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Historia clínica pediátrica
Fecha: 1 0 - 07- 2023 Hora: 10am Datos generales: Nombres y apellidos: Adrianny Saray Rojas virguez Edad: 2años y 5 meses Sexo: Femenina Fecha de nacimiento: 6_1_ Lugar de nacimiento: Ciudad Bolívar -Estado Bolívar Lugar de residencia: Calle los Flores Fecha de ingreso: Hora de ingreso: Datos de los padres: Nombre de la madre: Elsy del Carmen virguez Cedula: 17.766. Edad: 39años Grado de escolaridad: Bachiller Estado civil: soltera Ocupación: Ama de casa Nombre del padre: Helio cesar Cardozo Cedula: 17.199. Edad: 40años Grado de escolaridad: Bachiller Estado civil: soltero Ocupación: mecánico Teléfono:
Motivo de consulta: Tos Historia de enfermedad actual: Se trata de lactante mayor femenina de 2 años + 5 meses de edad, natural y procedente de la localidad, quien es traída por su madre a este centro asistencial el día lunes 10 del presente mes refiriendo que hace aproximadamente 8 días comenzó con una tos seca. Acompañada de pico febriles no cuantificada, motivo por el cual la madre acude a este centro de salud donde se evalúa a la paciente y se decide indicar paraclinico. Antecedentes prenatales: Madre de 37 años, con un peso de 76 kg y una talla de 1.67cm Durante el embarazo se realizó 4 controles a partir de las 24 semanas de gestación .en el III trimestre presento infección urinaria, tratada con cefadroxilo de 500mg cada 12 hora x 7 días. Llevando una buena alimentación con frutas y vegetales durante todo su embarazo, haciendo uso de las vitaminoterapia como el acido fólico, hierro, y vitaminas, vacunas y exámenes al día VDRL, VIH negativos, grupo sanguíneo Orh positivo. Con adecuada ganancia de peso durante la gestación. Antecedentes perinatales: Nació a las 40 semanas de gestación por parto eutócico intrahospitalario en el Complejo Hospital Universitario Ruiz y Páez del Estado Bolívar a las 11am ,el día sábado 6_1_17 .Recién nacida viva quien respiro y lloro al nacer. PAN: 3kg TAN: 47cm Antecedentes postnatales: No amerito estar en incubadoras, lactancia materna a los 20 minutos después de nacida, se dio de alta junto con la madre, caída del cordón umbilical a los 3 días .no presento ictericia ni cianosis. Sin complicaciones neonatales. Antecedentes patológicos personales: sin antecedentes importantes Antecedentes alérgicos: Madre niega Hospitalizaciones: 1 Traumatismo: Madre niega Antecedentes patológicos familiares: MADRE: viva aparentemente sana PADRE: vivo aparentemente sano Hábitos toxico: café 3 tazas diarias
Sube escaleras solas Corre y Manipula los objetos grandes. Desarrollo motor fino: Toma el biberón sola Usa la cuchara sola Puede beber sola en vaso Desarrollo afectivo y social: Se interesa por juguetes de otros niños y trata de quitárselos Llora cuando sus papas se alejan, viene cuando se le llama. Colabora al vestirla (levantando manos y piernas). Hace gestos como “no” con la cabeza y adiós con la mano. Entiende órdenes sencillas cómo “ven”, “dame un beso Desarrollo auditivo Responde a los sonidos, se gira cuando se le llama, responde a su nombre aunque sea en voz baja. Lenguaje: Dice palabras como papá o mamá. Formula Dentaria: 10/ 10 Control de esfínter vesical y anal : Si hay control de ambos avisa cuando quiere ir al baño Historia socioeconómica según la valoración de Graffar helio cesar siendo un empleado sin profesión universitaria, El nivel de instrucción de la madre técnica superior completa, su principal fuente de ingreso es el sueldo
mensual y según las condiciones de alojamiento, tenemos que es una vivienda en condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas. Interrogatorio por aparato y sistema Sistema respiratorio: Madre refiere tos Otros: fiebre Examen físico general Paciente normolinea con fascie y marcha no característica de procesos patológicos que guarda un decúbito activo no obligado. Mucosas: húmedas y normocoloreadas Piel: De color blanca, lustrosa, húmeda y caliente, sin presencia de lesiones ni cicatrices Faneras. Pelo: De muy buena consistencia, con buena cantidad y distribución Uñas: pequeñas de color rosado de superficie lisa, consistencia elástica, con presencia de lúnula de color blanquecina, con presencia de estrías longitudinales, limpias y recortadas llenado capilar normal. Tejido celular subcutáneo: No infiltrado por edema. Panículo adiposo: conservado Medidas antropométricas: Peso: 13kg Talla: 86 cm Cc: 48 cm Ct: 52cm Ca : 57 cm Temperatura 37 °C
Columna vertebral: sin alteraciones aparentes, con presencia de curvatura fisiológica, no desviaciones. Genitales externos: normoconfigurado, labios mayores que cubre los menores, con buena higiene. Examen físico por aparato y sistema Aparato Respiratorio: Inspección: tórax simétrico normoexpansible, sin presencia de traumatismo ni deformidades congénitas, expansibilidad torácica conservada sin presencia de tiraje: FR 38 res/min Palpación: Expansibilidad torácica normal, no doloroso a la palpación Percusión: Sonoridad pulmonar normal Auscultación: Mormullo vesicular conservado, sin presencia de agregados. Aparato Cardiovascular: Inspección: Latido de la punta no visible, coloración de la piel no patológica. Palpación: pulsos presentes, sincrónicos, rítmicos y de buena amplitud (Temporal, maxilar, carotideo, braquia, radial, cubital, femoral, poplíteo, pedio) Fc : 105 lat/min. Percusión: Submatidez cardiaca en límites normales. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no soplos. Aparato Digestivo: Boca: Inspección Examen externo: labios normales, buena coloración, no erupciones labiales ni ulcerosas. Examen interno: mucosa oral con buena coloración, húmeda, paladar duro y blando presente, dentición en número de 10/10 limpios, sin presencia de caries encías normales, lengua húmeda. Región abdominal: Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes
Palpacion: No doloroso a la palpación superficial, no esplenomegalia Percusión: matidez hepática y timpanismo en las demás aéreas abdominales Sistema Hemolinfopoyetico: Inspección: No adenopatías ni lesiones purpurico hemorrágicas Palpación: bazo no palpable ni percutible Sistema Genitourinario: Genitales: Ya descrito en examen físico regional Masa no visible en el área abdominal superior ni edema. Riñones no palpables, no dolor supra púbico ni lumbar. Sistema Nervioso Central: Paciente con fascie no caracterizada de proceso neurológico, completamente despierta y consciente. Reflejos Respiratorio Deglución Presentes Paracaídas Examen físico de los pares craneales I_ No valorado II_Busca a su madre II, III_ Parpadeo como respuesta a la luz III, IV, VI _ movimientos oculares presente. V Deglución presente VII Llora y sonríe, músculos faciales normales VIII_ Parpadeo de ambos ojos como reacción de un sonido fuerte IX, X _ Reflejo nauseoso presente XI_ Simetría de hombros normales
Dieta completa Beber abundante liquido Bañar a la niña con jabón neutro Mantener la habitación limpia y ventilada No usar fragancias con olores fuertes
2* años Medicina integral comunitaria
Michael Cedeño
Kelvin Cedeño
