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EL RETO DE LA INTEGRACIÓN
La mayoría de los psicoterapeutas indican su adhesión a un enfoque determinado, lo que tiene grandes ventajas para el practicante de la psicoterapia. Un modelo teórico, no sólo proporciona una visión determinada de los problemas y de cómo intervenir, sino también un lenguaje y una estructura científico-social de apoyo (congresos, revistas, etc.) que ejerce un importante rol confirmador en le desarrollo profesional del psicoterapeuta.
Sin embargo, hay muchos que prefieren no identificarse plenamente con una escuela (eclécticos).
Esta pluralidad, no sólo de enfoques puros, sino de maneras de hacer eclecticismo, refleja la diversidad actual de la psicoterapia.
RETO: Evolucionar desde la pluralidad hacia la exploración de un avance común, lo que implica una transición desde las posturas eclécticas hacia el movimiento integrador de la psicoterapia.
El MOVIMIENTO INTEGRADOR pretende fomentar un marco de diálogo que sustituya la "lucha de escuelas", por un contexto cooperativo que permita encontrar propuestas integradoras más evolucionadas.
Norcross: "La comunidad psicoterapéutica ha ido evolucionando de un simplismo absolutista y dogmático ("mi enfoque es el mejor, y los demás están equivocados"), hacia un relativismo ("los enfoques funcionan según los casos"), con la esperanza de llegar a un compromiso ético con un enfoque desde el que evolucionar de forma no dogmática (elección personal y comprometida con su perfeccionamiento)".
Una alternativa: Buscar soluciones más abarcadoras y evolucionadas, que intenten integrar aspectos de distintos enfoques.
Actualmente, el movimiento en psicoterapia que refleja mejor éste espíritu es la SEIP- Sociedad Española para la Integración de la Psicoterapia.
Arkowitz en su escrito inaugural del Journal of Psycotherapy Integration apunta que el MOVIMIENTO INTEGRADOR aglutina esfuerzos en 3 grandes áreas de trabajo:
- La integración técnica (eclecticismo técnico).
- La integración teórica (eclecticismo sintético).
- Los factores comunes.
FACTORES INFLUYENTES EN LA CREACIÓN DEL MOVIMIENTO INTEGRADOR
El fenómeno del eclecticismo como hecho diferencial en psicoterapia se ubica en los
El movimiento integrador no se forma hasta los 80.
Factores que han propiciado éste fenómeno según Norcross:
1. Proliferación de enfoques psicoterapéuticos:
Noción kelliana de "fragmentalismo acumulativo": La psicoterapia ha avanzado "descubriendo" fragmentos de conocimiento parcialmente útiles y válidos, que se han desarrollado de forma independiente y compitiendo entre sí, sin un marco que los hiciera compatibles.
Actualmente contamos con más de 400 formas de psicoterapia.
En contraste con el fragmentalismo acumulativo, el alternativismo constructivo de Kelly sugiere abogar por construcciones alternativas más amplias y evolucionadas, que no supongan un "modelo más" a acumular.
2. Una forma de psicoterapia no puede ser adecuada para todos:
El motor que ha generado tantos nuevos enfoques es la insatisfacción con los modelos existentes, la conciencia sobre su inadecuación para determinados casos.
Este es el mismo motor que mueve los esfuerzos eclécticos e integradores, pero con una dirección diferente.
Una posibilidad es la de explorar la integración de los conocimientos y técnicas ya disponibles.
Otra idea es la de fomentar la flexibilidad teórica y técnica para adaptarse al caso concreto en detrimento de la adhesión rígida a un modelo.
Esta flexibilización que conllevan los modelos eclécticos e integradores, tendría que reportar, una mayor adaptación del proceder terapéutico a las particularidades del cliente.
3. Ausencia de eficacia diferencial entre psicoterapias:
Aunque los enfoques estudiados pretenden ser muy distintos, conducen a los mismos resultados.
