¡Descarga manual basico de oftalmologia y más Resúmenes en PDF de Oftalmología solo en Docsity!
MANUAL DE OFTALMOLOGIA BASICA
Hugo H Ocampo D.
Profesor auxiliar Servicio de Oftalmología
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle, Cali.
INTRODUCCION
La realización de este texto es el resultado de algunos de los trabajos aislados que como residente hice a lo largo de mis tres años de entrenamiento en el servicio de oftalmología en el HUV, algunos de ellos simplemente los hice para poder entender más claramente un tema determinado, otros, fueron proyectos más sólidos y trabajados con la guía de mi profesor Alejandro de la Torre, y que quedaron en forma de cartillas para los estudiantes que rotan por nuestro servicio. Ahora como docente, y a partir de mi experiencia en el diplomado de docencia en salud, y del curso de multimedia para docentes, me propuse crear un texto que no pretendiera competir con los excelentes que ya existen, simplemente, concebir una cartilla de fácil entendimiento y acceso a una especialidad, que a pesar de ser muy lógica y de fácil entendimiento, sigue siendo un “coco” para los estudiantes y un tabú para el médico general cuando de manejos se trata. Es un proyecto que pretende crecer con el tiempo, y que se ha creado en dos formatos: El libro impreso en papel, para el estudiante que no tiene fácil acceso a los computadores (situación que espero sea historia dentro de muy poco), y “para tenerlo a la mano siempre” como me lo hizo saber un estudiante de quinto año hace poco cuando conversábamos de este proyecto. El segundo formato, es el del libro electrónico, que espero circule muy pronto dentro del campus virtual de nuestra universidad y con mucho orgullo, si el proyecto sigue sin cambios, será el primer texto del la
Univalle en publicarse en dicha página virtual. Este texto tendrá la enorme ventaja de poder ser actualizado cada vez que sea necesario sin tener que recurrir nuevamente a tirajes, ediciones, imprentas, etc. El propósito de este libro, es orientar a los estudiantes que rotan por nuestro servicio para que aprovechen más su corto tiempo de rotación, y a los médicos generales que necesiten una información somera y rápida de alguna patología o manejo oftalmológico determinado. Realmente es motivo de gran satisfacción poder ver terminado un proyecto que estaba en ciernes hace mucho tiempo, y que en el momento menos pensado, lo encuentro disperso en mis apuntes y listo para salir si lo organizaba; y con esto simplemente pretendo devolver algo de lo que mis docentes en su debido momento me dieron de forma desinteresada y que, gracias a ellos, es que existe este libro. La luz del conocimiento nunca se puede apagar, y la única forma de perpetuarla, es alimentarla con nueva información, y pasarla a cada generación que llega a nuestra universidad, a nuestro hospital, pues, mañana, serán ellos quienes continúen esta encomiable labor. Hugo H Ocampo D.
CONTENIDO
1.- Examen físico oftalmológico básico Pag 5 2.- Examen físico oftalmológico pediátrico Pag 21 3.- Nistagmus infantil Pag 22 4.- Problemas visuales de la infancia Pag 27 5.- Ambliopia Pag 32 6.- Ojo rojo agudo como problema Pag 37 7.- Conjuntivitis infecciosa Pag 62 8.- Lesiones más comunes en oftalmología Pag 75 9.- Ceguera nutricional; Pag 79
1.-AGUDEZA VISUAL : Nos permite relacionar el estado refractivo de los medios transparentes normales y su asociación con la retina como centro integrador y transformador de la luz en impulsos eléctricos, los cuales serán conducidos al cerebro para significarse como visión. En la niñez, la ambliopía es una enfermedad que disminuye esta habilidad, en la adultez se altera por los problemas refractivos , el trauma ; y en personas de edad avanzada, se presentan causas que disminuyen esta función, como las cataratas y la degeneración macular senil. Se utiliza la tabla de Snellen la cual estandariza los resultados visuales obtenidos. ****** Recuerde siempre , especialmente en los casos de trauma ocular , enfatizar al paciente y/o a su familia, del estado de la agudeza visual antes de hacer cualquier procedimiento , esto podría evitarle problemas médico-legales futuros. La A. V. Se mide para lejos y para cerca: Lejana : Mide la capacidad visual sin acomodación. Por estandarización, se hace a una distancia de 20 pies ( 6 mt ). El término “20/20”, indica que un paciente, ubicado a 20 pies de distancia de la pantalla , ve lo que normalmente debe verse a 20 pies de distancia. El término “20/400”, indica que un paciente sólo logra ver, a 20 pies de distancia, lo que una persona sana , vería normalmente a 400 pies de distancia. Técnica de la toma : Por convención, se hace primero el ojo derecho y luego el izquierdo. Utilice un oclusor o la mano del paciente. ****Ojo!!** Los niños (y algunos adultos), tienden a “hacer trampa” , y tratan de mirar por el ojo tapado. Colocar al paciente a una distancia de 6 mts ( 20 pies) de la cartilla o del proyector , y empezamos por la mayor letra, la “E” que nos mide la relación “20/400”. A medida que el paciente responda acertadamente, vamos mostrándole la siguiente línea , hasta que el paciente no la pueda leer bien. Posteriormente, le realizamos el “Pinhole” o estenopéico , que no es más que hacer mirar al paciente por un agujero; si el defecto es de refracción, nos mejorará la visión en la carta de lectura.
PREGUNTA:
POR QUE MEJORA LA AGUDEZA VISUAL CON EL
ESTENOPEICO?
-Una vez que terminamos de valorar el ojo inicial , pasamos al contralateral, repitiendo los mismos pasos. Y qué pasa si el paciente ni siquiera ve la letra de “20/400"? Hacemos los siguientes pasos:
Lo acercamos a la pantalla o cartilla, hasta que pueda leer la letra, por ejemplo, si el paciente pudo leer la “E” a 5 pies, se anotará “5/400” (más adelante veremos cómo se anota). -Si el paciente no pudo definitivamente leer la letra ( o ver dibujos si es analfabeta) , pasamos a “cuenta dedos” (CD) ,que nos determina si el paciente es capaz de contar los dedos que le mostramos. -Si a 20 cms. No puede contar dedos, pasamos a “movimiento de manos” (MM) que se inicia a los 20 cms. Y se va alejando hasta que deje de percibir el movimiento ( ej: Mov. De manos a 70 cms. ) -Si no percibe MM , pasamos a “percepción de luz” (PL) : Si la percibe, (PL) buscamos la proyección desde los diferentes cuadrante (PPL = Percibe y Proyecta Luz) y si puede distinguir colores. Si no percibe luz (NPL) equivale al ojo ciego. 20/20 a 20/ CUENTA DEDOS MOVIMIENTO DE MANOS PERCEPCION DE LUZ NO PERCEPCION DE LUZ Cercana : Valora la capacidad de acomodación , la cual se pierde con el tiempo. Se utilizan unas cartillas especiales , y se mide la agudeza visual, a una distancia de 33 cms. Cómo se anota en la Historia clínica? Por convención el ojo derecho arriba y el izquierdo abajo. Ej : 20/100 PH: 20/30 - 1 AVLSC 20/100 PH: 20/40 - Significa que por el O. D. Ve a 20 pies lo que una persona sana vería a 100 pies de distancia, con el pinhole ( o estenopéico) logra corregir a 20/30. El “- 1” significa que erró una letra en la linea 20/30. Abajo está anotado , con igual interpretación, el ojo izquierdo. AVLSC , significa Agudeza Visual para Lejos Sin Corrección ( es decir, sin lentes). Ej # 2 : 20/400 PH 20/ AVLSC CD a 30 Cms Significa que por el ojo derecho logra ver a 20 pies , lo que una persona sana vería a 400 pies; no corrige con el PH , lo cual probablemente, nos oriente a un problema no refractivo ( por ejemplo un desprendimiento de retina). El CD significa que el pte. Sólo puede contar dedos a una distancia de 30 cms por su ojo izquierdo.
Cicatrizal : Secundario a trauma o quemadura. Paralítico : Disfunción del VII par craneal. En el entropión existe el riesgo adicional de lesión corneal por las pestañas que la lastiman al parpadear. El Orzuelo es la Inflamación aguda de las glándulas de Meibomio , usualmente secundaria al estafilococo. Su tratamiento es médico. El Chalazión es un Lipogranuloma crónico de las glándulas de Meibomio , usualmente secundarias a patología grasa en meibomitis. Su tratamiento es quirúrgico. Se debe recordar que el carcinoma de células sebáceas del párpado puede lucir exactamente igual al chalazión y así un chalazión recurrente debe hacernos pensar en esta patología. El sistema de drenaje linfático palpebral va a los nodos preauricular y submandibular y estos deben ser examinados en casos de inflamación y tumores de los párpados, o en las conjuntivitis virales. La dermatochalasis es un cuadro muy frecuentemente visto en la senilidad, y es secundario a laxitud de los tejidos de sostén, lo cual hace que “sobre” piel en los párpados. Las bolsas observadas principalmente en párpados inferiores obedecen a una etiología similar, pero acá existe además prolapso de paquetes grasos a través del tejido laxo. Estas dos últimas entidades son de manejo quirúrgico. Sistema lacrimal : Epífora es el lagrimeo, nos habla de una obstrucción del sistema de drenaje. Se debe diferenciar de entidades que aumenten la producción normal de lágrimas ( irritación , cuerpos extraños , etc.). En niños menores de seis meses, es frecuente la causa de consulta de lagrimeo y ojo rojo. Debe descartarse una dacrioestenosis congénita , entidad de relativa frecuencia producida por inmadurez del sistema lacrimal, el cual al estar incompletamente horadado, impide el flujo normal de lágrimas, con la estasis y posibilidad de sobreinfección, lo cual se convertiría en una dacriocistitis. Es una entidad que se maneja conservadoramente con masajes, calor local y antibiótico tópico, hasta el año de edad. El 90% de los niños antes de los seis meses han remitido su cuadro, los que no lo hacen, se llevan a sondaje, intubación o cirugía si es un caso refractario. 3.- MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES: Cuando el movimiento es de un solo ojo, se denomina ducción , cuando son los dos ojos los que se mueven, lo llamamos versión. Los ojos se pueden mover en sentido horizontal hacia la línea media (Aducción) o hacia afuera de la línea media (Abducción). De estos movimientos se encargan los músculos rectos medial y recto lateral de cada lado. TEMPORAL ABD ADD NASAL En sentido vertical , los movimientos son nasales y temporales: Los nasales están a cargo de los oblicuos: El músculo oblicuo inferior lleva el ojo adentro y arriba ,
mientras que el músculo oblicuo superior lo lleva adentro y abajo. Los temporales están a cargo de los rectos. El músculo recto superior lleva el ojo afuera y arriba , y el músculo recto inferior lleva el ojo afuera y abajo. R.S. O.I. TEMPORAL NASAL. R.I. O.S. Recuerde que la inervación de los músculos esta dada por: Músculo recto lateral: VI par craneal. Músculo oblicuo superior: IV par craneal. M. recto medial, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior: III par craneal. Tropia: Es el estrabismo establecido, el cual puede ser de movimientos horizontales o verticales. Cuando se dirige hacia afuera, hablamos de exotropia y cuando va hacia adentro de endotropia. En los niños, el tipo de estrabismo más frecuente es la endotropia, y es producida por inmadurez de los músculos extraoculares que lleva a una hiperfunción del músculo recto medial. Reflejo corneal a la luz: Cuando se pone una luz enfrente de los ojos, esperamos que el reflejo se presente en el centro de las pupilas si los ojos están alineados. Este principio nos servirá, por tanto, para tratar de valorar el alineamiento ocular. El método más conocido es el método de Hirschberg, que se basa en la premisa de que un milímetro de descentración del reflejo corneal a la luz, corresponde a siete grados de desviación del reflejo corneal, por tanto, un reflejo en el margen pupilar, aproximadamente 2 mms. del centro de la misma corresponde a 15 grados de desviación. El reflejo en la región medioiridiana corresponde a 4 mms. : 30 grados de desviación. Si lo encontramos en el limbo: 45 grados de desviación. Acá debe tenerse en cuenta que el reflejo se dirigirá en sentido inverso a la desviación en las exotropias el reflejo estará hacia adentro , en las endotropias hacia afuera , etc.
PREGUNTA:
A QUE EDAD SE DEBEN EXAMINAR LOS NIÑOS?
R/: al nacer, al año, a los tres años y antes de entrar a estudiar.
