DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL
PARA EL TRABAJO
SERIE Y FOLIO ZZ191422
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UFM No: 44 1 Gustavo A. Madero ZZ191414
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 44 Gustavo A. Madero BANCO NACIONAL DE MEXICO EJECUTIVO VENTAS
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL dos 2 02/01/2024
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 02/01/2024
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0
•Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
•Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que
este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
•Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del
patrón
•En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
MARIA
NO APLICA
COPIA PATRÓN
NO APLICA
Fecha de impresión: 02/ 01/ 2024 17:35:03
SOLIDARIDAD SOCIAL Y SEGURIDAD
SOCIAL SEGURO DEL MEXICANO INSTITUTO
NSS: AGREGADO MEDICO:
NOMBRE DEL ASUGURADO:
CURP: SEXO:
DELEGACION: GUSTAVO A MADERO
UNIDAD: CVE PTAL.
CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: