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Propedéutica dermatológica El primer paso para comprender las enfermedades de la piel, es conocer la estructura de la misma, sus componentes y sus funciones. La piel es el órgano más extenso del organismo, esto es fácil de entender cuando vemos que constituye la cubierta de todo nuestro cuerpo. Se divide en una parte superficial: la epidermis y la dermis que constituye la porción conjuntiva de la cubierta cutánea colocada entre la epidermis y el tejido celular subcutáneo o porción grasa de la piel, cuyo grosor depende de la constitución, edad y estado de salud del individuo.. A la epidermis a su vez se le distinguen varias capas, la mas superficial o cornea, que según la actividad y área corporal de que se trate, será mas o menos gruesa, por ejemplo es mínima en los párpados y muy gruesa en los talones o las manos callosas de un campesino, la capa granulosa es la que sigue y se llama así por contener gránulos de queratohialina, sustancia que va a formar la queratina de la capa cornea, la capa espinosa, que recibe este nombre por las prolongaciones o desmosomas que conectan entre si a las células de esta zona y en la base de las anteriores está la germinativa o capa basal llamada así por estar en la base y de la cual se originan las anteriores. A la dermis se les distinguen tres porciones: la que está en contacto con la epidermis o dermis papilar, por las prolongaciones o papilas que semejan dedos que se entrelazan con los procesos interpapilares de la epidermis y que se unen estrechamente a través de la membrana basal y fibras de anclaje entre ambas capas. Con la edad estas crestas se van aplanando y adelgazando, lo que explica la fragilidad de la piel de los viejos. La segunda porción se le llama corion o dermis medio en esta se distinguen con mayor claridad por su grosor a las fibras colágenas, que junto con las reticulares y elásticas constituyen la sustancia de la dermis. Al fondo se encuentra la dermis profunda, en contacto con el tejido celular subcutáneo o grasa de la piel. Conforme se va profundizando, a partir de las papilas dérmicas se pueden distinguir vasos y nervios cada vez más gruesos. La piel cuenta con algunas estructuras anexas muy importantes en su funcionalidad: las glándulas. Estas son de dos tipos: sudoríparas y sebáceas que deben su nombre a que lubrican la piel con sebo y sudor. Las sudoríparas a su vez se dividen en écrinas, las más abundantes sobre todo en áreas como manos, pies, pecho, espalda y la cara, y las apócrinas u odoríferas llamadas así por el olor que las caracteriza y que tiene relación con la descomposición que las bacterias efectúan sobre las substancias que el sudor contiene, como sabemos están presentes en los grandes pliegues: axilas, ingles, periné, genitales, alrededor del ano y los pezones. Las glándulas sebáceas a su vez se encuentran en mayor número, en la cara, pecho, hombros espalda y genitales en las así llamadas áreas seborreicas. Conforman con el pelo y el músculo erector, la unidad pilosebácea. Dependiendo de su forma y grosor el pelo se va a dividir en pelo liso o lisótrico, ondulado o sinótrico y chino o ulótrico, enzarcillado. Tiene en su evolución tres etapas: de desarrollo o crecimiento: fase anágena, de estabilidad o reposo: catágena y de caída o cambio: telógena, esta última por factores relacionados a desgaste físico intenso, estrés, pérdida de peso importante, parto u otros factores puede caerse intensamente y recibe el nombre de efluvio telógeno. Otro anexo importante de la piel lo constituyen las uñas, reminiscencia que nos quedó en el proceso evolutivo, de las garras que nuestros ancestros prehistóricos usaban como defensa, prensión o para escarbar. Nos sirven actualmente para la prensión de objetos finos, como elemento ornamental importante en las mujeres y otros usos diversos. Se le distinguen; la matriz o lúnula de donde crece la uña, la lámina ungueal, que se desarrolla en forma distal, los márgenes laterales que en los pies y raramente en las manos pueden enterrarse originando los dolorosos cuadros conocidos como onicocriptosis y el lecho ungueal sobre el cual va adherida la lámina de la uña. La piel se encuentra finamente inervada y constituye un importante órgano de información para el cerebro ya que a través de ella captamos la temperatura ambiente y reaccionamos al frío a través de los corpúsculos de Krause, al calor por los de Ruffini, a la presión por los de Vater Pacini, al tacto fino por los corpúsculos de Meissner y finalmente reaccionamos al dolor o su variante menor el prurito gracias a las terminaciones nerviosas libres. Además de constituir un radar para todas estas sensaciones la piel tiene otras funciones muy
importantes como: Protección , la capa cornea es una eficaz barrera que impide la penetración de la mayoría de las substancias que llegan a nuestra piel, de la gran cantidad de microbios que existen en el medio ambiente, contaminantes que el mundo moderno pone a nuestro alrededor, incluso los cosméticos son detenidos en su gran mayoría por la efectividad de la barrera cutánea impidiendo el paso de supuestas maravillas cosméticas que raramente pasan de esta primera capa, aunque no se puede evitar el fraude de las campañas publicitarias. Metabólica: A través de la piel, se efectúan importantes procesos metabólicos de oxido reducción, se pueden absorber algunas substancias como medicamentos o substancias tóxicas, base de algunas armas biológicas, a su vez la piel puede secretar substancias como sebo y sudor y excretar, como proceso de eliminación: medicamentos, electrolitos o toxinas. Queratógena: Nuestra piel tiene una maravillosa adaptabilidad a las condiciones a las que se le somete, así se puede volver dura como piedra en áreas sometidas a presión o desgaste intenso como son palmas y plantas lo que se puede apreciar al ver los pies de alguien que camina constantemente sin zapatos o volverse tan suave y delicada como las manos de una cosmetóloga que debe tocar constantemente la piel de otras personas Melanógena: Se caracteriza por la pigmentación de la piel al exponerse al sol lo que resulta en el bronceado de la misma, esto sucede por la estimulación de los melanocitos que producen el pigmento para proteger la piel,. En personas que no producen pigmento; pieles tipo1 y 2, esta falta de pigmento conduce a la formación de cáncer cutáneo, envejecimiento prematuro y al fotodaño consistente en adelgazamiento de la piel queratinización anormal y discromias diversas. Termorregulación: previamente mencionamos como la piel informa al cerebro sobre los cambios de temperatura en el medio ambiente, debemos agregar que además la piel ayuda a regular la temperatura corporal, cerrando sus vasos para evitar la perdida de calor en climas muy fríos o dejando escapar calor, como un radiador para bajar la temperatura de nuestro interior en climas muy calurosos y mantiene así un equilibrio entre el medio ambiente y nuestro organismo. Estética: probablemente es una de las funciones que causen mas preocupación y a su vez suele ser origen de gastos en ocasiones exagerados, para mantenerla, para recuperarla si se ha alterado o incluso aumentarla, pues la piel es nuestra tarjeta de presentación a la vista de los demás. La falta de una buena apariencia resta seguridad al individuo y puede ser fuente de infelicidad. Llegando hasta trastornos de la conducta o de la personalidad. Vigilancia inmunológica. A nivel de la epidermis contamos con una importante barrera de vigilancia inmunológica constituida por las células de Langerhans y de Merkel, aunque aun permanecen ocultas muchas de sus funciones, se conoce el importante papel que dichas células tienen en el primer contacto con diferentes agentes patógenos o alergenos potencialmente nocivos. La historia clínica dermatológica difiere del