Defecto pupilar aferente o Pupila de Marcus Gunn : Para entender este signo claramente, debemos partir de unos principios básicos: 1.- El reflejo directo se produce por la aferencia sensitiva normal de un II par craneal, más la eferencia motora normal de un III par craneal en un mismo ojo. 2.- El reflejo consensual se produce por la aferencia normal de un II par craneal de un ojo, más la eferencia normal del III par craneal del ojo contralateral. 3.- La intensidad del estímulo para la contracción es exactamente la misma en ambos ojos, pues las fibras que producen la contracción pupilar se distribuyen equitativamente hacia las dos pupilas. Cuando yo estoy valorando el reflejo luminoso, normalmente espero encontrar que los reflejos sean simétricos, tanto para el directo como para el consensual de ambos ojos. Si yo tengo la sospecha que existe un defecto en uno de los nervios ópticos, el signo que debo encontrar será una deficiente percepción de la luz por ese nervio lo cual se traducirá en una contracción igualmente pobre. Vamos a realizar el ejercicio paso a paso analizando cada uno de ellos: Reflejo directo ojo derecho : Alumbro el ojo derecho, me fijo en su pupila y observo una buena contracción: Hasta ahora puedo concluir que tanto el segundo par como el tercero de ese ojo están sanos, pues la respuesta fue normal. Reflejo directo del ojo izquierdo : Alumbro el ojo izquierdo, me fijo en su pupila y observo una pobre contracción :Aquí puedo concluir que hay un daño o del segundo que no se estimula por la luz, o del tercero que no contrae al estímulo luminoso. Como puedo aclarar el cuadro? Hago el reflejo consensual. Reflejo consensual ojo derecho : Alumbro el ojo izquierdo, pero me fijo en la pupila del ojo derecho, y veo que contrae muy pobremente. Acá concluyo que muy posiblemente sea un daño del segundo par izquierdo el responsable del hallazgo, dado que tampoco me llevó información para que se contrajera la pupila del ojo derecho. Cómo aclaro definitivamente este hallazgo? Hago el consensual del otro ojo. Reflejo consensual ojo izquierdo : Alumbro el ojo derecho pero me fijo en el izquierdo, y veo que contrae vigorosamente esta pupila. Esto me acaba de confirmar que el daño se encuentra en el segundo par del ojo izquierdo, pues la contracción vigorosa me esta diciendo que su tercero está sano. Este ejercicio se ilustró paso a paso, pero en la práctica debe hacerlo rápidamente buscando asimetría en la respuestas pupilares. En un paciente normal no deben encontrarse variaciones en el tamaño de las pupilas, dado que en un momento determinado están bajo el influjo del reflejo directo, y en otro momento, bajo el estímulo del consensual, y como ya explicamos que la intensidad del estímulo es exactamente la misma, pues no debe haber cambios en el tamaño pupilar. Si encontramos una midriasis paradójica (no es lógico que una pupila se dilate al recibir la luz) al realizar el examen, estamos frente a un defecto pupilar
aferente directo, pero cuando no podemos valorar la pupila del ojo que suponemos afectado, podemos valernos del defecto pupilar aferente inverso. Consideremos un paciente con un ojo izquierdo normal , y con atrofia del nervio óptico derecho, pero con una gran opacidad corneal que impide valorar esa pupila. Al acercar la luz al ojo derecho no sabremos que ocurre con esa pupila. Si pasamos la fuente de luz rápidamente al ojo izquierdo, observaremos que la pupila se contrae rápidamente. Esto nos indica que la respuesta consensual en el ojo izquierdo es más pobre que la respuesta directa en ese mismo ojo, y por tanto hay patología de conducción en el ojo derecho. Reflejo a la acomodación : Cuando la mirada se dirige de un punto lejano a uno más cercano, tres fenómenos ocurren: Convergencia, acomodación, y miosis. Esta prueba es mejor realizarla en una habitación semioscura. También se gradúa de +4 a +1. 5.- CAMPOS VISUALES : Una cuidadosa evaluación de los campos visuales puede revelar valiosa información acerca de lesiones neurológicas y además nos puede indicar el punto exacto donde una lesión oftalmológica está asentada. Los instrumentos para el examen de los campos visuales, como la pantalla tangente, el campímetro computarizado son muy precisos en revelar el sitio de la lesión, pero a nivel del consultorio ( y a manera de screening) es el examen de “dedos y manos” o de confrontación, el método del cual nos valemos para hacer esta prueba. Para hacer el examen, el paciente debe estar sentado dándole la cara al examinador. Cubrir el ojo que no se prueba con un oclusor o una gasa. El paciente debe mirar directamente al ojo del examinador (ojo derecho del pte. con ojo izquierdo del examinador y viceversa). Esta es la parte más importante del examen, que fije siempre la vista en el ojo del examinador. El examinador lentamente mueve su mano en los diferentes cuadrantes y le pregunta al paciente si lo puede ver (sobra decir que la campimetría del examinador debe ser normal para llevar a cabo esta prueba). Es importante dejar descansar unos minutos al ojo parchado, antes de proceder con la prueba , para evitar falsos positivos. Este test nos permite saber si un paciente presenta un defecto en sus campos visuales y se pasaría a un test más especializado. En la hoja del examen se grafica un círculo dividido en cuadrantes en donde se coloca “+” ó “_” de acuerdo a los hallazgos. 6.- BIOMICROSCOPIA : Se hace con un microscopio llamado lámpara de hendidura , en el cual, mediante aumento, se evalúan párpados, pestañas, conjuntiva, esclera , córnea, capa lacrimal, cámara anterior iris y pupila; y se aplican otras técnicas especiales de examen útiles para valorar estructuras oculares en más detalle ( por ejemplo gonioscopia, fondo de ojo con lente de 90 Dioptrías, etc.).
