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Manejo de la Bronquiolitis en enfermeria infantil
Tipo: Diapositivas
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Fecha de última revisión: Junio de 2015
Dr. Claudio Castaños (Jefe Scio. Neumonología HG) Dra. M. Susana Rodríguez (Coordinadora Area Internación Clínica HG)
Dr. Luis Urrutia (Coordinación de Área Emergencia - HG) Dra. Hebe González Pena (Consultora Honoraria Neumonología HG)
Dra. Graciela Demirdjian (Coordinación de Evaluación de Tecnología Sanitaria - HG)
Dirección Médica Ejecutiva: Dra. Josefa Rodríguez
Coordinación de Evaluación de Tecnología Sanitaria: Dra. Graciela Demirdjian
Guías de Atención Pediátrica (GAP)
Coordinación General: Dra. Graciela Demirdjian
Comité Editorial: Comité de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS): Dr. Hernán Rowensztein (Coordinación de Formación de Recursos Humanos) Dra. Silvina Ruvinsky (Servicio de Epidemiología y Control de Infección) Farm. Marcela Rousseau (Área de Farmacia) Farm. María Gabriela Fernández (Área de Farmacia) Dra. M. Teresa Mazzucchelli (Área de Neonatología) Dra. Patricia Bellani (Área de Neonatología) Dr. Carlos Cambaceres (Área de Terapia Intensiva Pediátrica) Dr. Martín Rubio (Servicio de Cirugía) Dr. Sergio Sierre (Área de Imágenes) Bioq. Estela Carchio (Área de Laboratorio) Ing. Eduardo Sardá (Jefe Depto. de Tecnología Médica)
Los sistemas iniciales de clasificación de niveles de evidencia y grados de recomendación eran tan heterogéneos y complicados que comprenderlos como lector o aplicarlos como usuario era difícil. El GRADE WORKING GROUP (formado por líderes de la Medicina Basada en la Evidencia), tomando en consideración estas dificultades, ha promovido el consenso internacional sobre la unificación de criterios en el Sistema GRADE para la valoración de grados de evidencia y recomendación en las guías de práctica.
¿QUÉ ES EL SISTEMA GRADE?
El GRADE es un sistema de valoración de la calidad de la evidencia científica que permite simplificar la clasificación de las recomendaciones en fuertes o débiles (ver TABLA).
CALIDAD DE LA EVIDENCIA RECOMENDACIONES E IMPLICANCIAS ALTA Ensayos clínicos aleatorizados sin fallas de diseño o evidencia muy fuerte de estudios observacionales.
FUERTES Beneficios superan riesgos y costos (o viceversa). Aplicables a la mayoría de los pacientes sin reservas. MEDIA Ensayos clínicos aleatorizados con limitaciones importantes o evidencia consistente de estudios observacionales.
DEBILES Beneficios en estrecho equilibrio con riesgos y costos, o bien inciertos. Cualquier alternativa puede ser igualmente razonable. Decisión en cada caso individual según otros criterios (acceso, disponibilidad, preferencias, riesgos o costos).
