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I nfecciones cutáneas bacterianas
Infecciones cutáneas
bacterianas
E. Sellarés Casas, F.A. Moraga Llop
Infecciones de la piel causadas por bacterias piógenas, principalmente estafilococos y estreptococos. Representan el diagnóstico dermatológico más frecuente y la forma más común es el impétigo.
Impétigo
Infección cutánea superficial causada por Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o ambos. Clínicamente es imposible distinguir el impétigo estafilocócico del estreptocócico (ac- tualmente 80% por estafilococo, 15% ambos y entre un 15-20% estreptococo). Altamente con- tagioso, se propaga fácilmente por contacto directo. Máxima incidencia entre los 2 y 6 años. Existen dos formas clásicas: impétigo no ampolloso e impétigo ampolloso.
Impétigo no ampolloso
(microvesiculoso o contagioso)
Representa la forma más frecuente, más del 70%. Suele iniciarse en zonas de traumatismos míni- mos (picaduras insecto, heridas superficiales, le- siones de varicela). Las lesiones características son pequeñas pápulas eritematosas que rápidamen- te evolucionan a una vesícula de pared delgada y base eritematosa, se rompen rápidamente y for- man un exudado que se seca formando costras amarillentas melicéricas (Figura1). Las lesiones suelen propagarse por autoinoculación dando le- siones satélites. No es infrecuente la presencia de adenopatías locales.
Figura 1. Impétigo estreptocócico: costras melicéricas características.
Impétigo ampolloso
Predomina en niños pequeños. Siempre cau- sado por S. aureus y es el resultado de la ac- ción de una toxina epidermolítica. Aparecen ampollas superficiales de paredes lisas con con- tenido inicialmente transparente y más tarde turbio. La ampolla se rompe con facilidad de-
E sellarés casas y cols.
jando una superficie erosiva eritematosa con apa- riencia exudativa que se cubre de una costra fina. Las lesiones aparecen agrupadas en número de 3 a 6 limitadas a una zona (Figuras 2 y 3). Representa la forma localizada del síndrome de la piel escaldada por estafilococos. Aunque las lesiones pueden asentarse en cual- quier área de la superficie corporal, lo más fre- cuente es que aparezcan en zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios de la boca o nariz y en las extremidades. Existe una tendencia a la curación espontánea sin cicatriz pero pueden dejar hipopigmen- tación residual.
Diagnóstico
Se basa en el aspecto clínico de las lesiones costras melicéricas o ampollas flácidas con superficie erosiva. La confirmación se realizará mediante gram y cultivo del contenido líquido o de la superficie de la lesión.
Diagnóstico diferencial
Impétigo no ampolloso: debe establecerse con el herpes simple, la tiña de piel lampiña y el eczema agudo. Impétigo ampolloso: debe establecerse con la necrolisis epidérmica tóxica por fármacos, pi- caduras con reacción ampollosa y la epidermo- lisis ampollosa.
Figura 2. Impétigo ampolloso.
Figura 3. Impétigo estafilocócico: forma neonatal.
Tratamiento
- Buena higiene general y recortar uñas.
- La eliminación de la costras y la utilización de antisépticos tópicos no ha demostrado evidencia clínica en la última revisión Co- chrane.
- Tratamiento antimicrobiano tópico. Existen múltiples preparados pero dos destacan por su actividad y tolerancia. a. Ácido Fusídico b. Mupirocina {^ 2-3 día, 7-10 días
Limitan la transmisión y son el tratamiento de elección en las formas localizadas. Con- siguen altas concentraciones en estrato córneo y no se han descrito resistencias cru- zadas con otros antibióticos. Cuando hay que tratar portadores nasales de estafilococo deben utilizarse preparados que no contengan propilenglicol (irrita las mucosas).
- Antibióticos sistémicos, producen una cu- ración más rápida y evitan la enfermedad supurada más profunda.
E sellarés casas y cols.
Diagnóstico
Clínico junto al aislamiento del estafilococo en algún foco a distancia como orofaringe, cor- dón umbilical o nariz, pero no en las lesiones ni en el hemocultivo La biopsia cutánea de- muestra una ampolla en la capa granulosa.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con el síndrome de Stevens- Johnson y sobre todo con el síndrome de Lyell o necrolisis epidermolítica tóxica provocada por fármacos. Este último es mucho más frecuen- te en el niño mayor y en el adulto, más exten- so y grave y afecta a las mucosas en un 90%.
Tratamiento
Es hospitalario con cloxacilina endovenosa, fluidoterapia y curas tópicas como un gran quemado.
Ectima
Infección más profunda que el impétigo pro- ducido también por Estreptococos, Estafilo- cocos o la asociación de ambos. Se inicia como un impétigo pero se extiende a la dermis dando lugar a la formación de una úlcera profunda bien delimitada recubierta de costras necróticas adheridas.
Se acompaña de linfangitis y linfadenitis regio- nal. Curan dejando una cicatriz residual. La lo- calización más frecuente es en brazos y piernas.
Diagnóstico
Clínico y se confirma con gram y cultivo de frotis de la úlcera.
Diagnóstico diferencial
Tiene que establecerse sobre todo con el ectima gangrenoso por pseudomonas (Figura 7) y con el pyoderma gangrenoso de las enfermedades inflamatorias intestinales.
Tratamiento
- Eliminación de las costras con compresas húmedas o clorhexidina. Necesario para que actúe el tratamiento tópico.
