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Escuela de Medicina Humana
Asignatura de Laboratorio clínico práctica
VII Ciclo de Estudios Semestre Académico2021-I
INFORME N°0 7
DERRAME PLEURAL
§ Coronel Sánchez, Alexandra Esther § De Los Ríos Segura, Andony Jorginho § López Sialer, Viviana Carolina § Lozano García, Joselin del Pilar § Mendoza Malca, Sadith Araceli § Montenegro Delgado, Nathaly Andrea § Quiroz Gamarra, Cesar Alberto § Ramírez Tafur, Karla Miluska § Suyon Vásquez, Lisette del Rocio § Torres Castro, Fiorella del Carmen
Dr. Johan Arrué Hernández
T
Chiclayo – Perú 2021
ÍNDICE
- I. OBJETIVOS
- II. INTRODUCCIÓN
- Historia clínica
- Datos que caracterizan al paciente
- Síntomas principales según presentación cronológica........................................
- Principales hallazgos del examen clínico
- Síndrome principal.
- Síndromes secundarios
- Correlato fisiopatológico
- Diagnóstico presuntivo
- Plan de trabajo...................................................................................................
- IV. DISCUSION
- V. COMENTARIO
- VI. CONCLUSIONES
- VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
II. INTRODUCCIÓN
Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La detección es por examen físico y radiografía de tórax; para determinar la causa, a menudo se requieren la toracocentesis y el análisis del líquido pleural. Los trasudados asintomáticos no precisan tratamiento. Los sintomáticos y casi todos los exudados requieren toracocentesis, drenaje con tubo de tórax, o pleurectomía.
III. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO
1. Historia clínica
DATOS DE FILIACIÓN
- Edad: 41 años.
- Sexo: Masculino.
- Lugar de Nacimiento: Apurímac. Se encuentra en Lima desde hace 5 años.
- Ocupación: Comerciante ambulante. ANTECEDENTES PERSONALES
- Fiebre Tifoidea a los 18 años de edad.
- Hepatitis viral A hace 3 años.
- Consume licor ocasionalmente. RELATO CLÍNICO Anamnesis: El paciente refiere que desde hace 3 meses sensación de alza térmica y decaimiento. En los últimos 2 meses ha bajado de peso aproximadamente 12 Kg. Desde hace 1 mes presenta tos con escasa expectoración que le produce sensación de “falta de aire” progresiva. Hace 12 días presenta dolor tipo punzante en el costado izquierdo bajo, que se irradia hacia espalda, que se incrementa con la respiración y la tos. Desde hace 1 semana presenta fiebre que cede parcialmente con antipiréticos.
Examen clínico:
- Paciente adelgazado, con los ojos algo hundidos. Facies febril. No luce en buen estado general.
- Ganglios en el lado izquierdo del cuello aumentado de tamaño de 2 cm de diámetro en promedio.
- Examen regional
- Tórax: Se observa poca movilidad del hemitórax izquierdo durante la amplexación. A la percusión se encuentra matidez en 1/3 inferior de hemitórax izquierdo. Vibraciones vocales disminuidas, murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo.
- Resto del examen sin alteraciones.
2. Datos que caracterizan al paciente
Paciente masculino de 41 años, llega a consulta en mal estado general, presenta tos, dolor en el costado izquierdo bajo, disnea progresiva y fiebre. En el examen físico se halló matidez en 1/3 inferior en el hemitórax izquierdo a la percusión, vibraciones vocales disminuidas y murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo.
3. Síntomas principales según presentación cronológica
Desde hace 3 meses sensación de alza térmica y decaimiento. Posible fiebre no cuantificada. El decaimiento, denominado astenia, asociado a una patología subyacente como en caso de TBC, Neumonía, LES. Ha bajado de peso aproximadamente 12 Kg en los últimos 2 meses. El adelgazamiento involuntario está asociado a diferentes enfermedades (Cáncer, TBC, empiema anaeróbico) y conlleva no solo la pérdida de grasa y líquidos, sino también de masa muscular. En algunos casos puede ser leve y no suponer un riesgo para la salud, pero en otros puede llegar a lo que se conoce como caquexia, lo que supone pérdida de apetito, desnutrición, aspecto anoréxico y estado de debilidad y fatiga.