La resolución pasa por la integración, tanto en lo que respecta a la identificación de los
Lazarus, ve en la integración teórica una esfuerzo inabarcable e inútil. El énfasis desorbitado en las teorías ha conducido a una proliferación caótica de enfoques que, con la integración teórica, ha empeorado, por lo que "necesitamos menos teorías y más hechos".
La estrategia de éste tipo de integración consiste en seleccionar la técnica que se cree que funcionará mejor con un cliente concreto.
La cuestión clave es saber cuáles son los criterios que deciden cuál es la técnica oportuna con un cliente determinado:
La postura del eclecticismo intuitivo (hasta los 70) consiste en seleccionar técnicas de forma idiosincrática (la decisión de qué técnica emplear radica en la atracción subjetiva, vivencia o creatividad del terapeuta).
Eysenck ha criticado ésta práctica caótica, de hecho, éste tipo de eclecticismo no se considera parte del movimiento integrador.
La integración técnica se distingue del eclecticismo intuitivo por seleccionar las técnicas en base a algún criterio definido. Existen 3 FORMAS DE INTEGRACIÓN TÉCNICA:
1. LA INTEGRACIÓN TÉCNICA PRAGMÁTICA: EL CASO DE LA
MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
Selecciona las técnicas teniendo como criterio esencial y exclusivo el nivel de eficacia demostrado en su contratación empírica. Su orientación es fuertemente empírica.
El modelo que más representa ésta aspiración (paradigma matricial) es el de la modificación o terapia de la conducta moderna.
Existen manuales de técnicas de terapia y modificación de la conducta que incluyen, junto a las tradicionales técnicas basadas en el CC y CO, la intención paradójica, la terapia racional-emotiva, la cognitivo-estructural de Guidano y Liotti, la hipnoterapia y la silla vacía.
2. LA INTEGRACIÓN TÉCNICA TEÓRICA: EL CASO DE LA TERAPIA DE
LOS CONSTRUCTOS PERSONALES
Se seleccionan las técnicas de acuerdo a los criterios que se establecen desde una teoría concreta.
Aunque en ésta forma de integración la teoría tiene un papel determinante, no es a nivel conceptual donde se da la integración, ni tampoco es la eficacia empírica demostrada por la técnica, sino que, se trata de un eclecticismo al nivel de las técnicas guiado por la
coherencia con una teoría concreta.
Para que éste tipo de integración pueda darse, la teoría en cuestión debe tener un alto nivel de abstracción y dejar abiertas muchas posibilidades técnicas, como la terapia de los constructos cognitivos de Kelly.
La formulación de éste modelo terapéutico no implica el uso de ninguna técnica específica, sino que se centra en la conceptualización de los procesos de construcción del cliente.
Las técnicas se escogen en función de estrategias de cambio que se derivan de la conceptualización clínica de los procesos de construcción de la persona. Lógicamente, ésta conceptualización, se basa en la teoría de los constructos personales, que a su vez, se inspira en la epistemología constructivista, de forma que, la selección de las técnicas viene determinada jerárquicamente por cuestiones clínicas, teóricas y, en última instancia, epistemológicas.
Feixas y Villegas (1990) han propuesto los mecanismos de cambio como modelo integrador. Desarrollan las estrategias terapéuticas como elementos integradores de varias técnicas y procedimientos terapéuticos (Tabla 23, pg 363).
3. LA INTEGRACIÓN TÉCNICA SISTEMÁTICA: LA SELECCIÓN SISTEMÁTICA DEL TRATAMIENTO
Seleccionan las técnicas de acuerdo con la lógica sistemática o esquema básico que indica cuáles emplear en función del tipo de clientes. Se trata de una integración de técnicas, pero guiada por unos esquemas conceptuales de carácter general, acerca de la naturaleza del cambio y de cómo producirlo terapéuticamente.
La elección se hace en función del tipo de cliente, y la clasificación, requiere una cierta elaboración teórica. El resultado es un esquema conceptual que indica el tratamiento a elegir según el caso.