7.- TONOMETRIA: Es un dato de importancia en glaucoma. Existen diferentes técnicas que pueden ser utilizadas de acuerdo a los recursos, colaboración y/o estado del paciente, etc. La presión intraocular PIO , se considera normal entre 10 y 20 mm Hg. Si no disponemos de ningún aparato diseñado para tal fin, podemos utilizar la tonometría bidigital, en la cual comparamos la resistencia que ofrece el globo ocular al presionarlo suavemente con la yema de dos dedos aplicadas al párpado superior. Debemos ser muy cuidadosos en casos de trauma ocular, pues podríamos precipitar la salida del contenido del ojo si utilizamos esta técnica. Recuerde que unos de los signos fundamentales en el glaucoma es la hipertensión ocular, y usted debe aprender a diferenciar si es un glaucoma de ángulo estrecho o de ángulo abierto. El de ángulo estrecho es el cuadro agudo , doloroso, que consulta por urgencia y que se acompaña además de ojo rojo, pupila midriática y paralítica, y edema de córnea. El de ángulo abierto es un cuadro crónico , indolente, y que se descubre por la excavación aumentada del nervio óptico y la dureza del ojo, pero puede no tener otros signos. Si usted no los busca, no los va a encontrar. 8.- FONDO DE OJO : El fondo del ojo puede considerarse una semiesfera cóncava con la fóvea en su punto más posterior. Puede dividirse en cuadrantes trazando líneas horizontales y verticales que pasan a través de la fóvea, formando superior temporal;, inferior temporal, superior nasal, e inferior nasal. Existen varios instrumentos para valorar el fondo del ojo, el oftalmoscopio directo , en la cual la imagen es directa , es usado para valorar el disco óptico , los vasos y el área macular. Es el utilizado usualmente en medicina general. El oftalmoscopio indirecto , es el utilizado por los oftalmólogos, provee estereopsis, y permite un buen examen de la periferia.
ACOSTUMBRESE SIEMPRE A TENER UN ORDEN EN EL
EXAMEN DEL FONDO DE OJO
Reflejo rojo : Es debido a la reflexión de la luz en la coroides a través de la retina. Indica la claridad de los medios transparentes del ojo. Siempre inicie el fondo de ojo buscando el reflejo rojo y comparándolo con el ojo contralateral. El nervio óptico es el sitio de llegada de 1´200.00 axones de células ganglionares de la retina en cada ojo. Acá se debe valorar: Forma, tamaño, color, salida de vasos y relación copa/disco o excavación/disco La forma normal es redonda, ligeramente ovalada, mayor en diámetro vertical que horizontal. El tamaño normal promedio del disco óptico es de 1,5 milímetros (1.500 micras). Su
color debe ser rosado, por la irrigación que está recibiendo de la circulación coroidea y retinal. Los vasos salen generalmente, del centro del disco óptico, ramificándose en dos sentidos: 1)Temporal, que forma dos arcadas fácilmente identificables, una superior y otra inferior, las cuales van a rodear a la mácula, 2) Nasal, cuyo recorrido es más dificil de identificar y no tiene la forma de arco tan definida como las temporales. La excavación corresponde al sitio de entrada de los axones en la lámina cribosa de la esclera, no debe sobrepasar el 40% del área total del disco. Excavaciones mayores del 40 % se consideran patológicas. Luego de definir bien el N. O. se siguen las arcadas vasculares temporales hasta donde sea posible, regresando luego al disco. Por último, se valora mácula y fóvea (la fóvea es la depresión que está dentro de la mácula); se le puede pedir al paciente que mire a la luz, o se puede girar unos 15 grados temporalmente. Este examen requiere de mucha práctica para adquirir habilidad; no se desanime ante los primeros intentos, pues el fondo de ojo da una información muy valiosa acerca de la salud de un paciente. Los hallazgos se anotan en una carta especial llamada carta de retina, o los puede escribir en la historia clínica. Estos son los ocho pasos básicos del examen oftalmológico, en la medida que usted los practique, irá adquiriendo mayor habilidad en su realización, y así podrá establecer una impresión diagnóstica adecuada y saber que manejo darle a ese paciente. Gracias. 2.- EXAMEN FISICO OFTALMOLOGICO PEDIATRICO
