HISTORIA CLÍNICA – DIABETES MELLITUS 2
Filiación:
1. Nombres y apellidos : Fernanda
2. Lugar de Nacimiento : San Martín de Porres
3. Edad : 35 años
4. Ocupación : ama de casa
5. Estado civil : Casada
6. Domicilio actual: Lima
Relato cronológico:
Tiempo de enfermedad:
Buenos días dra vengo porque me siento muy cansada, a veces mareada con un poco de
nauseas y mi pareja me comenta que me ha visto mas delgada.
Forma de inicio:
-hace como un mes y medio me siento cansada, hace 1 semana que empezaron las
nauseas.
Curso de la enfermedad:
● Doctor: El cansancio que presenta es por algún esfuerzo?
• Paciente: prácticamente no puedo hacer nada en mi casa, me siento siempre cansada.
siento que me duele todo el cuerpo, como si hubiese hecho mucho ejercicio, tanto así que
me siento agotada la mayoría del tiempo, no tengo ganas ni de hacer la limpieza en mi casa
• Doctor: ¿Usted ha notado si ese cansancio, aumenta o disminuye al reposo, o al
descansar un rato luego de realizar alguna tarea?
• Paciente: Si, Dr. he notado que inclusive sin hacer nada de lo que hacía antes, igual me
siento agotada.
Doctor: Me comenta usted que también experimenta nauseas
• Paciente: Si doctor el lunes pasado he sentido muchas nauseas constantemente, y hasta
he llegado a vomitar en 4 oportunidades.
• Doctor: ¿En qué momento del día ha vomitado?
• Paciente: Al despertar Dr., justo antes del desayuno
• Doctor: ¿cuánto ha vomitado por vez, puede decirme un aproximado?
• Paciente: habré vomitado todo lo que comí antes.
• Doctor: ¿Su vomito tenía restos de comida, noto si había sangre?
• Paciente: no doctor había sangre, y si había restos de comida.
Funciones biológicas
• Doctor: ¿Entiendo y está comiendo como antes?
• Paciente: mis ganas de comer han bajado mucho doctor, estoy comiendo poco
• Doctor: ¿ok y está tomando líquidos?
• Paciente: sí, eso sí Dra., porque siento sed constantemente
• Doctor: con res respecto a sus deposiciones esta evacuando con normalidad?
• Paciente: últimamente estoy teniendo constantes diarreas
• Doctor: como son sus deposiciones ¿son liquidas o solidas?
• Paciente: semi liquidas
• Doctor: ¿Tiene molestias para dormir?