estudio médico general por la facilidad que nos da la piel para explorarla pues está expuesta naturalmente a la vista y podemos apreciar cuando hay buena luz, cualquier alteración que presente. Por ello los procedimientos exploratorios predominantes son la inspección y la palpación ya que a través de estas podemos apreciar cambios de temperatura, consistencia, textura, sequedad, aspereza y cualquier otra alteración apreciable a través del tacto. Los datos encontrados se anotan sistematizándolos para señalar en primer término los lugares afectados, dentro del rubro denominado topografía: topos= lugar, logos descripción. Cuando solo afecta una región es localizada, por ejemplo una verruga vulgar en el dedo medio derecho, diseminada cuando afecta dos o más segmentos corporales por ejemplo una escabiasis en que se afectas miembros superiores, glúteos, genitales, u diversas partes del tronco. Y cuando afecta más del 90 % de la superficie corporal se considera generalizada. También dentro de la topografía podemos señalar si las áreas afectadas son las expuestas al sol como en el prurigo solar, si predomina en pliegues como en la candidosis o salientes óseas como en la psoriasis clásica y donde predominan las lesiones. La observación
formándose la cicatriz que normalmente debe ser proporcional al tamaño del área afectada, dependiendo de la piel del individuo las cicatrices a veces se comportan como un tumor y continúan creciendo en forma desproporcionada a la lesión formando los queloides, otras veces por el tipo de traumatismo o los factores que intervinieron en el mismo, la cicatriz es mas grande y burda de lo normal dando lugar a cicatrices hipertróficas. En el sentido opuesto se encuentran las estrías o cicatrices atróficas, en ellas se fragmenta el tejido conjuntivo y al palparlas dan la sensación de vacío bajo su superficie. Son comunes en el abdomen de las embarazadas, en jóvenes que se desarrollan rápidamente o por el uso inadecuado de corticoides, sobre todo en los pliegues. La neoformación se origina de tejido nuevo que crece anormalmente y tiende a persistir dando lugar a los tumores ya sean benignos o malignos. Si en el tejido que se forma hay un predominio de papilomatosis va a dar a lugar a un aspecto vegetante , si por el contrario el material predominante es la hiperqueratosis se forma el aspecto verrugoso. Un carcinoma epidermoide es ejemplo del primero y las verrugas vulgares lo son del segundo. Algunas lesiones menos comunes pero que debemos identificar en diversos procesos son: La esclerosis que consiste en endurecimiento de la piel que pierde su flexibilidad y se vuelve acartonada. El eczema cuyo significado puede variar según diversos criterios, de piel exudativa, llorosa a piel irritada y reseca, se puede observar en la dermatitis atópica o la dermatitis por contacto. La atrofia es el adelgazamiento de la piel y se puede ver comúnmente en la piel de los ancianos Cuestionario en Dermatología Comunitaria Debido al gran número de pacientes que debemos atender durante las jornadas en las comunidades, hemos modificado el formato de la historia clínica para recoger, en el mínimo de tiempo, los datos útiles para su análisis epidemiológico de mayor utilidad que nos permitirán conocer los padecimientos mas frecuentes e importantes en cada comunidad y los grupos por sexo y edad afectados. (Anexo 1) Estudios auxiliares en dermatología Como en todas las áreas clínicas, en dermatología el laboratorio suele ser un auxiliar indispensable para el diagnóstico de las enfermedades de la piel, exponemos a continuación cuales son los métodos más importantes: Biopsia: como su nombre lo dice consiste en tomar un fragmento de tejido vivo, en este caso de piel, para su análisis microscópico. Las indicaciones mas importantes para hacer una biopsia son las siguientes: 1. para confirmar nuestra impresión clínica cuando el diagnóstico nos va a llevar a procedimientos mayores como sería una cirugía en caso de tumores. 2. Para orientar nuestro diagnóstico cuando clínicamente no tenemos bases para hacer un diagnóstico preciso. 3. Para saber si hemos extirpado completamente una tumoración, 4. para identificar algunos agentes causales por ejemplo en el micetoma en que el aspecto del grano nos ayuda a identificar el agente causal. 5. Para apreciar los cambios que un tratamiento está teniendo sobre determinada enfermedad por ejemplo la lepra y finalmente 6. Con fines de enseñanza o investigación. Las biopsias dependiendo de la técnica empleada pueden ser: incisional si solo se toma un fragmento de la lesión, excisional , si esta se extirpa por completo, translesional cuando el corte atraviesa por completo la lesión como se hace con los queratoacantomas que con este tipo de biopsia presentan un proceso de regresión, por rasurado cuando el corte se hace a ras de la piel y lo que queda de la lesión se elimina por electrofulguración, por punch o sacabocados , instrumento semejante a un cilindro de bordes cortantes que al presionar la piel hace un corte circular que debe llegar hasta tejido celular subcutáneo. El diámetro del cilindro varia entre 2 mm el menor a 8 mm el mayor, podemos dejar sin suturar la herida, solo las de mayor diámetro requieren de uno a dos puntos para evitar sangrados que alarmen al paciente. Este tipo de biopsia es el que mas usamos en las comunidades por su facilidad y rapidez y por que se requiere un mínimo de instrumental para llevarlas a cabo. La pieza obtenida se incluye en un frasco de boca ancha con formaldehído al 10%. Se rotula el frasco con los datos básicos del paciente y se envía al patólogo para su estudio. Aunque la respuesta no siempre aclara el diagnóstico las biopsia nos orientan al tipo de patología que se trata: tumores, colagenopatías, procesos inflamatorios o infecciosos.
Estudios micológicos o bacteriológicos: Consisten básicamente en el examen directo microscopio de muestras de piel o sus anexos: pelos o uñas en búsqueda de hongos, los que dependiendo de su tipo nos darán formas características como por ejemplo: esporas fuera o dentro del pelo en una tiña de la cabeza, filamentos largos o ramificados en tiñas de otras localizaciones, esporas en racimo y filamentos cortos, gruesos en la pitiriasis versicolor o levaduras en ocho y blastosporas cuando se trata de una candidosis. Tratándose de micosis subcutáneas este estudio es más importante por la gravedad de estos padecimientos. Podemos descubrir: granos en el micetoma y en la actinomicosis, esférulas con endosporas en la coccidioidomicosis, células fumagoides y otras estructuras que son características para cada una de ellas. Dicho estudio se debe complementar con cultivos en medios de Sabouraud y de micosel (sabouraud + antibióticos). Para bacterias se recurre al frotis con tinciones diversas: Gram, Azul de metileno y Ziehl Neelsen en el caso de lepra o tuberculosis, así como cultivos específicos para cada tipo de bacteria. Intradermoreacción : Es muy utilizada en dermatología como un valioso auxiliar diagnóstico, consiste en inyectar extractos antigénicos de los agentes causales sospechosos para confirmar si el organismo bajo prueba está o ha estado en contacto con dichos agentes y si han causado en el organismo una respuesta inmunológica. Ejemplo de estos son: la lepromina o reacción de Mitsuda en lepra, la tuberculina o PPD para tuberculosis, la leishmanina para leishmanias, esporotricina para esporotricosis, y así en muchos de los procesos principalmente infecciosos. La respuesta generalmente se lee a las 48 o 72 horas. Solo en el caso de lepra se lee hasta los 21 días ya que da una respuesta retardada. VDRL y pruebas treponémicas: (FTA y PTI) Se usan en caso de que la sospecha diagnóstica sea de sífilis y aunque las manifestaciones en su etapa temprana sean curables al 100%, si no se diagnostica a tiempo puede dar origen a graves lesiones en SNC o SCV por lo que no deben pasarse por alto en cualquier posibilidad diagnóstica. Elisa y Western blot Debido a que el 90% de los pacientes que portan el VIH dan algún tipo de manifestación dermatológica este estudios se deben tomar en cuenta ante cualquier lesión sospechosa. AUTOEVALUACION