- Aplicación de pomada antibiótica para dis- minuir contagio y útil si la lesión es muy inicial y pequeña.
Figura 7. Ectima por Pseudomonas aeruginosa.
Figura 8. Enfermedad perianal estreptocócica.
I nfecciones cutáneas bacterianas
- Ácido fusídico y mupirocina
- Antibióticos sistémicos frente a estafiloco- co y estreptococo
- Cefalosporinas 1ª generación
- Amoxicilina+clavulánico
- Macrólidos
Enfermedad perianal
estreptocócica
Afecta generalmente a niños menores de 5 años y se caracteriza por la presencia en la zona perianal de un área eritematosa brillante y bien delimitada, que se acompaña de prurito, do- lor anal, estreñimiento y encopresis por dolor a la defecación (Figura 8). Si se cronifica, apa- recen fisuras dolorosas, exudado mucoide y pla- cas pseudopsoriasiformes.
Diagnóstico
Clínico pero debe confirmarse mediante culti- vo del exudado anal o detección rápida antígeno estreptocócico.
Diagnóstico diferencial
Comprende la psoriasis, la dermatitis sebo- rreica, la candidiasis, la oxiuriasis, el abuso sexual y la enfermedad inflamatoria intestinal. La diferenciación con estas entidades se esta- blece mediante el cultivo anal.
Tratamiento
Penicilina oral o macrólido durante 10 días jun- to a tratamiento tópico con mupirocina o áci- do fusídico. El tratamiento conjunto previene las recidivas.
Dactilitis ampollosa distal
Infección ampollosa superficial de los pulpejos de los dedos. Está ocasionada por Estreptococo del grupo A pero también por Estafilococo
Aureus. Afecta al pulgar pero puede afectar cualquier dedo de la mano y de los pies. Las lesiones consisten en una ampolla (pue- den ser múltiples), rellena de material acuoso purulento, asentada sobre una base eritema- tosa. Suele ocasionar dolor en el pulpejo del dedo afecto (Figura 9). La resolución se acompaña de descamación del pulpejo afecto.
Diagnóstico
La lesión es tan característica que el diagnósti- co es clínico pero puede confirmarse con el cultivo.
Diagnóstico diferencial
Tiene que diferenciarse de ampollas secunda- rias a fricción o quemaduras, toxicodermias, panadizo herpético, epidermolisis ampollosa y impétigo ampolloso.
Tratamiento
Antibiótico sistémico activo frente a estrep- tococo del grupo A pero no despreciar la posi- bilidad de la participación de estafilococo. Apli-
Figura 9. Dactilitis ampollosa.
I nfecciones cutáneas bacterianas
dores apretados. También puede presentarse por la utilización de utensilios de baño conta- minados (esponjas) o por depilación con cera. Las lesiones suelen ser máculas, pápulas eritematosas, pápulas foliculares, vesiculo- pústulas e incluso nódulos violáceos que apa- recen entre las 8 y 48 horas después del baño y predominan en zonas cubiertas por el baña- dor, axilas, nalgas y abdomen.
Diagnóstico
Clínico ante las lesiones típicas y la historia de baños calientes. Puede confirmarse con frotis de las lesiones.
Tratamiento
En la mayoría de los casos no es necesario, suele resolverse de forma espontánea en pocos días. En casos intensos puede utilizarse un antisép- tico local (clorhexidina).
Foliculitis por
gramnegativos en pacientes
con acné
Infección del folículo pilosebáceo en pacientes con acné en tratamiento de larga duración con
antibióticos de amplio espectro, sobre todo tetraciclinas. El tratamiento prolongado altera la flora bacteriana normal con disminución de grampositivos y aumento de gramnegativos. Existen dos formas clínicas:
- Superficial o pustulosa: múltiples pústulas con halo eritematoso, centrofaciales, oca- sionadas por E. coli, Klebsiella, Enterobacter y P. aeruginosa.
- Profunda o nodular: nódulos o quistes pro- fundos inflamatorios en cara, nuca o tron- co, ocasionadas por Proteus.
Diagnóstico
Sospecharlo ante la exacerbación intensa de un acné o ante un acné multirresistente. Tiene que confirmarse con frotis de las pústulas.
Tratamiento
- Retirar tratamiento antibiótico.
- Nuevo tratamiento antibiótico según antibiograma: amoxicilina+ácido clavu- lánico, ciprofloxacino, cotrimoxazol.
- Retinoides sistémicos durante 3-4 meses, controlan la seborrea y producen sequedad de piel que dificultará el crecimiento de microorganismos gramnegativos.
Bibliografía
- Arthur Rook; D.S. Wilkinson; F.J.G. Ebling. Tratado de Dermatología. Cuarta Edición.
- Comité de Enfermedades Infecciosas. Red Book
- Academia Americana de Pediatría.
- Fonseca Capdevila, Eduardo. Dermatología Pediátrica 1ª edición 2001.
- Ralph Feigin; James D. Cherry. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Ter- cera Edición. - Richard E. Behrman; Robert M. Kliegman; Hal B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatría Deci- moséptima Edición. - O.Braun-Falco; G. Plewig; H.H. Wolf; R.K. Winkelmann. Tratado de Dermatología. Ter- cera Edición. - Sydney Hurwitz. Clinical Pediatric Derma- tology. Editorial Saunders 1981.