4. Principales hallazgos del examen clínico
EXAMEN FÍSICO
- Paciente adelgazado: Mal estado de nutrición paciente caquéctico.
- Con los ojos algo hundidos: Enoftalmos, se debe a la prematura reabsorción de la grasa que esta alrededor de los globos oculares.
- Facies febril: Se caracteriza por rubicundez, especialmente en mejillas rojas y ojos brillantes.
- No luce en buen estado general.
- Ganglios en el lado izquierdo del cuello aumentado de tamaño de 2 cm de diámetro en promedio: ocasionado en la mayoría de casos por inflamación de bacterias, virus o estado de cáncer. TÓRAX
- Se observa poca movilidad del hemitórax izquierdo durante la amplexación : Nos indica un problema en el hemitórax izquierdo. Se observa durante la inspección en el caso de derrame pleural.
- A la percusión se encuentra matidez en 1/3 inferior de hemitórax izquierdo: Es un ruido corto, de tonalidad más alta, que da la impresión de golpear sobre un sólido, también en caso de un pulmón privado de aire (incapacidad para vibrar). Consolidación, atelectasia, y derrame pleural.
- Vibraciones vocales disminuidas, murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo: Se da si los bronquios están obstruidos, el parénquima atrofiado o si se interpone una masa aislante de líquido o de aire entre el pulmón y la pared torácica. El resto del examen sin alteraciones.
EXAMEN DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
- Hematíes: 4,100,000/mm^3 (Disminuido VN: 4, 5 - 5 ,9)
- Hemoglobina: 10.1 gr/dl (Disminuida VN: 14 - 1 7,5)
- Hematocrito: 33% (Disminuido VN: 42 - 50 )
- Leucocitos: 12,300/mm^3 (Aumentado VN: 4000 - 10 000)
- Abastonados: 07% (Aumentado VN: 0 - 5 )
- Segmentados: 80% (Aumentado VN: 50 - 65 )
- Linfocitos: 10% (Disminuido VN: 20 - 40 )
- Monocitos: 02% (VN: 2 - 8 )
- Eosinófilos: 01% (VN: 1 - 5 )
- Basófilos: 00% (VN: 0 - 1 )
- Plaquetas: 150,000/mm^3 (VN: 150 , 000 - 450 , 000 )
- VSG: 98 mm / hora (Wintrobe, Aumentado VN: 0 - 22 ) Interpretación:
- Un valor disminuido de hematíes nos podría indicar una mala o deficiente alimentación. Sobre todo, por una ingesta insuficiente de hierro, vitamina B12 y ácido fólico.
- Un valor de hemoglobina de 10,1 gr/dL nos señala un caso de anemia leve.
- Un hematocrito disminuido se podría dar por un suministro insuficiente de glóbulos rojos sanos (anemia), una gran cantidad de glóbulos blancos debido a una enfermedad de larga duración, una infección o un trastorno en los glóbulos blancos como leucemia o linfoma.
- La leucocitosis, un aumento de los leucocitos se da por lo general, debido a una infección.
- Los neutrófilos aumentados (neutrofilia), es la causa más frecuente de leucocitosis, estos valores pueden orientar hacia una infección severa en la que existe presencia de pus.
- Linfopenia/Linfocitopenia, normalmente está relacionada con situaciones que envuelven la médula ósea como anemia aplásica o leucemia. Además de esto, la linfopenia también puede ser señal de la presencia de enfermedades autoinmunes donde el propio organismo ataca su propio sistema inmune como es el caso del lupus eritematoso sistémico (LES), o una malnutrición.
- Un valor de velocidad de sedimentación elevado suele ser indicativa de que existe un proceso inflamatorio o infeccioso. También se eleva en algunos tipos
- Color: Amarillo pálido. Es normalmente de color cetrino (amarillo claro), transparente y con pocas proteínas, mínimas células mesoteliales y algunos macrófagos.
- Densidad: 1.025 (Exudado)
- Aspecto: Turbio (Exudado)
- pH: 7.2. El valor de un adulto normal es de 7,6. El umbral del pH del líquido pleural es 7,2 si se encuentra debajo es necesario el drenaje del líquido pleural para evitar su organización por lo consiguiente el riesgo de atrapamiento pulmonar.