- La coloración normal de la piel depende de los siguientes factores MENOS: ( ) A) vascularización B) carotenos C) pigmentos biliares D) melanina E) todos son
- La fase en que se produce la caída del pelo se llama: ( ) A) epidermolítica B) anágena C) catágena D) telógena E) ulótrica
- El dolor y la sensación de prurito se perciben a través de: ( ) A) corpúsculos de Pacini B) corpúsculos de Ruffini C) corpúsculos de Krause D) terminaciones nerviosas libres E) por cualquiera de los anteriores
- El término adecuado para definir cualquier padecimiento de la piel es: ( ) A) dermatosis B) dermatitis C) disdermia D) displasia cutánea E) liquenosis
- El engrosamiento de la piel por rascado crónico es: ( ) A) hiperqueratosis B) atrofia C) liquenificación D) esclerosis E) ninguna de las anteriores
- La diferencia entre ampolla y vesícula es: ( ) A) una tiene pus y la otra linfa B) una tiene sangre y la otra pus C) la ampolla es mas grande D) una es sólida, otra líquida E) son iguales
- La lesión con tendencia a persistir y a crecer es: ( ) A) neoformación B) verrugosidad C) vegetación D) atrofia E) esclerosis
- Procedimientos propedéuticos de exploración del paciente dermatológico:( ) A) auscultación-inspección B) percusión-palpación C) palpación-auscultación D) inspección y palpación E) todos se usan en dermatología
- Cual de los siguientes es indicación para hacer una biopsia: ( ) A) enseñanza e investigación B) confirmar la extirpación completa de tumores C) para cultivar microbios D) orientar diagnósticos E) todos son menos C
focos infecciosos. Su aparición va precedida por pródromos: fiebre, ardor, dolores musculares y malestar general, estas molestias pueden ser tan intensas que obliguen al paciente a postrarse en cama. Su evolución puede ser en un brote único o repetitivo. Si este es el caso, la destrucción progresiva de los linfáticos de la piel puede llevar a la acumulación progresiva de linfa en la extremidad afectada originando un edema irreversible conocido como elefantiasis nostra. Ectima Al igual que la anterior afecta la piel en forma mas profunda. Suele iniciar en las extremidades como impétigo húmedo que va profundizando en forma gradual hasta forma úlceras de fondo sucio, recubiertas por costras melicéricas gruesas. El principal agente causal es estreptococo aunque en ocasiones estafilococo también puede estar implicado. Debido a la profundidad que alcanza puede causar afectación del estado general con síntomas generales como fiebre, dolor y malestar general. Tiende a ser repetitiva y los factores condicionantes son: mal estado general del paciente, desnutrición, diabetes o inmunodepresión. Es importante hacer la diferencia con otras dermatosis caracterizadas por formación de úlceras, como: complejo de pierna, vasculitis, úlceras traumáticas o infecciosas de otro origen. Tratamiento de las piodermias En términos generales podemos decir que las piodermias se pueden manejar bajo los siguientes parámetros:
- Lavar la piel con agua hervida y jabón desinfectante (Iodopovidona o triclosán) tratando de descostrar cuando sea necesario
- Después de lavar, aplicar soluciones desinfectantes: sulfato de cobre al 1x1000 (alibour), permanganato de potasio al 1x10,000, cloruro de benzalconio solución (Benzal) o Iodopovidona. (Isodine)
- El tercer paso es aplicar en las lesiones abiertas antisépticos o antibióticos tópicos: clioquinol crema (Vioformo, mas económico), mupirocín o ácido fucídico ungüento, rifocyna spray y solo si no hay los anteriores: usar polimixina, bacitracina, o gentamicina crema, ya que son mas sensibilizantes y no tan efectivos como los primeros
- Si el grado de la infección lo amerita: usar antibióticos sistémicos: penicilina procainica o benzatínica en caso de erisipela o ectima en que está implicado estreptococo. En caso de que el agente causal sea estafilococo que es resistente a la penicilina debido a las enzimas que produce, usar: dicloxa, flucloxa o cefalosporinas. En las presentaciones y dosis adecuadas para la edad y peso de la persona
- En el impétigo seco o pitiriasis alba el manejo es con medidas generales para protegerse del sol y vaselina con ácido salicilico2% y vioformo al 2%. AUTOEVALUACION
- Bacteria causante de la mayoría de las piodermias: ( ) a) Pseudomona aeruginosa b) Estafilococo dorado c) Escherichia coli d) Estreptococo B hemolítico e) son b y d
- La infección que se caracteriza por aparición de ampollas es: ( ) a) impétigo por estafilococo b) impétigo por estreptococo c) foliculitis alopeciante d) furunculosis e) ectima
- Manchas hipocrómicas con descamación caracterizan a: ( ) a) ectima b) furunculosis c) impétigo seco d) foliculitis e) ninguna
- La diferencia principal entre la foliculitis y la furunculosis es: ( ) a) una es por estafilococo y otra por estreptococo b) una afecta el pelo en forma superficial y la otra en forma profunda c) una es en el pelo y la otra en las glándulas sudoríparas d) son lo mismo solo que siempre aparece una después de la otra e) todas son falsas
- Cual de las siguientes es una variedad de foliculitis: ( ) a) ulcerativa b) simple c) alopeciante d) queloidea de la nuca e) todas son menos a
- Que estructura se afecta en la hidrosadenitis: ( ) a) el pelo b) la glándula sudorípara, c) la glándula sebácea d) el músculo erector del pelo e) todas se afectan
- Cual de las siguientes se acompaña de pródromos, fiebre y malestar general: ( ) a) foliculitis b) impétigo c) erisipela d) hidrosadenitis e) ectima
- Porqué razón la penicilina no es eficaz para tratar infecciones por estafilococo: ( ) a) por enzimas que produce esta bacteria b) porque un hongo protege a la bacteria c) porque estafilococo es gram negativa d) sí es eficaz y se debe usar siempre e) todas son ciertas menos d
- Con que enfermedad se puede confundir el ectima: ( ) a) escabiasis b) úlceras traumáticas c) psoriasis d) vitiligo e) herpes zoster
- El medicamento de elección para tratar la erisipela es: ( )
a) Gentamicina b) penicilina c) tetraciclina d) kanamicina e) todos son CAPITULO CUATRO: DERMATOSIS VIRALES Los virus son microorganismos que para reproducirse se integran al núcleo de las células, obligándolas durante la infección a replicar al virus. Esto es lo que hace tan difícil su tratamiento ya que para eliminarlos tendríamos que atacar las células que los contienen. Afortunadamente nuestro organismo dispone de mecanismos para limitar y controlar estas infecciones. Las infecciones mas frecuentes de la piel de origen viral las dividimos en: verrugas causadas por el virus del papiloma humano, los herpes por diferentes tipos de herpes virus y los moluscos contagiosos por pox virus. Las enfermedades exantemáticas son manejadas por los pediatras y otras como el sida causada por el virus de la inmunodeficiencia humana no se verá en este manual. Verrugas virales Comprenden las verrugas vulgares, popularmente llamados “mezquinos” , las verrugas plantares u “ojos de pescado”, las verrugas planas juveniles y los condilomas acuminados o verrugas venéreas. V errugas vulgares : es la forma mas frecuente, sobre todo en los niños, poco en los adultos, varían en número y tamaño desde lesiones únicas hasta formas generalizadas como se ven en pacientes afectados por el VIH, no se acompañan de molestias a menos que se traumaticen o se infecten en cuyo caso puede haber dolor. Cuando crecen alrededor de las uñas se vuelven mas difíciles de tratar y pueden destruir o deformar la uña. Es importante diferenciarlas de otras lesiones verrugosas o hiperqueratósicas como: callos, irritaciones crónicas de la piel, líquenes hipertróficos y raramente con placas de tuberculosis verrugosa. Verrugas plantares: Si los virus se desarrollan en una área donde la piel es presionada continuamente como la planta de los pies, las verrugas crecen incrustándose en los tejidos lo que causa el dolor característico, que puede llegar a ser intenso al caminar. El aspecto es de una callosidad con su centro crateriforme. Ocasionalmente se juntan varias lesiones y se adosan unas a otras en forma de mosaico. Verrugas planas juveniles: Aunque no son tan frecuentes como las dos anteriores se ven periódicamente sobre todo en niños y jóvenes. Suelen afectar el tronco y los miembros superiores, generalmente son numerosas y su aspecto semeja a pequeñas lentejas de color rosado, levemente pigmentadas o del color de la piel, son asintomáticas y al igual que las anteriores pueden ser auto inoculables produciéndose con los traumatismos el sembrado lineal de las mismas o fenómeno de Köebner. Por su aspecto se pueden confundir con: liquen plano, queratosis folicular, y algunas formas de prúrigo. Condilomas acuminados Se trata de una enfermedad de transmisión sexual, por lo que se ven sobre todo en adultos afectando las áreas genitales, adquieren un aspecto vegetante, y pueden desarrollarse en forma muy aparatosa formando grandes tumores. Si se asocian con desaseo o descuido adquieren mal olor y pueden llegar a sangrar. En el hombre se desarrollan sobre todo en el surco balano prepucial, pueden extenderse hasta pubis, escroto y pliegues inguinales, en la mujer en vulva, introito vaginal, labios mayores y menores hasta cuello de la matriz, en esta localización, algunos tipos oncogénicos del papiloma virus pueden llevar al desarrollo de cáncer por lo que su detección en la mujer debe ser vigilada continuamente hasta su erradicación. En los homosexuales se desarrollan en el ano y región perianal. Estas lesiones son raras en los niños, cuando se encuentren es importante investigar la posibilidad de abuso sexual, para protegerlos. En las áreas húmedas se debe establecer diagnóstico diferencial con condilomas planos sifilíticos y en región perianal con hemorroides. Los condilomas gigantes deben diferenciarse, por medio de biopsia, con carcinoma epidermoide. Las lesiones que aparecen en la boca se llaman papilomas, no condilomas. Un 10% de los hombres pueden presentar en el pene, sobre la corona del glande pápulas filiformes que se confunden con condilomas, no requieren de tratamiento, solo hay que tranquilizar al paciente y explicarle que es una variante normal de sus genitales. Molusco contagioso Son causados por pox virus, muy comunes en la infancia sobre todo en niños con piel húmeda ya sea por sudoración profusa o por que se mojen la piel en albercas o balnearios donde frecuentemente adquieren la infección. En adultos son más raros y su presencia constituye un marcador de VIH, lo que debe descartarse con los estudios correspondientes. Se localizan más frecuentemente en el tronco, alrededor de axilas y áreas de contacto con los brazos pues son autoinoculables.
desapercibido facilitando su contagio. Aunque las molestias ardorosas suelen ser leves, su reaparición constante a veces en termino de días o semanas son causa de desesperación de los pacientes sobre todo por que no hay mucho que ofrecerles para la eliminación del virus. Su diferenciación se debe hacer con chancros de sífilis, heridas infectadas por stafilococos u otras infecciones venéreas. Tratamiento Los antivirales tienen una efectividad relativa, frecuentemente solo tenemos que esperar a que el mismo organismo termine con la infección y ayudar con tratamiento sintomático. Entre los mas utilizados por vía oral están: Aciclovir y Valaciclovir que actúan bloqueando la reproducción del virus y acortando la evolución del cuadro, en el mejor de los casos haciendo mas distanciados la aparición de los cuadros recidivantes, sin embargo no debemos prometer a los pacientes soluciones definitivas ni plazos fijos para la resolución de su problema ya que cada uno responde de acuerdo a su idiosincrasia. Tópicamente hay disponibles antivirales en ungüento que tienen la misma intención de los orales pero son aun menos efectivos, entre estos están: aciclovir en ungüento, Idoxuridina, y tromantadina entre otros. (ver anexo 2) En el caso del herpes zoster, en personas mayores será conveniente proteger el nervio afectado con antineuríticos y agregar analgésicos cuya potencia irá en relación con la intensidad de la sintomatología. Es necesario insistir que el paciente guarde reposo, ya que muchos de los afectados por necesidades de trabajo creen que es suficiente con usar los medicamentos sin necesidad de interrumpir su rutina diaria, lo que traerá como consecuencia, una recuperación más lenta y la posibilidad de secuelas dolorosas AUTOEVALUACION
- Los diferentes tipos de verrugas virales son producidas por: ( ) a) VPH b)VIH c) HV1 d) HV2 e) Pox virus
- Cual de las siguientes se considera enfermedad de transmisión sexual ( ) a) herpes simple b) herpes genital c) molusco contagioso d) condiloma acuminado e) son b y d
- Porque las verrugas plantares suelen causar dolor: ( ) a) el virus destruye los tejidos b) se desarrollan sobre un nervio sensitivo c) se complican con bacterias d) presionan los tejidos vecinos al crecer e) todas son ciertas menos c
- Cual de las siguientes es verdadera: ( ) a) condiloma acuminado también se ve en los niños b) herpes zoster deja inmunidad el herpes simple no c) algunos tipos del VPH son capaces de causar cáncer d) el herpes zoster es generalmente unilateral e) todas son verdaderas
- Cual de las siguientes es falsa: ( ) a) el herpes zoster es contagioso b) condiloma acuminado sale en la boca c) molusco contagioso es por VPH d) herpes zoster virus es igual al de varicela e) todas son falsas menos d
- Se puede confundir con herpes simple: ( ) a) impétigo húmedo b) escabiasis c) vitíligo d) psoriasis e) prurigo por insectos
- Cual de los siguientes virus tiene afinidad por los nervios sensitivos: ( ) a) herpes virus 1 b) herpes virus 2 c) herpes varicela zoster d) papiloma virus e) pox virus
- El virus causante de las verrugas virales es: ( ) a) VIH b) VPH c) HV1 d) HV2 e) Pox virus
- El tratamiento de elección para los condilomas acuminados es: ( ) a) Cirugía b) Electrofulguración c) Aciclovir d) podofilina e) ninguno de los anteriores
- El tratamiento para los moluscos contagiosos es: ( ) a) extirpación con aguja y curetaje b) podofilina o ácido tricloroacético c) crioterapia d) aciclovir e) todos sirven menos d CAPITULO CINCO MICOSIS SUPERFICIALES LAS TIÑAS Cuando nos referimos a las micosis, estamos hablando de infecciones de la piel causadas por hongos, organismos especializados pertenecientes al reino Fungae, que no requieren como las plantas de la función de fotosíntesis para sobrevivir, pues toman lo que necesitan de materiales orgánicos en descomposición o de los organismos vivos a los que parasitan. En este último caso se producen las infecciones que conocemos como micosis que pueden ser superficiales cuando solo afectan la piel externamente, subcutáneas cuando afectan las estructuras subyacentes o
