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SEMINARIO: MALTRATO INFANTIL
En 1999, la Reunión de Consulta de la OMS sobre la Prevención del Maltrato de Menores redactó la siguiente definición: “El maltrato o la vejación de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia o explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.”
Existen numerosas definiciones de lo que es el maltrato infantil. La Organización Mundial de la Salud señala que:
El maltrato o la vejación de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia o explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.
En ese sentido, aun cuando el maltrato físico hacia niñas y niños fue el primer tipo de maltrato en ser identificado y por consiguiente, en ser estudiado principalmente por los médicos pediatras, en la actualidad la mayor parte de los especialistas reconocen cuatro tipos de maltrato infantil: a) maltrato físico; b) maltrato psicológico o emocional; c) abuso sexual, y d) negligencia. Las definiciones de cada tipo varían dependiendo de si han sido elaboradas desde el campo jurídico, en el cual lo que se intenta es identificar y castigar al agresor, o desde el campo de la salud, en cuyo caso se privilegia brindar atención a las víctimas. Estos cuatro tipos de violencia contra niños se pueden dar en los ambientes sociales en los que los niños interactúan, en la familia, en la escuela, en el trabajo.
ETIOLOGIA Los estudios realizados en varios países señalan que el MI es un problema multicausal, en el que intervienen las características del agresor, el agredido, el medio ambiente que les rodea y un estímulo disparador de la agresión.1,6,7,12,17,30-32 Se han realizado diversas investigaciones con el propósito de determinar el perfil del agresor y de la víctima. Al respecto se ha encontrado que la figura parental que más agrede es la madre.30-34 Se describen algunas características del agresor, tales como: autoestima baja, individuos deprimidos o con tendencia a la depresión, neuróticos, ansiosos, alcohólicos, drogadictos, impulsivos, hostiles, con poca tolerancia a la frustración, con una percepción inadecuada respecto al niño y con antecedentes de maltrato en su niñez.1-3,12,17,35,36 En relación con las características del menor agredido, frecuentemente se presentan: problemas de salud (congénitos o adquiridos); niños hiperactivos, en su difícil manejo, con bajo rendimiento escolar, y generalmente, hijos no deseados.1,3,12,14,17,30 El disparador de la agresión puede ser una mala relación de pareja, problemas económicos, desempleo, vivienda inadecuada, etcétera.1,3,11,17,30,37-39 Santos,40 citando a De Paul y Arruabarrena menciona las características físicas y conductuales de los niños con síndrome de maltrato infantil, así como de sus agresores. En el cuadro II sugerimos los indicadores del agredido y del agresor frente a diferentes tipos de maltrato.
TIPOS
Clásicamente se han definido cuatro tipos. Las nuevas tipologías surgen en función de nuevos entornos, tipos de maltratadores, uso de nuevas tecnologías, tradiciones, etc. En estas, se combinan los tipos clásicos y tienen en común la amenaza o interferencia en el ordenado desarrollo físico, psíquico o social del niño. A continuación, describimos las principales características.
Maltrato psicológico o emocional (MTP) Es el más difícil de detectar. Se produce, cuando por acción u omisión, los cuidadores infligen un daño al niño, y se manifiesta como un estrés emocional o una conducta maladaptativa11. Dichas acciones incluyen: despreciar, aterrorizar, aislar, explotación/ corrupción, ausencia de respuestas emocionales, limitación de accesos a los recursos sanitarios. En este punto, interesa reseñar el significativo cambio legislativo del año 20152 , de fundamental influencia en nuestra actividad asistencial, en donde lo señala como situación de riesgo (artículo 17.10 L.O.1/1996 de protección jurídica del menor), y en el que se indica “las autoridades sanitarias pondrán inmediatamente en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, tales situaciones a los efectos de que se adopte la decisión correspondiente en salvaguarda del mejor interés del menor”. Las consecuencias del MTP incluyen alteraciones en el apego, del desarrollo, problemas educativos, alteración en las relaciones sociales y conductas disruptivas, relacionándose en edades más avanzadas con delincuencia, violencia, suicidios y repetición en generaciones futuras de actitudes maltratadoras.