Larry Beutler: 3 ingredientes sobre las variables influyentes en el éxito terapéutico:
1. Organización de los enfoques terapéuticos en ejes bipolares:
- Los tratamientos psicológicos varían en el grado de directividad.
- También varían en el foco (desde terapias centradas en los síntomas a las centradas en el conflicto).
La terapia cognitiva de Beck: directiva y centrada en el síntoma.
La psicoterapia expresiva focalizada (versión moderna de la guestáltica): directiva y
Se propone así la estimulación de un mecanismo de cambio determinado, en función del estadio de cambio del cliente, y del nivel al que se quiera incidir.
La integración técnica sistemática ha generado propuestas muy interesantes y fructíferas. Especialmente interesante es su potencial para incorporar los conocimientos empíricos disponibles para potenciar nueva investigación.
LA INTEGRACIÓN TEÓRICA
Se integran 2 o más psicoterapias (fundamentalmente sus conceptos teóricos), con la esperanza de que el resultado de ésta "fusión" resulte mejor que cada una de las terapias por separado.
Desde sus inicios, los intentos se han centrado en la combinación de los enfoques psicoanalítico y conductual.
Años 50:
Con el acercamiento de psicólogos académicos de Yale al psicoanálisis, se da la primera aportación significativa en ésta línea.
Dollard y Miller "Personalidad y psicoterapia: un análisis en términos de aprendizaje, pensamiento y cultura": Intento de sintetizar ambas teorías en cuanto a su concepción de la neurosis y de la psicoterapia.
Explican el principio del placer en términos de refuerzo y la represión en términos de inhibición de respuesta.
Además, formulan una amplia teoría acerca de la dinámica del conflicto y la ansiedad en la neurosis.
El Zeitgeist de la época no permitió que se le diera una buena acogida. Aunque Dollard y Miller se encontraron con una psicoanálisis ya bastante desarrollado, la terapia de la conducta aún estaba forjándose.
Años 60-70:
Gran desarrollo de la tecnología conductual, y clima de lucha que enfatizaba las diferencias en lugar de buscar los puntos de integración.
Pero, a pesar del clima poco favorables, se formularon propuestas integradoras.
London: distinguió las terapias existentes entre aquellas centradas en la acción y las centradas en el insight, y sugirió que un sistema capaz de articular ambos aspectos sería mucho más útil.
Años 70-80:
1. LA INTEGRACIÓN TEÓRICA HÍBRIDA: LA PSICODINÁMICA CÍCLICA
Integración de las teorías y prácticas correspondientes a 2 enfoques terapéuticos ya establecidos y que se consideran complementarios.
TERAPIA PSICODINÁMICA CÍCLICA DE PAUL WACHTEL:
Considera que la perspectiva psicodinámica y su énfasis en el insight como mecanismo de cambio, es insuficiente, y que hay que prestar atención los componentes actuales del conflicto que favorecen las fantasías y los conflictos inconscientes.
En contraste con la visión clásica psicodinámica, su visión acerca del valor causal de los conflictos infantiles es cíclica (los problemas y los síntomas son el resultado de círculos viciosos que se mantienen en la situación actual). Aunque reconoce que la experiencia temprana favorece determinada predisposición, se centra en los aspectos actuales del círculo vicioso. Las experiencias pasadas, nos llevan a crear las condiciones actuales que perpetúan el problema (la gente que escogemos y nuestras relaciones actuales, pueden confirmar nuestras fantasías y visión del mundo que arrastramos desde la infancia).
La identidad que va adquiriendo la persona es una especie de hábito o aprendizaje que incluye temer determinadas experiencias, y que, por tanto, limita el repertorio de conductas desde la infancia. Constituye una forma de adaptación evitativa pero reforzante (evita conflicto y reduce la ansiedad).
Se tiende a evitar las relaciones con personas con las que existiría una mayor probabilidad de generar cambio Þ Perpetuación de los patrones de interacción Þ El neurótico se encuentra con una serie de experiencias que confirman sus predicciones, su visión del mundo y de sí mismo.
Desde ésta visión cíclica del problema, es lógico pensar que conviene intervenir primero sobre los factores actuales que lo mantienen para producir el cambio, y, por otro lado, promover la comprensión de la persona acerca de su conflicto.
El mérito de ésta propuesta terapéutica no radica sólo en combinar técnicas de acción con técnicas de insight, sino en postular los procedimientos conductuales como fuente de nuevos insights, a la vez que éstos pueden generar nuevas conductas.
Esta propuesta toma lo mejor de los dos enfoques:
- Del dinámico: los procesos y los conflictos inconscientes, así como la importancia de las fantasías.
Todo ello, le permite adentrarse en la comprensión de la vivencia del sufrimiento que tiene el paciente y en los mecanismos que le llevan a demandar una psicoterapia Þ Dependiendo de la demanda y del tipo de problema, se propone un tratamiento breve, intermedio o sin límite de tiempo, y se selecciona un determinado tipo de técnicas.
3. LA INTEGRACIÓN METATEÓRICA: EL CASO DEL INTEGRACIONISMO
TEÓRICO PROGRESIVO
Articulan diferentes teorías psicoterapéuticas bajo un marco común metateórico.
INTEGRACIONISMO TEÓRICO PROGRESIVO (ITP) DE NEYMEYER Y FEIXAS:
Pretende superar las contradicciones de la integración teórica (híbrida y/o amplia), al combinar enfoques radicalmente opuestos en muchos aspectos.
Propone limitar la síntesis teórica y técnica a aquellos enfoques que sean epistemológicamente compatibles Þ Se restringe el intercambio y síntesis conceptual a los sistemas que tienen axiomas filosóficos compatibles.
Sostienen que la epistemología constructivista puede ser un marco metateórico idóneo para realizar ésta integración, por varios motivos:
- Se puede observar una cierta tendencia constructivista en distintos modelos (cognitivo, sistémico y otros).
- Alto grado de abstracción y flexibilidad.
- Carácter multidisciplinar (aportaciones de biólogos, biocibernéticos, filósofos de la ciencia, además de los psicólogos).
Sin embargo, Neymeyer reconoce que el ITP puede llevarse acabo desde otras epistemologías:
- Meyer propone una "integración evolutiva o asimilativa" a partir del contexto psicodinámico.
LOS FACTORES COMUNES
Supone la identificación de aquellos ingredientes que comparten la mayoría de las psicoterapias: Se centra en las similitudes entre los distintos modelos, tanto clínicas como teóricas.
Sus defensores sostienen que las aparentes diferencias, esconden similitudes esenciales.
Su finalidad principal: Identificar los factores o combinación de ingredientes, que resulten mejores pronosticadores del cambio terapéutico; Una vez hallados, podrían
servir como punto de partida para la elaboración teórica (los factores comunes pueden explicar el doble de varianza (30%) que las técnicas terapéuticas).
En los años 30, se encuentran ya propuestas de factores comunes, pero, no será hasta los 70-80, que aparezcan contribuciones sistemáticas y numerosas.
- Uno de los primeros artículos sobre los factores comunes fue el de Rosenzweig (1936): señalaba que algunos factores podían explicar la efectividad de distintas psicoterapias: la capacidad del terapeuta para inspirar esperanza y para proporcionar una visión alternativa del self y del mundo.
- Alexander y French (1946): Proponen la "experiencia emocional correctiva" como un proceso común de las psicoterapias. Consiste en "reexponer al paciente, en circunstancias más favorables, a situaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado; El paciente debe experimentar una experiencia emocional correctiva adecuada para poder reparar la influencia traumática de las experiencias previas".
