implante coclear,ayuda auditiva, Apuntes de Otorrinolaringología

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PROGRAMA DE

IMPLANTES COCLEARES

E IMPLANTES AUDITIVOS

DE TRONCO CEREBRAL

02 03

ÍNDICE

4 ANÁLISIS DEL PROBLEMA

Sorderas bilaterales Sorderas unilaterales

6 IMPLANTES COCLEARES

¿Qué es un implante coclear? Experiencia ¿Cómo funciona un implante coclear? Programa de implantes cocleares de la Clínica Universidad de Navarra

10 SELECCIÓN DE PACIENTES

Criterios audiométricos Factores de gran importancia pronóstica:

• Momento de aparición y duración de la sordera
• Audición residual
• Etiología
• Otras patologías asociadas a la hipoacusia
• Comunicación
• Motivación
• Edad Implantes cocleares bilaterales y estimulación bimodal (Implante coclear+Audífono) Implantes auditivos de tronco cerebral

14 FASE DE CIRUGÍA

16 PROGRAMACIÓN, SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN DE LOS PACIENTES IMPLANTADOS

¿Cómo se oye con un implante coclear? Rehabilitación en implantados postlinguales (Re)habilitación en implantados prelinguales Fases de rehabilitación auditiva

18 RESULTADOS

Implantados postlinguales Implantados prelinguales Poblaciones especiales Conclusiones

20 PRECAUCIONES

21 PARA CUALQUIER EDAD

22 NUESTRA EXPERIENCIA

Asistencia Educación Investigación

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Sorderas bilaterales

Cuando la hipoacusia es intensa, de grado profundo y afecta a los dos oí- dos, el paciente no oye o no entiende prácticamente nada. Su incidencia es de aproximadamente 1 cada 1.000 re- cién nacidos, y acaecerá a lo largo de la vida en otra persona más por cada 1.000 habitantes.

Las repercusiones de una sordera pro- funda bilateral pueden ser particular- mente dramáticas en los niños. Cuando es congénita o se pierde la audición an- tes de haber desarrollado y afianzado el lenguaje (sordera prelingual o prelocu- tiva), es particularmente difícil llegar a adquirir un dominio del lenguaje oral. Sin unos estímulos apropiados o una cuidada reeducación, estos pacientes sordos tendrán limitada la potenciali- dad que tiene todo individuo en su des- arrollo intelectual y social, lo que puede repercutir de manera negativa en las oportunidades educativas y de empleo, así como en el desarrollo de su perso- nalidad, más introvertida, desconfiada y nerviosa.

Sorderas unilaterales

Las sorderas unilaterales se caracteri- zan por la pérdida de audición en un oí- do. El otro oído puede conservar una audición normal o sufrir un cierto grado de pérdida auditiva, que puede oscilar de un grado leve a severo.

Los pacientes con sordera unilateral no realizan el normal procesamiento bi- naural de la señal auditiva. Ello repercu- te en su capacidad de comunicación: tienen dificultad para escuchar en am- biente de ruido, sobre todo cuando la palabra llega desde el oído sordo, y, además, no disponen de espacialidad auditiva, lo que dificulta la localización de la procedencia de los sonidos.

Estas discapacidades funcionales incre- mentan la fatiga durante la escucha e in- directamente provocan inseguridad (por ejemplo, cuando se anda en bicicleta y se trata de reconocer la procedencia del tráfico o el efecto de sorpresa cuando al- guien se acerca por el lado del oído sor- do), reducen la autoestima y, en general, crean sentimientos de exclusión alteran- do los niveles de calidad de vida.

En el caso de los niños con sorderas unilaterales, hay que añadir una mayor tendencia para padecer retrasos en el desarrollo del lenguaje, mayores tasas de fracaso escolar y desviaciones com- portamentales que las observadas en la población normo-oyente.

Los implantes cocleares permiten solucionar, en muchos casos, el problema de audición del paciente y, por lo tanto, mejorar notablemente su calidad de vida.