- Hematíes: Escasos
- Leucocitos: 1630 x mm^3. (Infarto pulmonar, embolia pulmonar, neoplasia o traumatismo)
- Predominio de células mononucleares.
- Proteína líquido pleural: 3.8 g/dL (Exudado)
- Proteína suero: 5.60 g/dL (Exudado)
- PT pleural/suero: 0.6 8
- LDH suero: 420 UI/L (Exudado)
- LDH líquido pleural: 310 UI/L (Exudado)
- LDH pleural/suero: 0.
- Albúmina suero: 3.90 g/dL (Exudado)
- Albúmina líquido pleural: 3.10 g/dL (Exudado)
- Albúmina pleural/suero: 0.
- Glucosa: 60 mg/dL. Se utiliza como un criterio para el drenaje del líquido pleural paraneumónico. Una glucosa menos de 40 mg/dl es indicación de drenaje de un derrame pleural para neumónico.
- Test de ADA: 130 UI/L (Exudado) (Test de ADA >40 U/L: indicativo de TBC)
- Baciloscopía en Líquido Pleural: POSITIVO. El test de ADA es un examen diagnóstico útil en pacientes con efusión pleural de etiología a incierta, sobre todo en lugares donde existe una prevalencia de tuberculosis alta, logrando diferenciar esta de otras causas de derrame pleural. El Test de ADA y la baciloscopía positiva nos indican un posible derrame pleural exudativo tuberculoso.
5. Síndrome principal.
Síndrome de derrame pleural de tipo exudativo (3): Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del suero. Las causas son varias; los más comunes son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar, la infección viral y la tuberculosis. Los principales síntomas de presentación son Disnea, Tos y Dolor pleural.
- Disnea: Proporcional al tamaño del derrame y a la causa subyacente, en insuficiencia cardiaca es más intenso.
- Tos: Seca e irritativa, se atribuye a la inflamación de la pleura o a estimulación bronquial por compresión.
- Dolor: Intenso y localizado (punteada de costado). A. Anamnesis:
- Tos con disnea progresiva. B. Examen físico de tórax:
- Dolor tipo punzante en HTI que se irradia hacia la espalda que se incrementa con la respiración y la tos.
- Amplexación disminuida.
- Matidez en 1/3 inferior de HTI.
- VV disminuidas en HTI.
- Disminución del murmullo vesicular en HTI. C. Exámenes de imágenes:
- Ecografía y radiografía muestran derrame pleural izquierdo. Signos de exudado (3): A. Examen de líquido pleural
- Líquido pleural de aspecto turbio.
- pH: 7.
- Proteínas de líquido pleural / proteínas de suero: 0.
- LDHp / LDHs: 0.
- Albúmina p / albúmina s: 0.
- LDH: 310 UI/L
- Test ADA: 130 UI/L
- Baciloscopía positivo
funcionar correctamente. Al tener menos glóbulos rojos o menos hemoglobina, es posible que el cuerpo no reciba suficiente oxígeno. Si el paciente tiene anemia por inflamación, es posible que tenga una cantidad de hierro normal, o a veces elevada, almacenada en los tejidos del cuerpo, pero una concentración baja de hierro en la sangre. La inflamación podría impedir que el cuerpo use el hierro almacenado para producir suficientes glóbulos rojos saludables, y causar anemia. Muchos tipos de afecciones crónicas pueden causar la inflamación que conlleva la anemia, como: enfermedades autoinmunitarias, como artritis reumatoide o lupus; cáncer; infecciones crónicas, como VIH/SIDA y tuberculosis NIH; enfermedad renal crónica; enfermedad intestinal inflamatoria, como enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa; y otras enfermedades crónicas que presentan inflamación, como diabetes e insuficiencia cardiaca Hematíes: 4100000/mm Hemoglobina: 10.1 gr/dl Hematocrito: 33%
- Síndrome respiratorio: El síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) es una enfermedad infecciosa de causa desconocida, que afecta al aparato respiratorio provocando un cuadro parecido a la gripe en sus etapas iniciales. Los síntomas y signos clínicos son poco específicos. Los pacientes presentan un cuadro de fiebre superior a 38º, a veces asociada con escalofríos, dolor de cabeza, o molestias generalizadas. Algunas personas presentan síntomas respiratorios leves al principio de la enfermedad. Entre 3 y 7 días después, el paciente desarrolla una tos sin expectoración, que puede progresar a insuficiencia respiratoria, incluso requerir ventilación mecánica.
