seguridad en salud
BARRERAS QUE FRENAN
LA CULTURA DE
Papel de la teoría de Reason en
la construcción de una cultura
de seguridad
Barreras en el
desarrollo de la
cultura de
seguridad en E.S.
Dimensiones de la
cultura de Seguridad
Importancia de los errores
para el aprendizaje en la
medicina y sus obstáculos
Estrategias
organizacionales para
una cultura de seguridad
madura
Este modelo explica que
los errores no son
causados solo por fallos
individuales, sino por una
combinación de fallos en el
sistema.
Resistencia a la
estandarización de
prácticas
Cultura de culpa y
miedo al castigo
Choque entre
autonomía profesional
y cultura de seguridad
Enfoque
administrativo vs.
clínico
Barreras culturales y
organizativas
1. Comunicación abierta
Fortaleza: Favorece la confianza, la
detección temprana de errores y el
aprendizaje colectivo.
Debilidad: A veces limitada por miedo a
represalias o por jerarquías rígidas.
2. Trabajo en equipo
Fortaleza: Mejora la coordinación, el
apoyo mutuo y la atención segura al
paciente.
Debilidad: Puede verse afectado por
resistencias a protocolos
estandarizados y falta de liderazgo
claro.
Fomentar una respuesta no punitiva
al error dentro de un servicio clínico
implica cambiar el pensamiento
“quién se equivocó” al “por qué
ocurrió el error”, tal como propone
la teoría de Reason y el modelo del
queso suizo.
El artículo señala que los errores
deben entenderse como
consecuencias de fallos en el
sistema, y no como culpas
individuales.
OBSTÁCULOS:
miedo a sanciones, jerarquía rígida y
resistencia al cambio.
Para lograr una cultura de seguridad madura,
los hospitales deben dejar de buscar culpables
y enfocarse en aprender de los errores. Es
clave fomentar la confianza para reportar
incidentes, usar la información para mejorar
los procesos y aplicar protocolos
claros.También es esencial entrenar al equipo
en trabajo conjunto, simulación y
comunicación efectiva. Con estos pasos, se
reducen los riesgos y se brinda una atención
más segura para los pacientes
Alamo Pastor, Micaela
Algendones Rodriguez, Dayra Milenka
Alva Marchán Diego Alexander
Andrea Nuñez Tamayo
Santa Cruz Laupa, Stefany Melany
Garcia Huisa, Katya Majhori
Integrantes:
Las capas de defensa
(como barreras de
seguridad) tienen
“agujeros” que, cuando se
alinean, permiten que los
incidentes ocurran.
Ambiente de confianza para reportar
errores
Protocolos y checklists que guían la
atención
Entrenamiento en trabajo en equipo
y simulaciones
Uso de datos para prevenir fallas
Revisión constante de los procesos
inseguros
La teoría enfatiza la importancia de
mejorar el sistema en lugar de culpar
individuos. reduce la culpa y el
estigma. De este modo, se crea un
entorno donde los empleados
pueden contribuir activamente a la
seguridad
Rocco & Garrido, Seguridad del
Paciente y Cultura de Seguridad
(Revista Clínica Las Condes –
RMCLC, 2017)