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IMPLANTES

COCLEARES

En un oído normal, las ondas sonoras atraviesan el conducto auditivo externo hasta llegar al oído medio. Allí provocan la vibración de la membrana timpánica y de tres pequeños huesecillos: martillo, yunque y estribo. Estas vibraciones ori- ginan que los líquidos contenidos en el oído interno entren en movimiento, activando miles de células ciliadas del órga- no de Corti, ubicado en la cóclea o caracol en el oído interno. Estas células son capaces de transformar la vibración mecá- nica del sonido en impulsos eléctricos, que se transmiten a través de las fibras nerviosas del nervio auditivo hasta la cor- teza cerebral.

La mayor parte de las sorderas profundas se producen por la destrucción de las células ciliadas del órgano de Corti y no por una lesión del nervio auditivo.

Canal auditivo

Ondas sonoras

Pabellón auditivo

Hueso craneal

Externo Medio Interno

Partes del oído Huesecillos

Transmiten las vibraciones del tímpano al oído interno

Martillo Yunque

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Los códigos electrónicos aquí produci- dos son enviados por un cable a la bo- bina que, a través de la piel, los pasa a la antena y de ahí al receptor-estimula- dor, ambos colocados sobre el hueso craneal por debajo de la piel. Estos có- digos se transforman en señales eléctri- cas que son enviadas a los electrodos ubicados dentro del oído interno, en la cóclea, para así estimular a las fibras del nervio auditivo. La corteza cerebral recibe estas señales y las interpreta.

La señal y la energía para la estimula- ción son transmitidas por inducción. Por ello, no es necesario conectar las partes externas e internas ni realizar re- cambios de ninguna batería interna, co- mo sucede por ejemplo con los marca- pasos.

La bobina transmisora se adapta por magnetismo a la antena que, junto al receptor-estimulador y los electrodos, fueron colocados internamente en la ci- rugía.

El implante coclear puede ser activado y regulado a distancia por medio de un mando.

MANDO A DISTANCIA (^) Micrófonos Procesador Bobina Antena Receptor- estimulador

Electrodos

UNIDAD EXTERNA

UNIDAD INTERNA

Baterías

1 cm

¿Cómo funciona un implante coclear?

El micrófono, el procesador de la pala- bra, la batería y la bobina transmisora van colocados fuera del organismo.

La antena, el receptor-estimulador y los electrodos se implantan quirúrgicamen- te en el oído, por lo que no son visibles desde el exterior. Con las partes implan- tadas el paciente puede hacer vida nor- mal: bañarse, hacer ejercicio, etc.

El implante coclear recoge el sonido por medio de dos micrófonos ubicados de- trás de la oreja. Las señales son trans- mitidas a un procesador de la palabra, que es un pequeño ordenador capaz de seleccionar y codificar los sonidos úti- les. Este procesador retroauricular, que se coloca detrás de la oreja, dispone de baterías corporales utilizadas normal- mente en bebés y baterías retroauricu- lares para niños mayores, jóvenes y adultos. Dichas baterías, que propor- cionan la energía al sistema, se locali- zan externamente junto al procesador.

(^0809)

Cerebro

Hueso craneal

Cable

Tronco cerebral

El sonido llega a los micrófonos

El procesador lo codifica en impulsos eléctricos

La bobina envía las señales a la antena interna

Los electrodos transmiten las señales a la cóclea

El receptor- estimulador decodifica la señal

Bobina

Se sitúa detrás de la oreja

El oído externo y medio no participan en el proceso auditivo de un paciente implantado

Antena

La cóclea transforma las señales en impulsos nerviosos que son enviados al cerebro

Programa de implantes cocleares de la Clínica Universidad de Navarra

La Clínica Universidad de Navarra, con más de 20 años de experiencia, cuenta con un grupo de profesionales que ase- gura una correcta elección de candida- tos para la implantación (Fase de selec- ción), que ejecuta la cirugía eficazmen- te (Fase de cirugía), que permite la acti- vación del sistema, el desarrollo de una habilitación o rehabilitación adecuada y el seguimiento continuado de los pa- cientes (Fase de programación-rehabi- litación-seguimiento).

técnico que cuida del mantenimiento del implante coclear. También se cuen- ta, para pacientes que lo necesiten, con la colaboración de neuropediatras y otros especialistas médicos.