1.- Definición: Oscilación rítmica, involuntaria de los ojos (Kline, Bajandas) Oscilación rítmica de los ojos, conteniendo una fase lenta (Wrigth) 2.- Jerga del nistagmus: Tipo : 1.- Pendular: fases de igual velocidad. 2.- Sacudida: fases de velocidad diferente. Dirección : La dirección del componente rápido. Trayectoria : Horizontal, vertical, diagonal, rotatorio, circular, elíptico Amplitud : Fino, medio, gureso. Frecuencia : Rápido. Lento. Conjugación : Si ambos ojos demuestran el mismo movimiento, se llama conjugado, si tienen movimientos diferentes ( uno horizontal y otro circular) se llama desconjugado. Disociación : Si el nistagmus tiene diferente amplitud en ambos ojos. 3.-Generalidades : El oftalmólogo no debe dejarse “impresionar” por el aspecto del niño con nistagmus, ni por la ansiedad de los padres, un buen examen y una buena historia usualmente orientan bien el cuadro y podrían evitar un sinnúmero de exámenes innecesarios. Recordar que la dirección del nistagmus se describe en base a su fase rápida , pero la fase lenta es el movimiento patológico. El nistagmus es debido a una anormalidad en el sistema de los SEM. Tres defectos han sido identificados en este sistema: Incremento de la velocidad en la fase lenta exponencial, disminución de la velocidad en la fase lenta exponencial y en la fase lenta linear. La meta de la historia y el examen físico es determinar cuando el nistagmus es neonatal o es adquirido. Las formas neonatales son benignas y requieren solamente orientación, mientras que las formas adquiridas deben investigarse. 4.- Técnicas de examen : La paciencia es esencial. Como la ansiedad afecta el nistagmus, debe observarse a una distancia prudente, evitar el contacto físico, mientras se le habla al niño o a los padres. Usualmente, es mejor valorado mientras se juega con el niño. Observar inclinaciones de la cabeza o torsiones, amplitud, frecuencia y dirección del nistagmus en todas las posiciones de cabeza. La conjugación del nistagmus es importante dado que asimetría usualmente sugiere enfermedad de la vía visual anterior. 5.- Neurofisiología del nistagmus : Cuando existe daño en el sistema vestibular se pierde el balance normal que este sistema produce y los ojos tienden a dirigirse hacia el lado afectado, y ocurre una sacada correctiva hacia el lado contrario (la
fase rápida del nistagmus). Característico del nistagmo vestibular es que la fase lenta tiene velocidad constante en el elctronistagmógrafo. El integrador neural es un sistema neuronal teórico que cambia las fuerzas de posición de los MEO para sobreponerse a las fuerzas viscoelásticas de la órbita y mantener una posición de mirada determinada. Se cree que la localización del integrador neural está en el núcleo preposito hipogloso, justo caudal al núcleo del abducens. Se ha propuesto dos tipos de defectos del integrador: Escape del integrador e inestabilidad del alto gasto. En el escape del integrador la fuerza que se da es menor que las fuerzas viscoelásticas de la órbita y esto produce un movimiento lento hacia la posición primaria de mirada y la sacada correctiva normal. Este es el Gaze Evoked nistagmus y se caracteriza porque la electronistagmografía lo graba con una fase de desaceleración. NISTAGMUS FISIOLOGICO Nistagmus de posición extrema : Hay tres tipos: 1.- Nistagmus por fatiga : Ocurre después de desviación prolongada de los ojos (10 a 15 seg). 2.- Nistagmus de posición extrema no sostenido : Visto inicialmente en los extremos de posición de mirada (excepto hacia abajo) pero resuelve en 5 a 10 segundos. 3.- Nistagmus de posición extrema sostenido : Nistagmus fino, simétrico, visto en extrema derecha e izquierda, desaparece cuando se retorna a la posición primaria de mirada. Nistagmus optoquinético : Puede ser explicado por la asociación entre un SEM (al hacer movimiento de búsqueda) y un FEM compensatorio (sacada). Se considera anormal cuando es asimétrico. Nistagmus calórico : Es la combinación de un SEM (vestibular) y un FEM (sacada) al estimular o inhibir los canales semicirculares dependiendo de la temperatura del agua. Como pnemotecnia “los ojos le huyen al agua fría” (fase rápida del nistagmus). Nistagmus rotacional : La rotación o aceleración al mover la cabeza induce movimientos de endolinfa en los canales semicirculares lo cual resulta en un nistagmus “en tirón o sacudida”. Durante la rotación, los ojos se desvían tónicamente en la dirección del movimiento, y la fase rápida se da hacia el lado opuesto. Es muy útil para valorar el sistema oculomotor en los infantes.