sistémicas cuando invaden otros órganos o sistemas. Dentro de las primeras, las tiñas son las mas importante y frecuentes. Definición El término tiña viene del latín tinea que quiere decir apolillado. Se trata de la parasitación de la capa cornea de la piel por hongos que por alimentarse de ella se denominan dermatofitos, existen mas de 60 especies agrupados en tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. los mas frecuente del primer grupo son T. rubrum y T. tonsuras; del segundo: M. canis y E. floccosum del último. Las estructuras que contienen queratina además de la piel son el pelo y las uñas y por ello también se ven afectados. Etiopatogenia : Para que el fenómeno de parasitación ocurra intervienen factores que favorecen la implantación de los hongos, algunos de tipo ambiental como son el clima húmedo y cálido, otros por parte del huésped: piel húmeda, mala higiene, uso de materiales sintéticos y ph de la piel; otros del hongo en sí como adhesividad, y la producción de enzimas. Clasificación : Hay diferentes tipos de tiñas, las mas importantes son: tiña de la cabeza, del cuerpo, de la ingle, de los pies y de las uñas. Tiña de la cabeza Afectación de la piel cabelluda y el pelo por dermatofitos principalmente: Microsporum canis y Trichophyton tonsurans. Solo se ve en niños antes de la adolescencia y raramente en adultos con alteraciones en la piel que permiten que el hongo persista en ella. Patogenia. El dermatofito que llega a la piel afecta la capa alrededor del folículo y se incuba en este, invade posteriormente la vaina del pelo y la penetra. Dependiendo del tipo dermatofito, la invasión puede en la superficie (ectothrix), dentro del pelo (endothrix) o tanto por fuera como por dentro (ectoendóthrix). Características clínicas : Los datos que orientan al diagnóstico son: caída de pelo en placas circulares o difusa, descamación que puede ser mas o menos abundante, y pelos cortos y deformados, rodeados de una vaina donde emergen de la piel (seudoalopecia) a este aspecto se denomina tiña seca y puede haber una o varias placas. Debemos investigar el antecedente de contacto con otros niños afectados o con animales domésticos como perros y gatos, para tomar las medidas necesarias. Los dermatofitos invaden solo la capa cornea, pero cuando penetran mas allá de la epidermis van a despertar en los folículos una respuesta inmune con inflamación importante, formación de pústulas, abscesos con destrucción de la raíz del pelo, a esto se llama tiña inflamatoria o Querion de Celso. (querion = panal) Las imágenes que se muestran a continuación corresponden a la misma. La evolución del cuadro varía de semanas a meses y la sintomatología puede ir de un prurito mínimo o mayor hasta dolor y malestar general cuando ocurre la forma inflamatoria en la que se encuentra adenopatía importante en las áreas periféricas. Diagnóstico diferencial : Las dermatosis que se acompañan de caída de pelo y descamación como: alopecia areata, tricotilomanía, dermatitis seborreica y psoriasis deben tomarse en cuenta y no olvidar que, a diferencia de las anteriores, la tiña de la cabeza solo se ve en los niños. Tiña del cuerpo Tiña de la piel lampiña o herpes circinado son nombres que también se le han dado. Aunque se ve con mayor frecuencia en los niños puede afectar cualquier edad. Aquí también es importante el antecedente de contacto con perros o gato u otros niños afectados, ya que las escamas provenientes de ellos son el mecanismo mas frecuente de contagio Los dermatofitos que la causan son: T. rubrum, M. canis, T. mentagrophytes, y E. floccosum. Cuadro clínico : Se observan placas eritematoescamosas de tamaño variable, en sus inicios pequeñas pero pueden alcanzar grandes dimensiones cubriendo regiones enteras, el borde eritematoso es característico. Podemos encontrar vesículas y costras hemáticas por el prurito. Su evolución puede ir de semanas a meses o años en pacientes descuidados. Diagnóstico diferencial : con dermatosis caracterizadas por placas eritematoescamosas de borde activo: Pitiriasis rosada, granuloma anular, eritema polimorfo y lepra tuberculoide. Tiña de la ingle Son sinónimos los nombres de Tinea cruris y Eccema marginado de Hebra. T. rubrum. T. mentagrophytes y E. floccosum son los hongos mas frecuentes en este sitio.
inflamatorias se puede usar: prednisona 0.5 mg/kg/día x 2 semanas asociada al antimicótico oral. Tópicamente: jabones antisépticos y clioquinol. Tiña del cuerpo y la ingle : en adultos, itraconazol 100 mgs/día, fluconazol 100 mgs una vez a la semana o terbinafina 250 mg/día, todos ellos por 3 a 4 semanas. Si las lesiones en el cuerpo son leves, especialmente en niños, el tratamiento tópico suele ser suficientes. Se puede usar: ketoconazol, bifonazol, miconazol o cualquier azólico en forma de cremas, solución o spray. Tiña de los pies: Terbinafina 250 mg/d, Itraconazol 100 mg/d y fluconazol 150 mg/semana son los mas efectivos deben usarse por uno o mas meses hasta erradicar el problema. Tópicamente usar: los azólicos mencionados anteriormente y si disponemos de ellas: fórmulas a base de solución yodosalicilada al 1% o solución o pomada de Whitfield, además de efectivas suelen ser mas económicas que los anteriores. Tiña de las uñas : Los mismo medicamentos mencionados en el inciso anterior, pero por mayor tiempo: cuatro hasta seis meses o aun mas suelen ser necesarios. Tópicamente existen preparaciones especiales para esta localización: amorolfina y ciclopiroxolamina en laca con el inconveniente de su precio elevado. En su defecto Tintura yodosalicilada. Bifonazol urea: que desprende la uña y facilita la actuación del antimicótico oral Profilaxis : Un punto que se descuida esencialmente en el manejo de estos problemas son las medidas asociadas no solo para erradicarlas sino aun mas importante, evitar las recaídas constantes sobre todo en los pies. A) Aseo meticuloso entre los dedos y la planta de los pies, secado con una toalla solo para los pies, evitar sandalias de hule o plástico, en la ingle evitar ropa interior de material sintético, ventilar los pies siempre que sea posible y su revisión buscando aparición de escamas finas. Recordar que el prurito solo aparece al sensibilizarse al hongo, lo que puede tardar algún tiempo. Esto es conveniente darlo el paciente por escrito (Ver anexo 3) AUTOEVALUACION
- A los hongos que parasitan la queratina de la piel se les llama: ( ) a) queratinófilos b) antropofílicos c) dermatofitos d) queratolíticos e) ninguna de las anteriores
- Cual de las siguientes especies es causante de tiñas en el humano: a) Epidermophiton b) Rodotorula c) Sacaromyces d) Trichophyton e) son a y d
- En la tiña de la cabeza un hongo productor común es: ( ) a) Microsporum canis b) Cándida albicans c) Trichophyton verrucosum d) Sporothrix shenckii e) Nocardia brasiliensis
- Es diagnóstico diferencial de tiña de la cabeza: ( ) a) psoriasis b) dermatitis seborreica c) alopecia areata d) tricotilomanía e) todos son
- Se considera vector importante en la transmisión de algunas tiñas: ( ) a) compartir alimentos b) abrazos o besos c) deporte, asolearse d) contacto con perros o gatos e) todos son menos d)
- Cual de estas localizaciones de tiñas se asocian frecuentemente: ( ) a) cabeza y pies b) pies e ingles c) cuerpo y uñas d) cabeza e ingles e) todas se asocian
- Porque se contraindica el uso de corticoides tópicos en los pliegues: ( ) a) rompen la colágena y producen estrías b) producen dermatitis por contacto c) no actúan en esta topografía d) favorece el desarrollo Pseudomonas A. e) b y d son ciertas
- El querion de Celso es una complicación de: ( ) a) tiña de la cabeza b) del cuerpo c) de la ingle d) de los pies e) de las uñas
- El antimicótico de elección en la tiña de la cabeza es: ( ) a) ketoconazol b) griseofulvina c) amorolfina d) miconasol e) se deben usar todos
- Los estudios de laboratorio indicados en las tiñas son: ( ) a) BH y EGO b) inmunofluorescencia directa e indirecta c) examen directo y cultivo d) biopsia y perfil de lípidos e) todos sirven menos a Pitiriasis versicolor Es otra micosis superficial muy frecuente, de distribución universal, sobre todo en los lugares donde las humedad y el calor son constantes, alrededor de los 30º C, por lo mismo su incidencia es mayor en primavera y verano. Afecta ambos sexos, a adolescentes y adultos jóvenes de piel grasosa, que se asolean y sudan copiosamente, en menor grado en los extremos de la vida. Pitiriasis significa descamación fina y versicolor colores variados.