BAJA Estudios observacionales (cohorte, caso temporal, antes-después, o serie de casos).-control, serie
¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DEL SISTEMA GRADE? Valorar adecuadamente la evidencia científica requiere considerar múltiples aspectos metodológicos que exceden la simple clasificación en base al diseño del estudio. Si bien los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) o las revisiones sistemáticas (RS) basadas en ellos se consideran el máximo nivel de evidencia científica, estos estudios pueden tener limitaciones para su aplicabilidad o fallas metodológicas que generen sesgos o desviaciones al estimar los resultados. Otros diseños alternativos como los estudios observacionales (cohorte o caso-control) pueden a su vez generar evidencia muy sólida o consistente cuando abarcan un gran número de pacientes similares a los de la práctica en la vida real. La consideración de estos y otros factores que sustentan las recomendaciones es una tarea que requiere equipos interdisciplinarios que sumen al entrenamiento metodológico y estadístico la experiencia clínica necesaria para el análisis crítico de la literatura específica. Todo este trabajo previo facilita luego la tarea para el lector de una guía, ya que se traduce en 2 grandes categorías de recomendaciones: Recomendaciones fuertes: Surgen de evidencia de alta calidad metodológica (generalmente ensayos aleatorizados o revisiones sistemáticas) que garantizan que los beneficios superan a los riesgos y costos en la mayoría de los pacientes. Indican que existe suficiente evidencia para aconsejar (o desaconsejar) el uso de la intervención diagnóstica o terapéutica en cuestión. Recomendaciones débiles: Provienen de evidencia de regular o baja calidad metodológica (generalmente estudios observacionales o series de casos) que no proveen suficiente prueba de eficacia, sugiriendo utilizar otros criterios para tomar la decisión (como considerar los riesgos, disponibilidad, costos o preferencias de los pacientes). EN RESUMEN: Una RECOMENDACION FUERTE equivale a un “hágalo siempre!” o bien “no lo haga nunca!” Una RECOMENDACIÓN DÉBIL implica un “puede hacerlo, pero considere otros factores!” Confiamos en que nuestra tarea redunde en una aplicación más racional y flexible de las recomendaciones enunciadas en estas guías, para el beneficio de nuestros pacientes y un mejor uso de los recursos de nuestro sistema de salud.
BIBLIOGRAFIA
FIGURA 1: Algoritmo de Manejo de Bronquiolitis
La infección respiratoria aguda (IRA) es la causa más importante de morbimortalidad en niños
La bronquiolitis (BQL) es la principal causa de infección respiratoria aguda baja (IRAB) en menores
inflamatoria de la vía aérea inferior (VAI). Tiene una mayor incidencia en los meses de otoño e invierno, siendo el virus sincicial respiratorio (VSR) el agente más frecuente.
El síndrome clásico se define como el “primer episodio de sibilancias en niños menores de dos años”
internados. Sin embargo no se han producido avances significativos en el tratamiento de la enfermedad, siendo la terapéutica de sostén la única de probada utilidad.
Definición:
inflamación y necrosis del epitelio bronquial que compromete al pulmón en forma difusa y bilateral, causando incapacidad ventilatoria obstructiva.
Etiología y Epidemiología:
aparecido publicaciones acerca de nuevos agentes como causa frecuente de BQL: los neumovirus.
respiratoria en todo el mundo, con epidemias anuales. En los climas templados las epidemias comienzan al final del otoño o principios del invierno hasta la primavera. El aislamiento del virus en el verano es raro aunque no imposible. En los climas tropicales y subtropicales la epidemia ocurre durante la temporada de lluvias.
grandes gotas que se transmiten principalmente con las manos; desde la mucosa nasal o los ojos el virus se autoinocula hacia el tracto respiratorio. Las pequeñas gotas aerosolizadas no son una forma
permanece húmeda.
Los pacientes infectados pueden eliminar virus por períodos prolongados y ser una fuente de infección, aún después de la resolución de los síntomas. Los miembros del equipo de salud infectados, aún oligosintomáticos, pueden también diseminar la infección.
varones son más susceptibles que las mujeres probablemente por el calibre de la vía aérea.
CUADRO 1: Factores de riesgo para bronquiolitis por VSR
Sexo masculino Edad entre 3 y 6 meses No haber recibido lactancia materna Malas condiciones socioeconómicas Concurrir a jardines maternales Hermanos en edad escolar Exposición pasiva al humo del tabaco
Fisiopatología:
El VSR presenta mayor tropismo por el epitelio de la vía aérea pequeña, pero también se han demostrado cambios patológicos en la gran vía aérea. Se replica en las células epiteliales causando su necrosis y lisis, con liberación de mediadores de la inflamación. La injuria de la vía aérea y del parénquima pulmonar resulta probablemente de una combinación de los efectos del virus y de la respuesta inmune.