Para el desarrollo del Programa de im- plantes cocleares, la Clínica Universi- dad de Navarra ha formado un equipo interdisciplinar que trabaja de forma coordinada y que está compuesto por especialistas en otorrinolaringología (con experiencia en otología), neurorra- diólogos, una unidad experimentada de audiología (con audiólogo y audiopro- tesista), psiquiatras y psicólogos, logo- peda, neurofisiólogos, anestesistas, educadores y una unidad de soporte

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Momento de aparición y duración de la sordera

Estos dos factores son de gran relevan- cia. Los resultados son buenos en aque- llas personas que han oído y desarrolla- do el lenguaje (postlocutivos o postlin- guales). En las personas con una sorde- ra congénita o aparecida antes de que se fijen las bases del lenguaje (prelocu- tivos o prelinguales), es fundamental que la implantación se lleve a cabo lo más precozmente posible, pues con el paso del tiempo disminuye la plastici- dad cerebral y los resultados auditivos son más limitados. No hay límite infe- rior de edad y es técnicamente posible colocar implantes en niños a partir de los 6 meses de edad, sin incrementar de forma significativa los riesgos. Estas implantaciones tempranas proporcio- nan unos resultados óptimos.

Audición residual

La presencia de restos auditivos, pre- viamente estimulados con el uso de audífonos, predispone a unos mejores resultados.

Etiología

La mayor parte de las malformaciones cocleraes y osificaciones de la coclea pueden ser tratadas con implantes co- cleares y proporcionan resultados satis- factorios. Sin embargo, cuando la sor- dera se debe a una malformación con- génita grave del oído interno o a una osificación coclear total, como en algu- nas sorderas postmeningíticas, puede que no sea posible realizar la coloca- ción quirúrgica del implante coclear. Además, si existen daños relevantes en la población neural, pueden alcanzarse resultados inferiores a los observados en casos de normalidad.

Otras patologías asociadas a la hipoacusia

La existencia de otras patologías aso- ciadas a la sordera, como ceguera, re- traso mental, autismo, trastornos mo- tores, etc., no excluye a los pacientes que las padecen de ser tratados con un implante coclear. Los resultados pue- den ser más pobres que la media cuan- do la patología asociada afecta al siste- ma nervioso central.

Comunicación

Los resultados serán mejores en la me- dida en que exista un desarrollo de la comunicación oral, junto a una acepta- ble capacidad labiolectora y el hábito en la utilización de audífonos. Estos factores tienen una especial importan- cia en candidatos con sorderas prelocu- tivas de más de 6 años de edad.

Motivación

Es esencial la colaboración activa del paciente, familia y amigos para desa- rrollar un adecuado proceso de rehabili- tación.

Edad

Aunque la edad influye en el resultado, no es uno de los factores más impor- tantes, salvo en los sordos prelocutivos o prelinguales. En la Clínica Universidad de Navarra se han llevado a cabo con éxito implantes cocleares en pacientes de edades comprendidas entre los 5 meses y los 86 años.

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Implantes cocleares bilaterales y estimulación bimodal [Implante coclear+audífono]

Como regla general, se debe procurar restablecer la audición en los dos oídos. Algunas de las ventajas que se obtie- nen con la audición binaural sobre la monoaural son:

• La capacidad de localizar la proceden- cia de los sonidos.
• Evitar el efecto sombra de la cabeza (incapacidad para escuchar cuando alguien nos habla por el oído sordo).
• Mejorar la discriminación del lenguaje, especialmente en ambientes ruidosos.
• Reducir el nivel de fatiga ante la escu- cha y proporcionar un efecto de su- ma de aproximadamente 3 dB, lo cual nos proporciona mayor sensibili- dad auditiva.

A ello hay que añadir la conveniencia de estimular bilateralmente, especial- mente en la infancia, las vías y centros auditivos de ambos hemisferios cere- brales. De esta estimulación bilateral, obtenida de manera temprana en los primeros años de la vida, depende que nuestro cerebro aprenda a procesar normalmente la información auditiva que nos llega a través de nuestros dos oídos. Los retrasos en este modelo de estimulación binaural tendrán conse- cuencias, hoy por hoy irreversibles, a la hora de alcanzar un completo desarro- llo del procesamiento auditivo a nivel cerebral.

La estimulación auditiva binaural puede ser restablecida por medio de la colo- cación de implantes cocleares en los dos oídos en aquellas personas que pa- decen una pérdida de audición profun- da bilateral. En los pacientes que pre- senten una pérdida profunda en un oído y una disfunción auditiva de menor gra- do en el otro oído, se restablecerá la bi- nauralidad a través de un implante co- clear en un oído y un audífono en el oí- do contrario. Estas formas de estimula- ción son bien toleradas por los pacien- tes y les proporcionan unos resultados altamente satisfactorios.

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FASE DE

CIRUGÍA

La cirugía tiene una duración de aproximadamente una hora y media y debe realizarse bajo anestesia general. Esta operación lleva implícitos los riesgos propios de cualquier otro acto quirúrgico dirigido al oído medio. Du- rante la intervención, se comprueba que el implante está colocado correctamente. Para ello, se utiliza radiología y se practican estudios neurofisiológicos (telemetría) que analizan el funcionamiento de los electrodos del implan- te y proporcionan información útil para la programación posterior del implante.

Tras la operación, el paciente permanece hospitalizado aproximadamente 48 horas. Por lo general, el postopera- torio transcurre sin molestias importantes. Al día siguien- te, los pacientes pueden comer, levantarse de la cama y caminar con normalidad. Cuando reciba el alta hospitala- ria, podrá viajar en cualquier medio de locomoción. No se comienza a oír inmediatamente después de la operación. Es necesario esperar unas cuatro semanas para que la he- rida cicatrice completamente y poder así colocar los com- ponentes externos del implante coclear. Esto se realizará en la primera sesión de programación.

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Complicaciones post-quirúrgicas

La incidencia de complicaciones deri- vadas de la cirugía del implante coclear es baja (inferior al 3%), y la mayor parte están relacionadas con la incisión quirúrgica y la cicatrización de la heri- da. En muy raras ocasiones hemos ob- servado casos de complicaciones gra- ves, como pueden ser parálisis facial o meningitis.

Técnicas mínimamente invasivas o atraumáticas

La colocación de un implante coclear no implica necesariamente la pérdida de los restos de audición existentes en el oído objeto de la implantación. Hoy en día, de forma sistemática realizamos técnicas atraumáticas de cirugía duran- te la inserción de los electrodos en la cóclea. Ello permite preservar, en un al- to porcentaje de los casos, los niveles de audición existentes, cuestión nece- saria para adoptar estrategias de esti- mulación electro-acústica en el mismo oído. Asimismo, estas técnicas son im- portantes con el fin de mantener la có- clea en condiciones óptimas de cara a nuevas implantaciones o para la pres- cripción de futuros tratamientos.

Intervenciones en uno o dos tiempos

En el caso de los implantes cocleares bilaterales, es preferible su colocación en un único tiempo quirúrgico (implan- tación bilateral simultánea). No obstan- te, en aquellos casos en los que el pa- ciente ya es portador de un implante coclear, el segundo se puede implantar en otra cirugía (implantación bilateral secuencial). En cualquier caso, en la co- locación bilateral de implantes coclea- res no hemos encontrado una mayor tasa de complicaciones que cuando se realiza de manera unilateral.

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¿Cómo se oye con un implante coclear?

Las personas implantadas oyen de for- ma muy parecida a como escucha un oyente, tal y como demuestran los re- sultados de algunos test y de las mani- festaciones de nuestros pacientes ya implantados. No se trata de códigos nuevos, sino de una información sonora que guarda una estructura semejante a la que estamos acostumbrados a oír los oyentes. Por ello, cuando se implanta a un sordo post-locutivo o postlingual, que ha oído antes de quedarse sordo y que conserva una buena memoria audi- tiva, a los pocos días de utilizar el im- plante es capaz de reconocer las pala- bras de una conversación.

Rehabilitación en implantados postlocutivos o postlinguales

En la mayor parte de los casos de sor- dera postlingual no es preciso un apoyo logopédico especializado e intenso. Sin embargo, en los pacientes que tuvieron un tiempo muy prolongado de hipoacu- sia, notorias alteraciones anatómicas de la cóclea por osificación o una edad muy avanzada al ser implantados, la re- habilitación puede durar de 1 a 12 me- ses. Durante ese periodo de rehabilita- ción, deberá dedicar, por lo menos, 1 ó 2 horas diarias a la realización de una se- rie de ejercicios con apoyo de un fami- liar o de un profesional especializado en la reeducación auditiva (logopeda). Cuanto mayor sea el interés y la dedi- cación, se obtendrán mejores y más precoces resultados.

[Re]habilitación en implantados prelocutivos o prelinguales

El proceso de (re)habilitación en los prelocutivos o prelinguales (sordos de nacimiento o sordera adquirida antes de los dos años de edad) es sensiblemente diferente al descrito en los postlocutivos o postlinguales. El hecho de no haber oí- do nunca o durante un corto período de tiempo hace que estos pacientes no ha- yan desarrollado una ‘memoria auditi- va’, por lo que desconocen la forma de interpretar la información sonora recibi- da por medio del implante coclear. Al igual que ocurre en cualquier recién na- cido, este proceso de aprendizaje auditi- vo, que lleva parejo el del lenguaje, pre- cisará un período de tiempo más largo. Será imprescindible que exista una es- trecha colaboración entre el centro hos- pitalario, los profesionales que habitual- mente dirigen la rehabilitación en la ciu- dad de origen, los educadores del cole- gio y la familia. El equipo de programa- ción y audiología coordinará los esfuer- zos de todos, y periódicamente realizará las revisiones oportunas.

Fases de rehabilitación auditiva

En el programa de rehabilitación auditi- va se irán cubriendo cinco fases:

1. Detección: se practican ejercicios en los que el paciente ha de señalar la presencia o ausencia de sonido.
2. Discriminación: enfocada a adquirir la capacidad de distinguir si dos o más sonidos son iguales o diferentes.
3. Identificación: el paciente ha de se- ñalar, entre varias opciones, aquella palabra, frase o sonido ambiental que ha escuchado.
4. Reconocimiento y comprensión: en ellas, el paciente debe adquirir paulatinamente un reconocimiento del lenguaje fluido mediante la repe- tición de palabras y frases, y mante- ner una conversación interactiva, junto a la utilización de medios de comunicación como televisión, telé- fono y radio.

Es importante recordar que una de las condiciones citadas como criterio de selección de candidatos es la motiva- ción hacia el implante coclear.

En este período de reeducación es fun- damental la activa colaboración del pa- ciente, así como de su familia y amigos.

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Los resultados alcanzados con los implantes cocleares dependen de las características de cada paciente. A la hora de realizar la previsión de los resultados, tienen suma importancia los estudios realizados en la fase de selección, antes de la operación. Hay que advertir que se pueden forjar falsas expectativas en el caso de conocer a algún paciente implantado y no caer en la cuenta de que las características de su caso no tienen por qué ser necesariamente parecidas a las nuestras o a las de nues- tro familiar. Teniendo en cuenta estas matizaciones, se analizan de forma resumida los resultados alcanzados por dos grupos de poblaciones: postlocutivas y prelocutivas.

RESULTADOS