INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA
MARCO FIDEL SUÁREZ
REPORTE INTERNO DE INCIDENTE / ACCIDENTE /
EVENTO ADVERSO
TIPO DE EVENTO: ACCIDENTE: INCIDENTE: EVENTO ADVERSO:
SEDE:
LUGAR:
FECHA:
HORA:
NOMBRE COMPLETO:
EMPLEADO:
DOCENTE:
ESTUDIANTE:
USUARIO:
OTROS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________________________________________
NÚMERO DE TELÉFONO: _______________________________________________________
En el caso que aplique indique:
CARGO: _____________________________________________________________________
PROGRAMA: __________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
NOMBRE DE QUIEN REPORTA:
SEGUIMIENTO DEL: ACCIDENTE: INCIDENTE: EVENTO ADVERSO:
(Por tres días)
NOMBRE
FECHA
HORA
OBSERVACIÓN