Estado de Consciencia Marcha Movimientos Facies Actitud Constitución Física 18 / Signos Vitales Frecuencia Respiratoria Temperatura^ Frecuencia Cardíaca Hora 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 40 150 140 35 41 130 40.5 120 30 40 110 39.5 100 25 39 90 38.5 80 20 38 70 37.5 60 15 37 50 36.5 40 10 36 30 35.5 20 5 35 10 Presión Arterial Presión Arterial Media Saturación de Oxígeno 19 / Valoración Dolor Riesgo de Caídas Riesgo de Úlceras por Presión Escala de Coma de Glasgow Flebitis Coloración Valoración Pupilar Evacuaciones Perímetros Cefálico Torácico Abdominal Llenado Capilar (Segundos) Glicemia Capilar (mg/dl) 20 / Dieta Tipo de Dieta Ingesta 21 / Control de Líquidos Ingresos Vía Oral Soluciones Parenterales Medicamentos Intravenosos Hemoderivados Total de Ingresos Egresos Diuresis Evacuaciones Sangrado Emesis Drenajes Total de Egresos Balance Total
208C0101 100000 L- 609 - 24 REVERSO 22 / Soluciones Parenterales Soluciones Parenterales Ml/Hora^ Hora^ de Inicio^ Hora^ de Término^ Solución por Pasar Doble Verificación Durante la Preparación Durante la Administración 23 / Medicamentos Medicamentos Horario Dosis Vía Doble Verificación Durante la Preparación Durante la Administración 24 / Valoración de la Piel 25 / Dispositivos Invasivos Cambios Posturales Dispositivo^ Fecha de Instalación Fecha de Retiro Observaciones 08 Hrs 10 Hrs 12 Hrs 14 Hrs 16 Hrs 18 Hrs 20 Hrs 22 Hrs 24 Hrs 02 Hrs 04 Hrs 06 Hrs 26 / Plan de Cuidados de Enfermería Hora Valoración de Enfermería Hora Diagnóstico de Enfermería Indicador Puntuación Inicial Intervenciones Puntuación Final^ Evaluación Obtenido^ del Resultado 27 / Plan de Alta y Promoción de la Salud 28 / Observaciones 29 / Personal de Enfermería Responsable 29 / Personal de Enfermería Responsable 29 / Personal de Enfermería Responsable Nombre, Firma y Cédula Profesional (^) Nombre, Firma y Cédula Profesional Nombre, Firma y Cédula Profesional 30 / Fuentes de Consulta en la Atención de la Persona Usuaria 30 / Fuentes de Consulta en la Atención de la Persona Usuaria 30 / Fuentes de Consulta en la Atención de la Persona Usuaria
- Soporoso (a)
- Comatoso (a)
- Muerte cerebral Marcha
- Normal
- Unilateral
- Bilateral Movimientos
- Normales
- Anormales Facies
- No característica
- Dolorosa
- Febril
- Cushiniana
- Hipertiroidea
- Tetánica
- Parkinsoniana
- Adenoidea Actitud
- Libremente escogida
- Instintiva
- Forzada
- Pasiva Constitución Física
- Ectomorfa
- Mesomorfa
- Endomorfa 18 SIGNOS VITALES Registrar la hora de la toma de los Signos Vitales. Marcar con un punto y registrar la cantidad de medición a lado del punto, utilizando los siguientes colores:
- Tinta verde - Frecuencia Respiratoria
- Tinta roja - Temperatura
- Tinta azul - Frecuencia Cardíaca Unir los puntos para conformar la gráfica correspondiente. Registrar los valores obtenidos con tinta de color de acuerdo al turno de:
- Presión Arterial
- Presión Arterial Media
- Saturación de Oxígeno 19 VALORACIÓN Registrar el resultado de la aplicación de las siguientes escalas y valoraciones:
- Dolor
- Riesgo de Caídas
- Riesgo de Úlceras por Presión
- Escala de Coma de Glasgow
- Flebitis Coloración: Registrar las siguientes iniciales según corresponda:
- I – Ictérico (a)
- P – Pálido (a)
- R – Rosado (a)
- C – Cianótico (a)
- RB – Rubicundo (a)
- M – Marmóreo (a)
- T – Terroso (a)
Valoración Pupilar: Registrar las siguientes iniciales según corresponda.
- Iso - Isocórica
- Mid - Midriática
- Mio - Miótica
- Ani – Anisocórica Evacuaciones: Registrar con número el resultado con base en la Escala de Bristol. Perímetros: Registrar, en centímetros (cm) el resultado obtenido de la medición:
- Cefálico
- Torácico
- Abdominal Llenado Capilar y Glicemia Capilar: Registrar con número el resultado del valor obtenido. 20 DIETA Tipo de Dieta: Anotar el tipo de dieta indicada, en caso de actualizar encerrar en un paréntesis y registrar el tipo de dieta actual. Ingesta: Registrar los alimentos consumidos por la Persona Usuaria, en el turno correspondiente. 21 CONTROL DE LÍQUIDOS Ingresos: Registrar la cantidad total en mililitros (ml) por turno de:
- Vía Oral
- Soluciones Parentales
- Medicamentos Intravenosos
- Hemoderivados
- Total de Ingresos Egresos: Registrar la cantidad total en mililitros (ml) por turno de:
- Diuresis
- Evacuaciones
- Sangrado
- Emesis
- Drenajes
- Total de Egresos Balance Total: Anotar el resultado obtenido del Total de Ingresos menos el Total de Egresos. 22
SOLUCIONES
PARENTERALES
Soluciones Parenterales: Registrar la solución a infundir. Ml/Hora: Registrar la solución parenteral a infundir por hora. Hora de Inicio: Registrar utilizando el formato de 24 horas (hh:mm). Hora de Término: Registrar utilizando el formato de 24 horas (hh:mm). Solución por Pasar: Registrar la cantidad que falta por pasar. Doble Verificación: Anotar la inicial del nombre o nombres, primer y segundo apellido y firma de las dos personas que realizan la doble verificación durante la preparación y administración de electrolitos concentrados (META-AESP 3). 23 MEDICAMENTOS Medicamentos: Registrar el nombre genérico. Los medicamentos de “ALTO RIESGO” se anotarán con letras mayúsculas, los medicamentos “LASA” con letras minúsculas y
(NIC).
Puntuación Final: Registrar la puntuación asignada considerando la escala utilizada Likert o Diana. Evaluación del Resultado Obtenido: Registrar de manera narrativa el estado del usuario posterior a las intervenciones realizadas. (NOC). 27
PLAN DE ALTA Y
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Anotar las intervenciones y cuidados de promoción y prevención para la conservación de la salud. 28 OBSERVACIONES Registrar datos o información relevante, relacionados con el cuidado de la persona usuaria. 29
PERSONAL DE
ENFERMERÍA
RESPONSABLE
Registrar nombre o nombres, primer y segundo apellidos del Personal de Enfermería, firma autógrafa y número de cédula profesional. 30
FUENTES DE CONSULTA EN
LA ATENCIÓN DE LA
PERSONA USUARIA
Registrar las Normas, Guías de Práctica Clínica, Guías de Enfermería, Modelos, Teorías de Enfermería y Escalas de Valoración que consultó para la Implementación del Cuidado a la Persona Usuaria.
