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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO
R. Rami Porta y J. L. Bravo Bravo*.
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico y Provincial. Barcelona 'Sección de Cirugía Torácica. R.S. Ntra. Sra. de Covadonga. Oviedo.
Para el tratamiento del derrame pleural maligno se dis- pone de varias modalidades terapéuticas. 1) Técnicas eva- cuadoras: los diuréticos, las toracocentesis y el drenaje con tubo eliminan el derrame, pero la recidiva suele ser la regla. Las derivaciones pleuro-venosas y pleuro-peritonea- les, asi como los reservónos para toracocentesis repetidas, están en fase de experimentación clínica y su uso se res- tringe a pacientes en mal estado general que no soporta- rían tratamientos más agresivos. 2) La radioterapia está indicada ante la presencia de adenopatías mediastínicas, linfoma o atelectasia pulmonar por obstrucción tumoral endobronquial. 3) La pleurectomía se reserva para pacien- tes con buen estado general, sin otras metástasis, cuando ha fracasado el tratamiento intrapleural. 4) Terapia intra- cavitaria: los productos sinfisantes, sobre todo el talco y el clorhidrato de tetraciclina, son los más indicados por pro- ducir pleurodesis duradera. Es la modalidad terapéutica más empleada por su elevada eficacia y baja morbilidad.
Arch Bronconeumol 1988; 24: 209-
Treatment of malignant pleural effusion
Many therapeutic modalities exist to manage the malig- nant pleural effusion. 1. Evacuative techniques: Diuretics, thoracocentesis and drainage with tube remove the effu- sion but recurrency is the rule. The pleuro-venous and pleuro-peritoneal bypass as well as the reservoir for re- peated thoracocentesis are in clinical experimental stage and their use is restricted to patients in bad conditions who probably did not undergo a more aggressive treat- ment. 2. When mediastinal adenopathies, lymphoma or pulmonary atelectasia are present, radiotherapic treatment is indicated. 3. The pleurectomy is reserved for the patients in good condition with no other metastases, when the in- trapleural treatment has failed. 4. Intracavitary therapy: the symphisant producís, such as tale and tetracycline hy- drochoride, are the most indicated to produce a durable pleurodesis. This is the most employed therapeutic modal- ity owing to its high efficacy and low morbidity.
Introducción
La aparición de derrame pleural en un paciente que ha sido, o es portador, de una neoplasia es un problema clínico que concierne a internistas, neumólogos, oncólogos y ciruja- nos torácicos. Los tratamientos combinados de muchos tu- mores malignos, ofrecen supervivencias prolongadas a unos pacientes que, de otro modo, hubieran fallecido a conse- cuencia de la evolución natural del tumor; pero que, más tarde o más temprano, deben enfrentarse al hecho de la pro- gresión tumoral. Así, se calcula que un 7 % de pacientes con cáncer de pulmón y un 3 % de pacientes con cáncer de mama desarrollan metástasis pleurales'. Estos dos tipos de tumores, junto a los linfomas, son los que con mayor fre- cuencia las producen, situándose en primer, segundo y ter- cer lugar, respectivamente^2 '^3. En casi la cuarta parte de los pacientes, el derrame es el único signo de recidiva tumoral y, aunque suele aparecer dentro de los seis primeros años tras el descubrimiento del tumor, se han descrito derrames neo- plásicos pasados 23 años del diagnóstico y tratamiento del tumor primario 4 .
Recibido el 7-1-1988 y aceptado el 25-1-1988.
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Modalidades terapéuticas
Una de las principales características, no exclusiva, del de- rrame pleural maligno es la recidiva. Por ello, a lo largo de los años, se han probado numerosas modalidades terapéuti- cas para intentar su control, con la finalidad de aliviar al en- fermo de la progresiva disnea.
1. Técnicas evacuadoras: A. Diuréticos El uso de diuréticos, como única medida para tratar el de- rrame pleural neoplásico, no está justificado, ya que los re- sultados medianamente favorables, y poco documentados, obtenidos por Weeth y SegalofP no se han visto confirma- dos por otros trabajos.
B. Toracocentesis y drenaje pleural con tubo Existe muy escasa evidencia clínica que permita recomen- dar la toracocentesis evacuadora, o el drenaje pleural con tubo, como único tratamiento del derrame pleural maligno. En un estudio sobre 102 pacientes realizado por Lambert et aló, los 68 derrames tratados únicamente mediante toraco-
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centesis recidivaron; y de los 22 tratados con tubo de dre- naje, recidivaron tres. Posteriormente, tanto en los estudios que han comparado la eficacia de la toracocentesis aislada frente a la toracocentesis seguida de instilación de mepa- crima o thio-tepa 7 , como en los que el drenaje torácico ais- lado se comparaba al drenaje e instilación de clorhidrato de tetraciclina 8 , coinciden en señalar la escasa eficacia, tanto de la toracocentesis como del drenaje con tubo, si no se acom- paña de terapia intracavitaria.