El agente causal es un hongo que pertenece a la especie Malassezia de la cual las variedades hasta ahora descritas son: M. furfur, M. Globosa, M. restricta, M. Sloffiae, M. paquidermatis y M. sympodialis que difieren entre sí por su aspecto microscópico. Es probable que las dos primeras sean las principales causantes de la enfermedad en el humano. El hongo en su forma levaduriforme es saprófito de la piel normal en ambientes húmedos y cálidos y puede originar otros cuadros como la dermatitis seborreica y foliculitis sobre todo en pecho y espalda, al tomar su forma micelial produce la pitiriasis versicolor. Otros factores predisponentes, además de los mencionados son: el uso de ropa de material sintético, el ejercicio, la aplicación de lubricantes o cremas grasosas, el embarazo, uso de anticonceptivos, la prematurez, ocupaciones con un ambiente favorable a la enfermedad y probablemente algunas características individuales inespecíficas en la piel. Se le ha dado otros nombres como: Tinea versicolor, y Tinea flava no tan apropiados ya que el causante no es un dermatofito, y popularmente se le llama mal de amores o paño blanco. Cuadro clínico: la topografía característica del padecimiento es en áreas seborreicas del pecho, espalda y raíz de miembros superiores, en algunas personas invade la cara, cuello, antebrazos y abdomen. En los niños predomina en la cara. Suele ser una dermatosis bilateral y simétrica y su extensión está en relación al tempo de evolución y los factores favorecedores ya mencionados. La morfología consiste en manchas hipocrómicas en forma de gotas que suelen iniciar a nivel perifolicular y al confluir forman manchas extensas, mas visibles en personas morenas por el contrasto que se establece. En pieles no tan húmedas se puede apreciar la descamación fina que sugiere su nombre. Versicolor significa colores variados. La mayoría de los pacientes presentan manchas hipocrómicas, con menor frecuencia vemos la variedad hipercrómica y la forma eritematosa depende de la exposición al sol. Laboratorio : Al igual que en las tiñas, el examen directo ayuda a confirmar el diagnóstico. El cultivo se realiza solo en casos de investigación. En el primero se pueden ver las estructuras típicas que se han comparado a la imagen de “espagueti con albóndigas”. Se puede ver más fácilmente con medios de contraste como: negro de clorazol o tinción de Albert. El medio de cultivo es Sabouraud enriquecido con aceites, recordemos que se trata de un hongo lipofílico. Un método auxiliar muy valioso para valorar la actividad de la enfermedad y para descubrir lesiones no visibles en individuos de piel clara es la Luz de Wood que nos permite ver las lesiones con la fluorescencia amarilla dorada característica. Diagnóstico diferencial : Se debe establecer con todas las dermatosis que se caracterizan por manchas hipocrómicas con o sin descamación fina: pitiriasis rosada, pitiriasis alba, papilomatosis confluente y reticulada, nevos acrómicos, lepra indeterminada y leucodermia residual entre los más frecuentes. Tratamiento : Se puede dividir en tratamiento tópico y sistémico. El primero suele bastar para los casos leves y el segundo se debe reservar para los muy extensos o recidivantes. Tópico: shampoo de ketoconazol, jabón de azufre y ácido salicílico, polvos, cremas, o lociones con: miconazol, ketoconazol, clotrimazol, bifonazol, etc. Si se dispone de ellas las fórmulas magistrales además de efectivas son baratas: solución yodosalicilada al 1% e hiposulfito de sodio al 20 o 30%. Oral: ketoconazol 200 mgs por 10 días, Fluconazol una dosis semanal de 150 mgs por dos semanas, Itraconazol tratamiento corto 100 mgs cada 12 hs por tres días, todos estos apoyados por el tratamiento tópico. En individuos con alta predisposición será necesario repetir cada 6 meses alguno de estos y usar el jabón mencionado como profiláctico sobre todo después de sudar o asolearse intensamente. Insistir en evitar los factores favorecedores. AUTOEVALUACION
- El término pitiriasis etimológicamente significa: ( ) A) colores variados B) descamación fina C) prurito D) micosis superficial E) ninguno de lo anteriores
- El agente de esta enfermedad es: ( ) A) un dermatofito B) un hongo lipofílico C) un actinomiceto D) un parásito geofílico E) un hongo dematiáceo
- Cual de los siguientes se considera como predisponente importante: ( ) A) dietas abundantes en grasas B) exposición frecuente al sol C) piel grasosa y aplicación de aceites D) pobreza y promiscuidad E) son A y D
- La topografía de la P. versicolor se caracteriza por: ( ) A) afecta áreas de implantación de pelo B) cambia de lugar según el clima C) predomina en áreas seborreicas D) predomina en áreas de exposición solar E) todas son ciertas menos A
van a producir lesiones gruesas, costrosas y descamativas. Estos pacientes pueden contagiar fácilmente a todo aquel que se encuentra alrededor. Las principales complicaciones en esta enfermedad son: el impétigo secundario y la dermatitis por contacto, el primero favorecido por el rascado intenso con las manos sucias y el segundo al aplicar productos inadecuados, que van a irritar la piel. Diagnóstico diferencial : lo vamos a hacer con otras dermatosis que causan prurito: prurigo por insectos, dermatitis atópica, sudamina, reacciones medicamentosas y otros prurigos. No se requieren de estudios de laboratorio especiales, si queremos ver al parásito lo podemos encontrar bajo las vesículas en manos y genitales. El diagnóstico lo debemos basar en tres datos importantes: contagio familiar, topografía típica y el prurito nocturno. Tratamiento. Los principales medicamentos son: ivermectina 200 mcg dosis única por vía oral, desde los siete años de edad. Tópicamente se puede usar, benzoato de bencilo, permetrina al 5% y una forma sencilla y económica es con vaselina azufrada al 4%. Aplicación por la noche durante tres días seguidos, abarcando toda la piel, no solo donde hay lesiones. Se pueden agregar antihistamínicos orales para mitigar el prurito y en el día lociones con calamina o mentol con este mismo objetivo. Si hay complicaciones se deben resolver primero antes de intentar el tratamiento escabicida. Algunas medidas adicionales importantes son: no repetir el tratamiento antes de una semana para evitar el riesgo de irritación y aparición de resistencias, no aplicar mas de la días indicados aunque persista el prurito por la misma razón, el tratamiento debe ser familiar y simultaneo, para evitar recidivas. Como precaución adicional hacer el cambio de ropa personal y de cama diario mientras se aplica el medicamento. PEDICULOSIS Comúnmente se descuida su control, probablemente por que a los pacientes o a sus familiares no les importa o por la vergüenza de tener piojos lo que se asocia a pobreza y suciedad. El hecho es que pocas veces acuden a la consulta y prefieren curarse solos. Es causada por parásitos del género anoplura de la especie pediculus. Se contagia de persona a persona y en la variedad púbica por contacto sexual. La forma mas común es la pediculosis de la cabeza, el agente causal es pediculus capitis humanus, se ve típicamente en escolares aunque la principal fuente de contagio es en el hogar, por lo que las campañas contra esta parasitosis deben abarcar el núcleo familiar, no solo las escuelas. Tiene una distribución cosmopolita, se ve en todas las razas, ambos sexos y esporádicamente puede brotar como epidemia escolar o bien favorecida por mala higiene, migraciones, guerras y promiscuidad, predomina en escolares con pelo largo y sucio. Cuando afecta la piel cabelluda, las lesiones se ven en la región occipital y retroauricular en forma de excoriaciones. Las liendres o huevecillos suelen ser abundantes en casos de parasitación prolongada y se ven más fácilmente que los parásitos. En los pacientes muy sensibilizados se agrega una erupción urticariana. El piojo se alimenta de sangre y su picadura irritante causa el prurito intenso que caracteriza a esta parasitosis. Tiene gran capacidad para movilizarse y pasa de una persona a otra rápidamente si las condiciones lo favorecen. Se mimetiza con el color del pelo del paciente. El rascado con manos sucias propicia la aparición de impétigo secundario, foliculitis o furunculosis y asociado a estos hay linfadenitis regional Otra complicación importante es la dermatitis por contacto. Se debe desalentar el uso de insecticidas fuertes de uso casero que pueden causar la caída del pelo o intoxicaciones severas. La pediculosis del cuerpo es propia de climas fríos, donde el baño y cambio de ropa son mas espaciados o no acostumbrados, se ve en vagabundos o alcohólicos, en los que el piojo corporal (pedículus humanus) encuentra un medio estable para vivir. Las liendres son adheridas al hilo de la ropa en las costuras en contacto con la piel donde se pueden incubar, las lesiones se presentan en las áreas cubiertas por la ropa y consisten en pápulas, costras hemáticas, huellas intensas de rascado, eritema y liquenificación. La importancia epidemiológica de este tipo de piojo es que trasmite el tifo endémico y ricketsiasis como la fiebre recurrente o la de las trincheras. La pediculosis del pubis es una dermatosis de transmisión sexual, por lo mismo se ve en adultos: Es causada por Pthirus pubis o piojo púbico que difiere físicamente de los anteriores por ser mas ancho y las patas muy fuerte con tenazas que le permiten adherirse firmemente al pelo púbico. En personas muy hirsutas puede abarcar pecho, barba y bigotes. Debemos buscar el antecedente de promiscuidad, en los pacientes que la presenten.