- Síndrome constitucional (4): El síndrome constitucional supone la asociación de astenia, anorexia y pérdida significativa de peso (definida como una disminución involuntaria del 5 % del peso corporal total en 6 meses).
- Anorexia: La anorexia es la pérdida del apetito. Se debe a múltiples procesos y es común que lleve de forma progresiva a situaciones de caquexia o inanición (mala condición), se relaciona con pérdida importante de peso (debido a lipólisis y pérdida de masa muscular), anorexia y otros síntomas. Los criterios diagnósticos de la caquexia son: índice de masa corporal (IMC) < 20 en los sujetos con edad menor de 65 años e IMC < 22 en las personas mayores de 65 años. Otros parámetros que traducen desnutrición avanzada, como la baja masa grasa, el descenso de la albúmina y la elevación de las citocinas, forman parte del estado de caquexia.
- Adelgazamiento: Pérdida de tejido superior a 5 % del peso corporal en menos de tres meses. En términos generales, se considera señal de gravedad la disminución involuntaria de 2 % del peso corporal en un mes, más de 5 % en tres meses y más de 10 % en seis meses, lo que traduce el concepto de adelgazamiento.
- Astenia: La astenia es la manifestación más sutil del síndrome constitucional: alude a la falta de energía. Para denominarla, se emplean los términos de fatiga, entendida la primera como disnea o claudicación intermitente o cualquier factor que dificulte la actividad física; y debilidad, se identifica con el desvanecimiento, el mareo o la inestabilidad.
- Síndrome infeccioso (5): Adenomegalia Fiebre
- Baja de peso
- Leucocitosis: Aumento de los glóbulos blancos, que puede ser causado por infecciones, inflamación o daño en los tejidos; reacciones inmunitarias, como las que ocurren durante un ataque de asma o alergia; problemas en la médula ósea, como leucemia o trombocitopenia; medicamentos usados para tratar inflamación, trastornos de salud mental, cáncer o problemas respiratorios. Caracterizada por fiebre o escalofríos, sangrado o moretones, fatiga, mareo,
- Incremento en la presión hidrostática: se produce porque se eleva la presión capilar pulmonar, puede verse comúnmente en la falla cardiaca, y es menos habitual en la pericarditis constrictiva, el taponamiento pericárdico o la sobrecarga de volumen. Da lugar a trasudado.
- Incremento en la presión intrapleural negativa, lo cual predispone a la formación de líquido pleural, ocurre casi de forma exclusiva en presencia de una gran atelectasia, pero también se puede observar asociada a neumotórax. Es dudoso que por sí sola, produzca grandes derrames sin otra condición sobre agregada (1).
- Disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular: no es usual, debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática (que puede ser de hasta 30 veces el líquido pleural formado diariamente); es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios a hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, desnutrición, hepatopatías crónicas).
- Obstrucción del flujo linfático: es uno de los principales componentes responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede producirse en la zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el mecanismo más importante de producción de derrame pleural de origen tumoral; también puede ocasionarse en el bloqueo o ruptura del conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame pleural postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas (6).
- Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal: se da por paso de líquidos a través de pequeños defectos diafragmáticos o por linfáticos hacia la cavidad pleural. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meiggs y procesos pancreáticos.
- Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular: debido a mediadores inflamatorios, lo cual permite que líquido y proteínas escapen a través del pulmón y de la superficie visceral hacia el espacio pleural, que ha sido documentado en infecciones como la neumonía, la tuberculosis y en otros procesos como las colagenosis, el tromboembolismo pulmonar y el síndrome de Dressler (6).
- Separación de las superficies pleurales: lo cual podría disminuir el movimiento del líquido en el espacio pleural e inhibir el drenaje linfático, como sucede en el caso de un pulmón atrapado (6).
8. Diagnóstico presuntivo
Derrame Pleural Exudativo-Tuberculoso.