Maltrato físico (MTF) Es toda acción no accidental, ejecutada por parte de los cuidadores, que provoque daño físico o enfermedad en el niño o le sitúe en grave riesgo de padecerlo. En este tipo de maltrato hay que hacer referencia a la existencia de las llamadas lesiones centinelas, propias de los menores de dos años y que se asocian con una alta probabilidad de estar siendo maltratado, y pueden permitir una detección precoz. Oscilan en función de la edad desde rasguños, quemaduras, lesiones orofaríngeas (0-6 meses); fracturas de huesos largos o craneales, hemorragias intracraneales (de los 6 a 12 meses) y, hasta los 24 meses: fractura de costillas, traumatismos abdominales, hemorragias subconjuntivales y lesiones genitales. Son indicadores físicos del MTI: equimosis, hematomas, quemaduras, mordeduras, alopecias traumáticas. Las lesiones craneales son la primera causa de muerte, la segunda las lesiones abdominales y torácicas. Son típicas, entre las lesiones óseas, las fracturas costales posteriores y las metafisarias en esquina o en asa de cubo12. En ocasiones serán precisas pruebas complementarias: análisis de sangre, orina, pruebas toxicológicas, fondo de ojo, radiografías, etc. Una forma específica de MTF es el síndrome del niño zarandeado, en el cual se produce un daño hipóxico global13, secundario a la apnea producida por la aceleración-desaceleración axial y rotacional del cráneo sobre el eje del tronco cerebral. Conlleva una sintomatología neurológica grave, como convulsiones, meningismo, coma y en no pocas ocasiones, la muerte.
Negligencia (NGC) La negligencia se presenta cuando las necesidades básicas del niño no se satisfacen de manera adecuada y se produce un daño potencial o real14. Dichas necesidades incluyen la alimentación, el vestido, la higiene, la protección, la educación y la salud.
determinar el problema emergente o más relevante que afecta al niño pero no debemos olvidar la existencia de una multicausalidad (contextos maltratantes). El maltrato puede clasificarse desde diversos puntos de vista. Estas perspectivas son las siguientes: ■ Según el momento en el que se produce el maltrato ■ Según los autores del maltrato ■ Según el las acciones concretas que constituyen el maltrato infligido. La tipología de maltrato resultante puede ser según:
REPERCUSIONES
Existe una estrecha relación entre los diferentes tipos de maltrato y el desarrollo biopsicosocial del niño –así lo demuestran los estudios realizados en estas áreas–, lo que puede traducirse en problemas escolares, tanto en el plano cognitivo como en el de la interacción social,46-50 y en alteraciones de la conducta manifestadas por agresión y retraimiento.10,49,51 Luntz y colaboradores52 además relacionan esto con el abuso de sustancias tóxicas, delincuencia, criminalidad y los suicidios. Gracia53 establece que existe un desajuste personal y social en estos niños. El abuso sexual se asocia con problemas de somatización, ansiedad, hostilidad, miedo, rechazo, depresión y desconfianza.54- Valenzuela y colaboradores43 refieren en sus investigaciones una mayor frecuencia de problemas psicosomáticos y diversas alteraciones del comportamiento sexual en personas que tienen antecedentes de abuso sexual en la niñez, en tanto que otros autores lo relacionan con trastornos de la personalidad más severos.58 Destaca en este aspecto lo desarrollado a partir del análisis del maltrato fetal y su repercusión en el vínculo afectivo que se establece en el binomio madre-hijo desde la etapa preconceptiva
CONSECUENCIAS
El maltrato infantil es una causa de sufrimiento para los niños y las familias, y puede tener consecuencias a largo plazo. El maltrato causa estrés y se asocia a trastornos del desarrollo cerebral temprano. Los casos extremos de estrés pueden alterar el desarrollo de los sistemas nervioso e inmunitario. En consecuencia, los adultos que han sufrido maltrato en la infancia corren mayor riesgo de sufrir problemas conductuales, físicos y mentales, tales como:
- actos de violencia (como víctimas o perpetradores);
- depresión;
- consumo de tabaco;
- obesidad;
- comportamientos sexuales de alto riesgo;
- embarazos no deseados;
- (^) consumo indebido de alcohol y drogas. A través de estas consecuencias en la conducta y la salud mental, el maltrato puede contribuir a las enfermedades del corazón, al cáncer, al suicidio y a las infecciones de transmisión sexual. Más allá de sus consecuencias sanitarias y sociales, el maltrato infantil tiene un impacto económico que abarca los costos de la hospitalización, de los tratamientos por motivos de salud mental, de los servicios sociales para la infancia y los costos sanitarios a largo plazo.