Los niños de padres parasitados se llegan a afectar, al no haber pelo púbico en ellos, los parásitos se adhieren al pelo de las pestañas y causan blefaritis o inflamación de la raíz del pelo. Diagnóstico diferencial : Las siguientes se confunden con las liendres: dermatitis. seborreica, tricorrexis nodosa, residuos de cosméticos capilares como gel o spray. La pediculosis corporal con: prurigos, escabiasis, sudamina o dermatitis atópica. La del pubis se diagnostica fácilmente ya que los parásitos se pueden ver a simple vista. Tratamiento : Los siguientes medicamentos son de utilidad para eliminar los parásitos: Malatión, Permetrina (Novo Her-klin), Tetraetiltiouran (Tetmosol), todos ellos por tres noches seguidas. Ivermectina 200 mcgr/kg. Dosis única (Ivexterm). Recomendaciones: Higiene cuidadosa, rapar al paciente si es necesario, debemos valorar si al hacerlo hay riesgo de estigmatizarlo en su medio. Insistir en aplicar el tratamiento solo los días indicados para evitar dermatitis por contacto, así como evitar el uso de insecticidas por el riesgo de intoxicaciones, finalmente revisar los contactos de pacientes parasitados. Recordar que las campañas de erradicación deben abarcar el hogar no solo la escuela LARVA MIGRANS Es el nombre usado para clasificar un síndrome cutáneo causado por la presencia de parásitos móviles de diferentes especies que tiene la facultad de desplazarse en el interior de la piel. Se caracteriza por trayectos sinuosos con eritema e inflamación importantes, así como prurito o ardor de intensidad variable. Otros nombres con los que se conoce son: eritema reptante, dermatitis verminosa y serpiginosa. Los agentes etiológicos mas frecuentes en las áreas tropicales son parásitos nematodos sobre todo: Ancylostoma caninum y braziliense. El mecanismo de transmisión es a través de heces de perros y gatos que contaminan tierra o arena. Con el calor y la humedad los huevecillos del parásito que van en las excretas producen larvas con capacidad de penetrar la piel de las personas que entran en contacto con estos materiales. Cuadro clínico : es muy característico, se ven trayectos sinuosos de trayectoria errática, que crecen de 1 a 2 cms. al día acompañados de prurito o ardor intensos. Frecuentemente se forman vesículas o ampollas al final del trayecto. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples dependiendo del número de parásitos que hayan penetrado, Su evolución suele ser aguda. Complicaciones: el rascado intenso favorece la aparición de infecciones bacterianas secundarias y la aplicación de substancias agresivas irrita la piel y da a lugar a dermatitis por contacto. Laboratorio : La biometría hemática puede reportar eosinofilia mas o menos importante, La biopsia no es necesaria pues rara vez se encuentra el lugar donde está el parásito ya que la aparición del trayecto es posterior a su paso. Diagnóstico diferencial .- Sus características la hacen fácil de diagnosticar en sus formas típicas, pero en parasitaciones masivas hay formas papulares que se confunden con prurigos, dermatitis por contacto o con larvas de otras especies. Gnatosthomiasis. Es otra forma de larva migrans igualmente importante en nuestro medio con un parásito, mecanismo de entrada y cuadro clínico diferente al anterior. Existen diferentes especies las mas frecuentes G. spinigerum, G hispidum, G. nipponicum. También son gusanos nemátodos, endémicos de Asia y Latinoamérica que en su ciclo vital parasitan peces de agua dulce de donde pasan a sus huéspedes definitivos perros o gatos. Al ser humano llega a través de pescado que se ingiere en platillos que se comen crudos o semicrudos como cebiche o sashimi. El cuadro clínico difiere del anterior por presentar placas infiltradas de paniculitis que semejan ronchas con eritema intenso. Se desplazan de lugar en días y se acompañan de dolor, prurito o ardor, los trayectos son mas profundos y menos definidos que en el cuadro anterior. Se debe diferenciar de la urticaria, el eritema nodular migratorio y otras paniculitis migratorias dolorosas. Laboratorio. La eosinofilia que se encuentra en la biometría hemática, es indicativa por su intensidad. La biopsia como ya se mencionó suele dar pocos datos Tratamiento. Los siguientes medicamentos se pueden utilizar para eliminar tanto Anquilostomas como Gnathostomas. Por vía oral: Albendazol 400 mg/d/ por 6 a 8 días, Ivermectina 200 McG/kg. Dosis única. En caso de recidiva se puede repetir a los 10 o 20 días. Tópicamente se pueden usar nitrógeno líquido especialmente en gnathostomiasis persistentes. Es mejor si dos o tres días antes de la aplicación se da tratamiento oral. Tiene el inconveniente de dejar cicatrices en el sitio de la aplicación. AUTOEVALUACION
se requiere para su diagnóstico de análisis especiales pero en caso de duda se puede recurrir al examen directo para descartar la presencia de hongos, o a la biopsia para descartar otras leucodermias como vitiligo o lepra indeterminada. Tratamiento : Vaselina salicilada al 2%, jabones antisépticos, crema de clioquinol, urea al 10 o 20%, o simple cold cream como lubricante. Medidas como evitar el sol por medio de gorras o sombreros y el uso de ropa de manga larga y pantalones en caso de mujeres con las piernas afectadas. Por su costo elevado se debe valorar el uso de filtros o bloqueadores solares especialmente en las áreas rurales, reservándolos para los mas afectados. Se debe mantener la piel limpia y lubricada. No requieren de vitaminas o sulfato ferroso a menos que independientemente se hubiera determinado la necesidad de su uso. Vitiligo Se caracteriza por manchas acrómicas e hipocrómicas, es muy frecuente y suele afectar la autoestima del individuo por su aspecto contrastante sobre todo en piel obscura y si están en áreas expuestas como cara, cuello y manos. Es una de las cinco dermatosis mas frecuentes, tiene distribución mundial, en todos los grupos raciales, predomina en adultos jóvenes, moderadamente más en mujeres que en hombres. Un factor importante es la predisposición genética del paciente (40%) y se asocia a otros como, traumas físicos o emocionales, infecciones, estrés, medicamentos y purgas entre los mas frecuentes. Se desconoce el mecanismo íntimo que lo produce, aunque pueden intervenir factores, inmunológicos, neurológicos, y emocionales. Cuadro clínico : topográficamente se puede afectar cualquier área de la piel hasta llegar a los casos raros en que se despigmenta toda. Las áreas mas comúnmente afectadas son párpados superiores, alrededor de la boca, la nuca y los genitales, la submucosa de labios y genitales. El pelo puede tornarse cano a nivel de las manchas, sin importar la edad del paciente. Morfológicamente las únicas lesiones son hipo y acromia. Con tratamientos mal