mínimo nistagmus). Deben buscarse las características arriba mencionadas en estos pacientes. No existe un tratamiento definitivo para estos pacientes, algunos parecen responder a estímulos táctiles corneales por lentes de contacto, otros tratamientos propuestos consisten en aplicación de toxina botulínica en algunos músculos extraoculares o grandes resecciones quirúrgicas. (procedimiento de Kestenbaum) Nistagmus latente/latente manifiesto : Este tipo de nistagmus es benigno, en forma de sacudida, que se presenta bajo condiciones de mirada monocular, es decir, cuando tapamos un ojo. Es bilateral y conjugado, con la fase lenta hacia el ojo cubierto, y la fase rápida hacia el ojo destapado. Es frecuente encontrar en estos niños estrabismo, principalmente de tipo endotropia. El latente manifiesto se diferencia del latente en que se presenta con ambos ojos abiertos, pero solo uno es utilizado para ver, y la fase rápida del nistagmus se da hacia el ojo que ve. NISTAGMUS ADQUIRIDO Comúnmente causado por pérdida visual o enfermedad intracraneana. Este tipo de nistagmus debe ser estudiado muy a fondo para descubrir su posible causa, especialmente en los casos donde no hay pérdida visual. Características atípicas que deben ponernos alertas son: Tipo circular, vertical o elíptico, disociación del nistagmus entre los dos ojos, presencia de oscilopsias, pérdida de la audición, ataxia o debilidad. Nistagmus por pérdida sensorial : Pérdida de la visión antes de los dos años puede causar nistagmus de cualquier característica. Puede ser imposible de diferenciar del congénito excepto porque no se desarrolló antes de las diez semanas de edad. Acá lo importante no es el nistagmus sino buscar la causa de la pérdida visual, que casi siempre es debido a patología de la vía visual anterior y puede ser monocular, y nunca es debido a patología cortical. Si se encuentra atrofia óptica, debe buscarse la causa de esta con neuroimagenología. 2.- Nistagmus periódico alternante : Es parecido al nistagmus congénito, excepto que en el punto nulo cambia a un patrón cíclico.lo cual se manifiesta como cambios en la amplitud y dirección del nistagmus por unos minutos. Debe por tanto observarse al paciente detenidamente para excluir esta posibilidad. Puede ser congénito y benigno, pero puede asociarse con lesiones vestíbulocerebelares, condiciones neurodegenerativas como la ataxia de Friedreich, o aún en pérdida visual. Puede responder a tratamiento con Baclofeno a bajas dosis. 3.- Espasmus Nutans : Nistagmus adquirido que usualmente se asocia con torsión e inclinación de la cabeza, y se caracteriza por un movimiento pendular,
rápido y muy fino, que puede ser horizontal, vertical o torsional., usualmente asimétrico. Puede ser una condición benigna que puede desaparecer en dos años después de aparecido, pero puede asociarse con gliomas de la vía visual anterior, por tanto, siempre debe hacerse un estudio imagenológico en este tipo de nistagmus. Nistagmus evocado por la mirada : Es el nistagmus que no aparece en la posición primaria de la mirada. Existen dos etiologías principales: Drogas anticonvulsivantes o cualquier tipo de tranquilizante o sedativo. Enfermedades de fosa posterior (tumor, trauma, desmielinización). Este tipo de nistagmus requiere un extensa evaluación para tratar de identificar la causa.