FACTORES DE RIESGO Se han identificado varios factores de riesgo de maltrato infantil. Aunque no están presentes en todos los contextos sociales y culturales, dan una visión general que permite comprender las causas del maltrato infantil. Factores del niño No hay que olvidar que los niños son las víctimas y que nunca se les podrá culpar del maltrato. No obstante, hay una serie de características del niño que pueden aumentar la probabilidad de que sea maltratado:
- la edad inferior a cuatro años y la adolescencia;
- el hecho de no ser deseados o de no cumplir las expectativas de los padres;
- el hecho de tener necesidades especiales, llorar mucho o tener rasgos físicos anormales. Factores de los padres o cuidadores Hay varias características de los padres o cuidadores que pueden incrementar el riesgo de maltrato infantil, entre ellas:
- las dificultades para establecer vínculos afectivos con el recién nacido;
- el hecho de no cuidar al niño;
- los antecedentes personales de maltrato infantil;
- la falta de conocimientos o las expectativas no realistas sobre el desarrollo infantil;
para la eficaz protección del menor. Se notificará al TS del CS, se realizará parte de lesiones por parte del primer facultativo que atiende al menor, y se contactará de manera urgente con las fuerzas de seguridad del Estado para la notificación de tal hecho al juez, quien decidirá si envía al forense al CS. Si el estado clínico del menor lo precisa, será necesario el traslado al hospital. Los informes han de ser objetivos, evitando acrónimos y abreviaturas, e incluyendo anamnesis, descripción de las lesiones, pruebas complementarias realizadas, terapéutica aplicada y destino del paciente. Un punto de reflexión es la solicitud del consentimiento informado a los progenitores de la víctima.
PREVENCION
Es un campo en desarrollo con significativas debilidades, que impiden una labor eficaz y duradera. Se han realizado numerosos estudios, pero solo uno tiene una recomendación tipo B, pudiéndola incluir en la intervención, y es la visita domiciliaria prenatal y las sucesivas en los dos primeros años de vida. Otros programas como la formación de profesionales, intervención en familias de riesgo, aumentar el número de visitas de seguimiento en el CS, educación para la salud en grupos o individual, incluyendo guías anticipatorias o escuelas de padres, poseen una recomendación C, con lo que hay duda de incluirlas o no en los exámenes periódicos de salud20. Estas limitaciones no deben ser factores que perpetúen la existencia del MTI, sino un acicate para nuestra actividad pediátrica que nos motive a realizar un auténtico abordaje biopsicosocial de nuestros pacientes, en aras de un futuro más justo y libre de la infancia.
La prevención del maltrato infantil requiere un enfoque multisectorial. Los programas eficaces son los que prestan apoyo a los padres y les aportan conocimientos y técnicas positivas para criar a sus hijos. Entre ellos se encuentran:
- las visitas domiciliarias de enfermeras para ofrecer apoyo, formación e información;
- la formación de los padres, generalmente en grupos, para mejorar sus aptitudes para criar a los hijos, mejorar sus conocimientos sobre el desarrollo infantil y alentarlos a adoptar estrategias positivas en sus relaciones con los hijos, y
- las intervenciones con múltiples componentes, que generalmente incluyen el apoyo a los padres y su formación, la educación preescolar y la atención al niño. Otros programas preventivos prometedores son:
- los destinados a prevenir los traumatismos craneoencefálicos por maltrato (también conocido como síndrome del bebé sacudido, síndrome del niño sacudido o lesión cerebral infligida por traumatismo). Generalmente se trata de programas hospitalarios mediante los cuales se informa a los nuevos padres de los peligros de zarandear a los niños pequeños y de cómo afrontar el problema de los niños con llanto inconsolable.
- los destinados a prevenir los abusos sexuales en la infancia. Generalmente se realizan en las escuelas y les enseñan a los niños:
- la propiedad de su cuerpo;
- las diferencias entre los contactos normales y los tocamientos impúdicos;
- cómo reconocer las situaciones de abuso;
- cómo decir "no";
- cómo revelar los abusos a un adulto en el que confíen. Estos programas son eficaces para reforzar los factores de protección frente al abuso sexual en la infancia (por ejemplo, el conocimiento del abuso sexual y los comportamientos protectores), pero no hay pruebas de que reduzcan otros tipos de abusos.
Cuanto antes se producen estas intervenciones en la vida del niño mayores son los beneficios que le pueden aportar a él (por ejemplo, desarrollo cognitivo, competencias conductuales y sociales, logros educacionales) y a la sociedad (por ejemplo, reducción de la delincuencia). Además, el reconocimiento precoz de los casos y la asistencia continua a las víctimas y sus familias pueden ayudar a reducir la recurrencia del maltrato y a paliar sus consecuencias. Para maximizar los efectos de la prevención y la atención, la OMS recomienda que las intervenciones se realicen en un marco de salud pública y en cuatro fases:
- definición del problema;
- (^) identificación de las causas y los factores de riesgo;
- creación y puesta a prueba de intervenciones destinadas a minimizar los factores de riesgo, y
- difusión de información sobre la eficacia de las intervenciones y expansión de la aplicación de las intervenciones de eficacia demostrada.