administrados se pueden agregar eritema y formación de ampollas al exponerse al sol así como manchas hipercrómicas por sobrepigmentación de piel normal. Una variante poco común del vitiligo es la enfermedad de Sutton y consiste en la aparición de las manchas alrededor de lunares pigmentarios. La evolución crónica, y aunque en general no hay sintomatología acompañante, algunos pacientes, especialmente en las etapas en que las manchas están apareciendo suelen reportar prurito. En 30% de los casos, sobre todo en individuos jóvenes, puede haber repigmentación espontánea. El diagnóstico es clínico ya que es una enfermedad fácil de reconocer, en los casos en que haya duda o la sospecha de otros cuadros discrómicos se pueden recurrir a la biopsia de piel. La luz de Wood es un auxiliar de consultorio muy útil, especialmente en individuos de piel clara en que las manchas no se aprecian fácilmente y para valorar la aparición de pigmento nuevo. Diagnóstico diferencial es prácticamente el mismo que en las dermatosis en que la despigmentación es la característica principal: p. versicolor, nevos acrómicos, pinto tardío, piebaldismo, hipomelanosis idiopática, entre ellas vale la pena destacar las manchas acrómicas que se presenta por el uso de calzado de hule o plástico. Tratamiento : No existe uno completamente eficaz, es importante explicar al paciente la naturaleza de su padecimiento, que no es pinto, no se debe a anemia, u otros padecimientos. En caso de afectación emocional importante, recurrir a la psicoterapia con un especialista. Tópicamente se pueden administrar lociones a base de éter sulfúrico, esencia de lima o Bergamota. Psoralenos en tintura o pomada, estos últimos se deben usar con cautela por su efecto fotosensibilizantes que puede inducir quemaduras con formación de ampollas al asolearse. Los correctores cosméticos ayudan a que el paciente se adapte en su entorno social más fácilmente especialmente los niños. Se pueden usar psoralenos orales en los casos en que la repigmentación en muy lenta o no se produce. Explicar al paciente que el tratamiento es largo, la repigmentación gradual y los resultados dependen de la constancia e interés que ponga en el mismo. Si por sus actividades el paciente debe asolearse es preferible que use filtros o pantallas solares como protección. Melasma También se le llama cloasma y popularmente paño, es una melanosis de evolución crónica y asintomática localizada en cara. Se exacerba con la exposición al sol, el embarazo, uso de anticonceptivos hormonales, cosméticos perfumados, barras de luz blanca, fuentes calóricas y en personas muy sensibles por radiaciones de computadoras o televisión, Los mecanismos íntimos de la enfermedad se desconocen.
Cuadro clínico. Se caracteriza por la aparición de manchas hipercrómicas de intensidad variable en la cara pudiendo abarcar parte del cuello, generalmente son simétricas y predominan en las mejillas y dorso de nariz, pueden abarcar la frente y el labio superior. La intensidad y tonalidad de las manchas dependen del nivel en que se acumule el pigmento, si es en dermis se ven mas obscuras, grisáceas. En la epidermis son color café claro, el tono también depende del color de la piel de cada paciente. Pueden presentarse formas mixtas con lesiones dérmicas y epidérmicas. La evolución es crónica y algunos refieren ardor leve al exponerse al sol. Las manchas pueden remitir espontáneamente al moderar la exposición al mismo. Diagnóstico diferencial. Se establece con otros trastornos pigmentarios en la cara como Efélides, léntigo, liquen pigmentario, pinto negro, lupus tegumentario, nevos, melanosis calórica, dermatosis cenicienta, enfermedad de Addison y xeroderma pigmentoso. No requiere de estudios de laboratorio salvo la biopsia si se requiere descartar enfermedades graves como el lupus. Tratamiento. Medicamentos: Por su costo elevado valorar el uso de filtros y pantallas solares a base de parsol, benzofenonas, dióxido de titanio y oxido de zinc. Este último se usa en fórmulas magistrales de bajo costo (ver anexo 2), pero deja una tonalidad blanquecina. El uso de productos despigmentantes como hidroquinona al 2 o 4%, ácido kójico, ácido azelaico y fórmulas magistrales solo serán de utilidad si el paciente ha entendido los cuidados asociados a su uso. En caso contrario se pueden inducir a rebotes peores al estado inicial si el paciente expone su piel ya despigmentada al sol o radiación indirecta intensa. Recomendaciones. Para obtener resultados, tan importantes como los medicamentos son las medidas generales. El paciente debe entender que si no se protege del sol no podrá mejorar. El uso de pantallas físicas como sombrillas, sombreros o gorras debe ser constante, Evitar el uso de hormonales y de lociones o cremas perfumadas en las áreas expuestas y evitar la luz reflejada intensamente en superficies blancas, arena, pisos o paredes blancas. (Ver anexo 3) AUTOEVALUACION
- Cual de los siguientes factores es determinante en la aparición del vitiligo: ( ) a) herencia b) emocionales c) neurológicos d) vasculares e) todos son menos d
- Topográficamente que áreas son mas características en el vitiligo: ( ) a) genitales, nuca, párpados b) palmas, plantas y uñas c) en grandes pliegues d) en zonas de implantación de pelo e) en todas las anteriores menos b
- El vitiligo que aparece alrededor de lunares se llama: ( ) a) enfermedad de Darier b) facomatosis c) enfermedad de Sutton d) dartos volante e) ninguno de los anteriores
- Es un valioso auxiliar diagnóstico para vitiligo: ( ) a) IDR b) inmunofluorescencia c) examen directo y cultivo d) luz de Wood e) todos sirven
- El factor de riesgo más importante en el melasma es: ( ) a) afectación de riñón e hígado b) radiación solar c) trastornos metabólicos d) desnutrición y anemia e) infecciones bacterianas en piel
- Cual de los siguientes medicamentos sirve para tratar el melasma: ( ) a) bloqueadores solares e hidroquinona b) complejo b y sulfato ferroso c) diuréticos y hepatoprotectores d) antibióticos potentes e) sirven b y c
- Cual de los siguientes es diagnóstico diferencial de melasma: ( ) a) Enfermedad de Addison b) lupus tegumentario c) dermatitis cenicienta d) melanosis calórica e) todos corresponden
- Que otro nombre recibe la pitiriasis alba: ( ) a) vitiligo b) impétigo seco c) piebaldismo d) enfermedad de Sutton e) corresponden c y d
- La topografía característica de esta dermatosis es: ( ) a) nuca, párpados, genitales b) áreas expuestas al sol c) pliegues de flexión d) alrededor de todos los orificios naturales e) todos pueden ser menos d
- Menciona dos medicamentos para tratar la pitiriasis alba a)_____________________________________________________ b______________________________________________________ CAPITULO OCHO Acné