C. Derivación pleuro- venosa La utilización de un catéter valvulado para el drenaje del líquido pleural al torrente venoso, a través de la vena axilar, se ha utilizado en dos ocasiones 9 ' 10
. Ambos pacientes neo- plásicos fallecieron entre 4 y 6 semanas después de la colo- cación de la derivación, habiéndose conseguido el control del derrame. El uso anecdótico de esta modalidad terapéu- tica no permite extraer conclusiones consistentes.
O. Derivación pleuro-peritoneal El drenaje del líquido pleural hacia la cavidad peritoneal se consigue mediante la colocación de un catéter valvulado, similar al utilizado para la derivación pleurovenosa, pero que lleva interpuesto un reservorio que queda anclado sub- cutáneamente sobre las últimas costillas, en la línea axilar anterior, y que el paciente debe comprimir varias veces al día para facilitar el flujo del líquido. La colocación de los ex- tremos del catéter, el pleural y el peritoneal, así como del re- servorio, se realiza bajo anestesia local". Weese y Schou- ten 12 han utilizado esta técnica en cuatro pacientes con derrames neoplásicos no quilosos, cuyo tratamiento intraca- vitario había fracasado y consiguieron el control del de- rrame. Milsom et al 13 emplearon esta derivación en 7 niños y un adulto con quilotórax, consiguiendo su control en seis casos. Otros autores 14 ' 16 coinciden en resaltar la utilidad de este procedimiento en derrames pleurales malignos refracta- rios a la pleurodesis y en los quilotórax, antes de proceder al tratamiento quirúrgico. La utilización de estas derivaciones permite prescindir de la hospitalización prolongada, que requiere un drenaje pleu- ral permanente en casos de derrame pertinaz.
E. Reservorio para toracocentesis evacuadoras repetidas Mediante la implantación subcutánea de un pequeño re- servorio, que lleva una membrana puncionable y que va co- nectado a la cavidad pleural por medio de un catéter, se pre- tende disponer de un lugar fijo para la evacuación periódica de líquido pleural. La aplicación de este tipo de reservónos para esta finalidad ha sido recientemente propuesta por Janni et al^17. Empleado en tres pacientes, dos con derrame de etiología maligna, se consiguió el control a razón de una toracocentesis semanal y sin complicaciones. La sencillez de esta técnica, la hace particularmente indicada en pacientes extremadamente debilitados, que no soportarían acciones terapéuticas más agresivas y cuyos derrames no hubieran respondido a otras medidas más conservadoras.
2. Radioterapia La radioterapia tiene tres indicaciones fundamentales: cuando existe compromiso del drenaje linfático a conse- cuencia de adenopatías mediastínicas' 8 ; en los derrames aso- ciados a linfomas'^9 '^20 ; y en aquellos derrames asociados a atelectasia pulmonar por obstrucción bronquial tumoral. En este último caso, cualquier acción local sobre el derrame, sin haber conseguido antes la reexpansión pulmonar, está con- denada al fracaso. 3. Pleurectomía La pleurectomía es una técnica ampliamente utilizada para el tratamiento del neumotorax espontáneo. Consigue la obliteración del espacio pleural y la recidiva del neumoto- rax, como mucho, es del 1 %21-24. Sin embargo, para el tra- tamiento del derrame pleural maligno tiene indicaciones muy concretas y restringidas, ya que pocos pacientes están en condiciones de ser sometidos a una intervención de tal envergadura. Ya en 1959, Ferguson y Burford 25 apuntaron la posibili- dad de practicarla en aquellos casos en los que se había lle- gado a la toracotomía para dilucidar la etiología del de- rrame no diagnosticado por otros métodos menos cruentos. Posteriormente, Jensik et al 26 la practicaron a 50 pacientes con derrame pleural maligno y sus resultados les llevaron a concluir, que era un método eficaz para paliar el derrame unilateral; sobre todo en casos de carcinoma de mama, entre los que se encontró la máxima supervivencia media: 14 me- ses, frente a 6,4 meses en los casos de carcinoma de pulmón. Martini et al^27 , basados en una experiencia de 106 casos, la indican cuando el derrame no se puede controlar con el dre- naje y la instilación intrapleural de agentes químicos o ra- dioactivos; en presencia de atrapamiento pulmonar y cuando se diagnostica el derrame maligno en el transcurso de una toracotomía exploradora. La mortalidad operatoria en esta serie alcanza el 10 %, pero la supervivencia media lograda, 16 meses, justifica esta intervención en los supues- tos mencionados, cuando el paciente tiene un estado funcio- nal, mínimamente conservado para soportar la toracotomía. 4. Terapia intracavitaria En esta misma revista, Rivas de Andrés et al^28 publicaron un exhaustiva revisión sobre este tema. A ella remitimos a los lectores, para una mayor información sobre los produc- tos citados en este apartado. La terapia intracavitaria pretende la eliminación duradera del derrame pleural de dos maneras distintas: mediante la instilación de productos sinfisantes o mediante la instilación de agentes antineoplásicos.