El DPTB puede ser una manifestación tanto de una infección primaria como de una reactivación de la enfermedad. Esta última es la que predomina en los países desarrollados16. Se cree que el DPTB se origina tras la rotura de un foco caseoso subpleural que libera su contenido en el espacio pleural. Los antígenos micobacterianos interaccionan con los linfocitosT-CD4+ dando lugar a una reacción de hipersensibilidad retardada en la que intervienen distintas citoquinas que tratan de estimular la acción antimicobacteriana de los macrófagos. Todo ello produce un aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro del drenaje linfático, que origina el derrame pleural (DP). Esta teoría se apoya en que el cultivo del LP de estos pacientes suele ser negativo y que cuando se inyecta una proteína tuberculosa en el espacio pleural de cobayas previamente sensibilizados con derivados proteicos purificados se produce un DP exudativo que desaparece cuando a estos animales se les trata con suero antilinfocítico. El empiema tuberculoso, una infección activa crónica del espacio pleural, puede producirse como consecuencia de la extensión de la infección desde otras localizaciones, tras una neumonectomía, o cuando una fístula broncopleural vierte el contenido de una cavidad en el espacio pleural. Un DPTB también puede originar un engrosamiento fibroso de la pleura visceral que impida la expansión del pulmón (pulmón atrapado). En estos casos se creará una presión negativa en el espacio pleural que favorecerá el desarrollo de un DP crónico, con características propias, aunque la enfermedad no esté activa.
- Antibioticoterapia: Como se sospecha de DP tuberculoso, se sigue el mismo tratamiento que en la tuberculosis pulmonar: 2 meses (isoniazida + rifampicina + etambutol + pirazinamida) y los siguientes 4 meses (isoniazida + rifampicina).
- Comorbilidades: Control de la HTA.
- Plan nutricional: Para que el tratamiento sea exitoso, debe estar acompañado de una dieta balanceada rica en proteínas como carne de res, pollo y pescado. Además, se deben incluir carbohidratos, frutas y verduras.
IV. DISCUSION
- En condiciones fisiológicas existen unos 10 - 15 ml de líquido pleural (LP) en cada hemitórax, que lubrifican y facilitan el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural, un espacio virtual con presión negativa que mantiene el pulmón expandido. Se denomina derrame pleural (DP) al acúmulo de líquido en el espacio pleural.
- Los criterios de light son sencillo específicos y convincentes por su eficacia para diferencia un exudado de un trasudado, son superiores al criterio clínico. El estudio de toda efusión pleural se basa en la realización de una toracocentesis, luego de lo cual se aplican los criterios de Light, los cuales nos permiten determinar con un 98% de sensibilidad y 77% de especificidad, si el líquido pleural en estudio corresponde a un trasudado o a un exudado.
- El estudio del líquido pleural del presente caso nos demuestra una relación proteína del líquido pleural/proteína sérica del 0. 68 y una gradiente albúmina sérica-albúmina del líquido pleural igual a cero. Con lo cual podemos concluir que nos encontramos frente a un derrame pleural masivo de tipo exudado.
- A pesar de que no fue posible identificar el germen directamente de las muestras de esputo y pleurales, se logró obtener una determinación adenosin deaminasa (ADA) cuyo resultado fue superior a 130 UI/L un nivel superior al valor de corte estandarizado. Otras pruebas como interferón gama, neopterina y PCR, además de su alto costo no han demostrado superioridad frente a ADA.
- Queda claro la importancia del abordaje sistemático de este tipo de pacientes para ir descartando posibles patologías y orientar el diagnóstico. Es importante siempre tener presente la posibilidad de una pleuritis tuberculosa a pesar de que en los análisis iniciales no se encuentre la presencia de M. tuberculosis, como se comentó en este artículo el porcentaje de falsos negativos en el líquido pleural es muy alto.
- Si bien el diagnóstico definitivo se realiza demostrando la presencia del M. tuberculosis ya sea por medio del cultivo de biopsia pleural, esputo o líquido pleural, tienen el inconveniente del largo tiempo necesario para obtener los resultados (de 3 a 8 semanas). Se cuenta además con una serie de pruebas de bioquímicas que pueden ayudarnos a determinar la causa del derrame pleural algunas con suficiente evidencia en la literatura médica de su utilidad, tal es el caso del adenosín deaminasa (ADA) y otras como la PCR, interferón gama y la neopterina que no han demostrado su superioridad frente al ADA.