- Estudios de Fiedler (1950): Se pidió a terapeutas de distintas escuelas y niveles de experiencia que describieran los componentes que consideraban ideales para una relación terapéutica (las psicoterapias estudiadas fueron sólo las psicoanalítica, la adleriana y la no directiva) Þ Los terapeutas expertos, de distintas orientaciones, coincidieron mas entre sí que los principiantes de su propia escuela.
- Carl Rogers (1957) contribuyó también a defender que la psicoterapia era efectiva, no tanto por el empleo de técnicas, sino por el tipo particular de relación humana que se establece con el cliente.
- En los 60 aparecen varias obras que proponen la psicoterapia como un proceso de influencia social y de persuasión genérico, en contraste con las creencias que enfatizaban los efectos técnicos específicos. La más influyente es la:
APORTACIÓN DE FRANK:
Frank, en su obra "Persuasión y curación" (1961), realiza una primera formulación de sus factores comunes en base al análisis de las similitudes existentes en varios procesos de influencia: la psicoterapia, los efectos placebo en medicina, el lavado de cerebro y la curación por la fe en diferentes culturas.
Su tesis es que la psicoterapia es esencialmente una forma de influencia social y su aspecto central es su capacidad para reducir la desmoralización (incompetencia subjetiva, pérdida de autoestima, alienación, desesperanza).
Sugiere que todas las psicoterapias pueden ser igualmente efectivas, aunque lo hagan de formas distintas.
otras técnicas para enriquecerse, fomentando así el desarrollo "intraescuela".
LA CUESTIÓN DE LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA INTEGRADOR
Actualmente, nos encontramos con situaciones muy diversas y con variaciones importantes según los países: Hay centros que imparten formación psicoterapéutica "integradora", en una modalidad específica de integración (generalmente en integración teórica híbrida o amplia) Þ Esta formación se diferencia de otras formaciones únicamente en el tipo de psicoterapia impartida, lo que no supone un salto cualitativo en el planteamiento de la formación.
La sensibilidad hacia la integración debería ser un componente de la formación de los terapeutas de distintas escuelas: formar con espíritu no dogmático.
Además, cursos generales acerca de las propuestas y opciones de integración existentes, lo que permite situar las opciones personales con más claridad.
Esta visión no normativa de la formación del terapeuta integrador (no programa de psicoterapia integradora como si fuera un modelo más), es coherente con la postura adoptada por la SEPI y SEIP: fomentan el diálogo entre profesionales de distintas psicoterapias y promueven el espíritu integrador entre psicoterapeutas ya formados, o en formación, en alguna escuela reconocida.
INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA E INTEGRACIÓN
Puesto que los planteamientos integradores surgen como respuesta a la inefectividad terapéutica de los distintos modelos, deberían ser más eficaces, pero ésta mayor validez no se ha podido demostrar.
Lambert reconoce que los distintos enfoques integradores, conllevan una mayor flexibilidad en la aplicación de las técnicas, lo que redunda en un incremento de la eficacia (aunque no de haya podido demostrar empíricamente).
La orientación empírica de las distintas propuestas integradoras es muy desigual (Beutler, por ejemplo, se basa sobre todo en los resultados acumulados de investigación terapéutica y que han sometido su modelo a contrastación).
La mayoría de los intentos de integración recientes, se han formulado teniendo en cuenta teorías aceptadas dentro de la psicología cognitiva académica (integración amplia de Fernández).
En 1986, el NIHM de EEUU, financió un congreso dedicado monográficamente a éste tema -> lista de recomendaciones para la investigación de la integración de las psicoterapias (Tabla 25 pg 381), publicadas en el artículo inaugural del Journal of Psychotherapy Integration.
Estas recomendaciones van más orientadas a descubrir los agentes y mecanismos de cambio terapéutico, que al mero estudio de la efectividad. Van dirigidas a programas de investigación a largo plazo (demasiado recientes para disponer de datos). La misma existencia de estas recomendaciones implica un grado de institucionalización de la investigación psicoterapéutica que nunca se había alcanzado.