A. Agentes sinfisantes Para que su administración consiga la unión de ambas ca- pas pleurales es imprescindible: 1) Que el derrame se haya evacuado totalmente, o que el volumen residual sea mínimo;
- Que el pulmón conserve su capacidad expansiva, a fin de que ambas superficies pleurales estén en contacto y puedan adherirse; 3) Que el producto administrado se distribuya homogéneamente por toda la cavidad pleural para producir adherencias uniformes y 4) Que las características del pro- ducto (volumen, dosis, pH) sean las adecuadas para ejercer su acción. El talco, el clorhidrato de tetraciclina y la quinacrina son los productos sinfisantes que más se han utilizado, junto con otros de uso ocasional 29 ' 32 . El talco se viene utilizando desde hace más de 30 años^33. Su elevada eficacia y su escasa morbilidad le mantienen ple- namente vigente. En la actualidad se administra, preferente- mente, a través del toracoscopio 34 ' 36 , pero se ha introducido también por el tubo de drenaje torácico 33
- 37 , por toraco- tomía 38 ' 39 y mediante un trócar-aerosol 40 . A dosis variables de entre 2g 41 y 10g 37 , se obtienen resultados satisfactorios del 90 %. Su eficacia se debe a las adherencias que provoca, constituidas por tejido fibroso denso con granulomas de cuerpo extraño 42 . El dolor torácico y la hipertermia transito- ria son las complicaciones más frecuentemente descritas. El síndrome del distrés respiratorio del adulto 43 y la neumonitis aguda bilateral con derrame pleural 44 son complicaciones excepcionales.
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Derrame
t Asociado a
Linfoma Adenopatías mediastínicas Atelectasia pulmonar Tumor sensible a quimioterapia
^ Radioterapia y/o quimioterapia
Sin derrame^ Derrame^ —^-- ^ Observación
t Buen estado general sin otras metástasis
pleural maligno sintomático
t No asociado
^
^
^ Drenaje + terapia intracavitaria
^-—————^^ * Sin derrame Í Observación
Pleurectomfa
^ Derrame ^ Muevo intento
i Recidiva
Mal estado
^ Derivación
Fig. 1. Algoritmo terapéutico del derrame pleural maligno.
¿Hay metástasis en otras Idealizaciones? La extensión tumoral tiene interés para seleccionar a los pacientes de cara, sobre todo, a indicar la pleurectomía tras el fracaso de otras medidas terapéuticas. Solamente aquellos pacientes en condiciones óptimas, y sin signos de extensión tumoral fuera del tórax serán candidatos a esta operación.
¿ Qué agente usar intracavitariamente? De entre los numerosos productos utilizados, debemos es- coger el que posea la máxima eficacia y la menor morbili- dad. En el momento actual, el talco y el clorhidrato de tetra- ciclina son los agentes sinfisantes que poseen ambas cualidades. Por las características de las adherencias pleura- les que producen, la pleurodesis es duradera. Otra opción es el empleo de la bleomicina, muy en boga en los últimos años. Tiene el inconveniente que, al no producir sínfisis pleural, el derrame puede recidivar una vez transcurrido el efecto de la dosis administrada, lo que obliga a una nueva evacuación y a la instilación de más bleomicina.
Pronóstico
El pronóstico es malo. La supervivencia mediana para es- tos pacientes es algo superior a los tres meses y no hay dife- rencias estadísticamente significativas entre ambos sexos, ni con el resultado de la terapia intracavitaria, ni con el tipo de tumor, aunque las pacientes con carcinoma de mama tienen tendencia a presentar una supervivencia algo más favorable. Tras la aparición del derrame, la supervivencia actuarial de un grupo de 51 pacientes tratados con agentes de acción in- trapleural a 1, 3, 5,12 y 24 meses fue de 72 %, 48 %, 36 %, 32 % y 11 %, respectivamente^97.
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