La necrosis del epitelio se asocia a proliferación de un epitelio cuboide sin cilias y exceso de secreción de moco. Se produce además invasión de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos en el espacio peribronquial y entre las células epiteliales, edema de la submucosa y la adventicia de la vía aérea sin destrucción de los componentes del tejido conectivo.
La combinación de necrosis y descamación del epitelio, la pérdida del epitelio ciliar y el incremento de la producción de moco predisponen a la obstrucción de la luz bronquial. La obstrucción parcial produce hiperinsuflación distal por un mecanismo valvular. La obstrucción total determina la formación de atelectasias porque los lactantes presentan una deficiente ventilación colateral por inmadurez de los canales de Lambert y los poros de Kohn.
b. Evaluación de severidad:
ampliamente en nuestro medio como herramienta de valoración de la severidad del síndrome bronquial obstructivo (SBO) y predecir la hipoxemia. La escala tiene dos versiones modificadas de la escala original propuesta por Tal (una en Chile y otra en Argentina) y los estudios de validación disponibles fueron realizados precisamente en estos países:
Un estudio chileno (1999) 20 analizó la correlación entre la escala de Tal modificada y la oximetría de pulso (SpO 2 ) en 138 lactantes <2 años con SBO en un ámbito ambulatorio de atención primaria. La SpO 2 promedio fue significativamente diferente (p < 0.001) en niños con puntaje de 2-5 (98.2%), de 6- (95.4%) y de 8-10 (92.9%). Se obtuvo una correlación negativa y significativa entre puntaje de Tal y SpO 2 (coeficiente de correlación R: − 0.76; intervalo de confianza del 95% = IC95%: − 0.68 a − 0.83; p < 0.0001), mostrando que un > puntaje predice < SpO 2. Un puntaje ≥ 8 tuvo máxima sensibilidad y poder predictivo negativo (100%) para descartar hipoxemia ≤ 91% respirando aire ambiente, lo que constituye una óptima capacidad operativa como herramienta clínica de screening. Otro estudio observacional y transversal chileno (2008) 19 evaluó la utilidad diagnóstica del índice de Tal como test diagnóstico en el SBO del lactante contra la impresión clínica como "gold standard". Se estudió una muestra consecutiva de 425 lactantes (200 con y 225 sin SBO) de 1-24 meses que consultaron en 4 centros ambulatorios chilenos. Un médico pediatra clasificó al paciente como SBO leve, moderado o severo, y un kinesiólogo u otro profesional no médico cegado registró el índice de Tal. Se obtuvo una sensibilidad de 77% (IC95%: 70-82%), una especificidad de 88.4% (IC95%: 84-92%), un valor predictivo positivo de 87% (IC95%: 81- 91%) y negativo de 80% (IC95%: 74-85%). La escala funcionó mejor cuando fue positiva (puntaje ≥ 1; LR+ 6.7, IC95%: 4.6-9.7) que cuando fue negativa (LR- 0.26; IC95%: 0.20-0.33). En Argentina, un estudio de validación publicado en 2010 24 comparó la capacidad diagnóstica de ambas versiones de la escala Tal para predecir hipoxemia medida por saturometría en una muestra aleatoria de 200 niños de 1-24 meses que consultaron en los servicios de emergencia de 2 hospitales pediátricos durante 1 año. El punto de corte óptimo para predecir hipoxemia (SaO 2 ≤ 91%) fue de ≥ 5 puntos. La versión local del índice de Tal obtuvo una sensibilidad y poder predictivo negativo de 100% (ideales para un instrumento de screening) y una especificidad de 54%; la versión chilena mostró < sensibilidad (56%) y > especificidad (93%), probablemente atribuibles a que incluye la cianosis y excluye la taquicardia. Los autores concluyen que la escala permite identificar pacientes que no requieren oxigenoterapia.
Estos resultados muestran que la escala de Tal es una herramienta útil para la evaluación de severidad de la SBO aún por observadores no experimentados, y para sospechar la posibilidad de hipoxemia, especialmente cuando no se dispone de oxímetría de pulso. Es necesario tener en cuenta que la variabilidad en la prevalencia de casos graves puede modificar la capacidad diagnóstica de la escala en distintos ámbitos de aplicación.
c. Diagnóstico diferencial:
En la mayoría de los niños con el cuadro clínico descripto, el diagnóstico es el de bronquiolitis. Si la enfermedad es grave, prolongada o atípica es importante considerar otros diagnósticos primarios o condiciones asociadas que contribuyen a la severidad de la enfermedad o tener una forma de presentación similar. Estas incluyen: fibrosis quística, síndrome aspirativo, malformaciones pulmonares, infección por chlamydia, inmunodeficiencias, cardiopatías, acidosis o anemias graves de
de los niños con diagnóstico de BQL tiene áreas de consolidación o colapso en la radiografía de tórax.
d. Exámenes complementarios:
El diagnóstico es clínico.
La identificación del virus es importante en algunos casos con fines epidemiológicos en el paciente internado. No es de gran valor para el diagnóstico y un diagnóstico negativo no excluye la infección viral.
Comúnmente se solicitan radiografías (Rx) de tórax. No hay evidencia de su utilidad en BQL leves o moderadas. Generalmente muestran hiperinsuflación y en algunos casos consolidación o colapso (más frecuente de lóbulo superior derecho). No hay correlación entre los cambios radiológicos y la gravedad
puede producir áreas de consolidación en parches en la Rx que no ameritan el uso de ATB.
El VSR produce neutrofilia con un aumento de formas inmaduras por lo cual el hemograma no tiene ningún valor para diagnosticar sobreinfección bacteriana.
No está indicado realizar estado ácido base arterial en los pacientes con BQL, salvo en casos con distrés respiratorio grave o con riesgo de fallo respiratorio. En esos casos la valoración de la CO 2 arterial puede indicar la necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM). La determinación de la saturación arterial de oxígeno por medio de un saturómetro de pulso permite el control adecuado del intercambio gaseoso.
Ni los hemocultivos ni los urocultivos están indicados en forma rutinaria en niños con BQL aguda
b. Tratamiento farmacológico:
Oxígeno: Es el único tratamiento farmacológico que ha demostrado ser eficaz. El resto de las medicaciones actualmente disponibles son controvertidas. El oxígeno por cánula nasal es en general suficiente para corregir la hipoxemia, aunque en algunos casos son necesarias concentraciones de oxígeno mayores, por lo cual se requieren otros sistemas de administración.
o la SaO 2 están por debajo de valores deseables para ciertas situaciones clínicas específicas
La saturometría no mide PaCO 2 , por lo cual frente a la sospecha de insuficiencia respiratoria global se debe realizar medición de gases en sangre capilar arterializado o arterial.
TABLA 1: Formas de administración
CARACTERISTICAS
CANULA NASAL
MASCARA SIMPLE
MASCARA CON RESERVORIO* MASCARA DE UNIDIRECCIONAL^ VALVULA VALVULA^ SIN^ VENTURI Flujo (l/min) 0.5- 4 5 - 8 5 - 12 4 - 12 Fi O 2 (%) 24 - 40 35 - 55 80 - 90 80 - 90 24 - 50
Calentador- humidificador
En flujos > a 2 litros/min
Si la respiración es bucal
SI SI SI
Retención CO 2
SI (con flujos bajos)
SI (si se obturan orificios) Concentración de O 2 variable según llanto, FR, obstrucción nasal, colocación inadecuada
SI SI
Confección de la indicación de oxigenoterapia: Indicar:
Instructivo para la utilización del saturómetro:
(b) Beta-Adrenérgicos (salbutamol y análogos): A pesar que los broncodilatadores β adrenérgicos se usan en el tratamiento de la BQL, hay poca evidencia de su eficacia. Los resultados de los trabajos publicados hasta el momento son contradictorios, si bien algunos muestran un efecto beneficioso, otros no encuentran ninguna utilidad en su uso. Un metanálisis Cochrane 7 (actualizado en 2014) de 30 ECAs en 1992 lactantes con BQL evaluó la respuesta clínica a los broncodilatadores β adrenérgicos (salbutamol, albuterol). La administración de broncodilatadores no mejoró significativamente la oxigenación (DM: -0.43; IC95%: -0.92 a +0.06, N = 1242) en pacientes ambulatorios ni internados. Tampoco se redujo la tasa de internación (11.9% versus 15.9%, OR: 0.75; IC95%: 0.46-1.21, N = 710) ni la duración de la hospitalización (DM: 0.06 días; IC95%: -0.27 a +0.39, N = 349). No se modificaron los puntajes promedio de scores clínicos (DM estandarizada: -0.14 puntos; IC95%: -0.41 a +0.12). Los efectos adversos incluyeron taquicardia, desaturación de O 2 y temblores. Los autores concluyen que los broncodilatadores β adrenérgicos no mejoran la saturación, ni reducen la tasa de internación ni la duración de la hospitalización, ni acortan la evolución de la enfermedad. Dada la falta de eficacia, sumada a sus efectos adversos y costos, no se recomienda su uso en el manejo de rutina de la BQL.
Corticoides: Los corticoides se han usado en la BQL especulando que por su acción anti- inflamatoria podrían disminuir el edema y la inflamación de la mucosa, como ocurre en el asma bronquial. Sin embargo, esto no ha podido ser confirmado y los estudios efectuados hasta el momento no muestran evidencia de que los niños con BQL mejoren con el tratamiento con corticoides sistémicos o inhalados, por lo que no deben indicarse. Tampoco se ha demostrado que los corticoides inhalados prevengan las sibilancias recurrentes luego de padecida la enfermedad. Un meta-análisis 11 de 6 ECAs del uso de corticoides sistémicos contra placebo demostró una reducción estadísticamente significativa aunque clínicamente intrascendente en el tiempo de internación y duración de los síntomas (diferencia promedio: -0.43 días; IC95%: -0.05 a -0.81). Cuando se excluyeron los pacientes que habían presentado sibilancias previamente, esta mejoría no fue estadísticamente significativa (DM: -0.29 días; IC95%: -0.71 a +0.13). En los 3 estudios en los que se midió un score clínico, se encontró una muy leve mejoría 24 horas después de iniciado el tratamiento con corticoides comparado con el placebo (DM: -1.60 puntos; IC 95%: -0.92 a -1.28). En 2006 se publicó otro metanálisis 21 Cochrane que evaluó 5 ECAs (384 pacientes) con corticoides inhalados versus placebo en niños <2 años con BQL aguda. No se pudo demostrar ningún efecto sobre la prevención de sibilancias post-BQL (RR: 1.15; IC95%: 0.80-1.65), reingresos al hospital por problemas respiratorios (RR: 1.09; IC95%: 0.79-1.59) o necesidad de uso de corticoides (RR: 0.85; IC95%: 0.64-1.12) o broncodilatadores (RR: 0.95; IC95%: 0.76-1.17) sin importar la duración del tratamiento, seguimiento o el agente causal (VSR u otros virus). En caso de tratarse de un 2º episodio con semiología obstructiva, puede realizarse una prueba terapéutica. Recabar factores de riesgo (antecedentes familiares de asma, eczema, alergias).
Suspender el tratamiento corticoideo si no se evidencia mejoría. Justificar el mantenimiento de dicha medicación en la historia clínica.
Sedantes o antihistamínicos: Su uso está contraindicado.
