materiales de suturas, Esquemas y mapas conceptuales de Cirugía General

¡Descarga materiales de suturas y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Cirugía General solo en Docsity!

MATERIALES

DE

SUTURA

Juliana Buitrago Jaramillo, MD., MSc.

MATERIALES DE SUTURA

Dominar el uso de las agujas, suturas, instrumentos y la técnica para realizar los nudos, son las bases del arte del cirujano. En este documento, se describen los fundamentos necesarios para el adecuado uso de los mismos.

La palabra “sutura” describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (“coser”) los tejidos. El propósito de una sutura es sostener en aposición (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario y redundante (Hsiao et al., 2000). (Ver figura 1).

Figura 1. Esquema que ilustra la forma de colocación de los puntos en la piel y el resultado final cuando ya se ha suturado la herida. Obsérvese que el nudo de la sutura debe ir lateral a la herida y no sobre ella. Los puntos deben ser colocados ni muy flojos porque permite que la herida se abra, ni muy apretados porque entonces “frunce” la herida con un resultado menos estético cuando cicatrice.

Históricamente, se hallan referencias que describen el uso de los tendones de animales como suturas. A través de los siglos, se han empleado diferentes materiales como seda, lino, algodón, pelo de caballo, tendones, intestino de animales y alambre de metales preciosos en los procedimientos quirúrgicos. Actualmente, se ha llegado a un grado tal de sofisticación, que se diseñan suturas sintéticas para procedimientos quirúrgicos específicos atendiendo a los requerimientos propios de los mismos.

las cicatrices amplias, la dehiscencia (separación de los bordes) de la herida, la necrosis (muerte de las células) de la piel, el seroma (acumulación de linfa en la herida) o el hematoma (acumulación de sangre) de la herida.

TÉCNICA ATRAUMÁTICA

Los tejidos deben ser manejados con suavidad, minimizar la exposición al aire para evitar deshidratación y el trauma, evitar la tensión excesiva que puede conducir a necrosis y controlar la hemorragia o la acumulación de líquidos orgánicos que sirvan de medio de cultivo. Las células necróticas también pueden servir de medio de cultivo a los gérmenes. El simple efecto de compresión de una pinza de disección, especialmente la pinza sin garra, traumatiza tanto las células como los vasos sanguíneos y el resultado es la pérdida de materia protoplasmática, sangre y linfa en los espacios intersticiales. Las células destruidas o lesionadas forman el lecho sobre el cual se multiplicarán los microorganismos para desencadenar una sepsis y destruir más tejido. Por ello, es imperativo desbridar el tejido desvitalizado en su totalidad y manejar los tejidos con sumo cuidado y suavidad.

En lo posible, la cicatriz final debe coincidir con los pliegues cutáneos vecinos, también llamados líneas de Langer, de fuerza, o de relajación de la tensión cutánea con la finalidad de que sean menos visibles (resultado más estético) (Figura 2).

Por último, debe dejarse la menor cantidad de material extraño en la herida, entonces debemos usar una sutura con el menor calibre posible y cortar los cabos de sutura lo más cerca posible del nudo de acuerdo con la memoria de la sutura y si esta es absorbible o no, o si se retirará luego o no. Así, suturas de seda en piel, la cual no es absorbible y se puede retirar posteriormente, pueden cortarse cabos largos; pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrán ser retirados posteriormente y que no se absorbe generando reacción tisular, debe cortarse lo más cerca posible del nudo. Los tejidos deben cerrarse con suficiente tensión para aproximar los bordes y eliminar

espacios muertos, pero lo suficientemente flojos para prevenir la estrangulación del tejido con la consecuente isquemia y necrosis.

Figura 2. Representación esquemática de las líneas de relajación de la tensión cutánea.

Existen diferencias substanciales en la cicatrización de los tejidos. Así, la piel y las aponeurosis son más fuertes y recuperan su fuerza tensil lentamente. El estómago y el intestino son más débiles pero cicatrizan más rápidamente. Aún más débiles son el ciego, la vejiga y la grasa. También debe tenerse en cuenta la tensión que deben soportar. Entre los tejidos sometidos a mayor tensión están las heridas de laparotomía o celiotomía (apertura de la cavidad abdominal) y las de los tendones, por lo cual el material de sutura debe brindar apoyo no inferior a tres semanas.

CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS

En la tabla 1 se han resumido las diferentes características de los materiales de sutura. En el anexo 2 puede observarse un cuadro comparativo de las características de las diferentes suturas. A continuación se definen las principales características y sus implicaciones.

Los tejidos que soportan gran tensión como la aponeurosis del abdomen deben ser afrontados con suturas gruesas, calibre un cero o uno. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura y mayor número de ceros

FUERZA TENSIL

La fuerza tensil o de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas adhesivas.

Tabla 2. Fuerza tensil expresada en KgF/mm 2 de algunos materiales de sutura. Modificado de: Al Sherbeeny, 2008.

FUERZA TENSIL DE ALGUNOS MATERIALES DE SUTURA EN KgF/mm 2 Acero monofilamento 162.6 ± 0. Acero multifilamento 113.8 ± 1. Poliéster no recubierto 86.4 ± 0. Poliéster recubierto 90.1 ± 0. Acido Poliglicólico 75.5 ± 0. Polipropileno 67.9 ± 2. Poliamida monofilamento 76.6 ± 1. Poliamida multifilamento 70.9 ± 0. Seda 45.6 ± 0. Algodón 46.0 ± 1. Cat gut 49.5 ± 0.

La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. Mientras más nudos se realice, menor la fuerza tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha anudado (Tera & Aberg, 1977).

El poliéster y el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50% (Benner, 1988).

PROPIEDADES DE ABSORCIÓN

De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Se fabrican de colágena de mamíferos sanos o de polímetros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (proteólisis ). Las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis) (Hsiao et al., 2000). En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se coloca una sutura en una cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o humedecen durante su manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.

CAPILARIDAD

Característica que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias (Bucknall, 1983). Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en presencia de contaminación severa o infección (esta propiedad favorece la infección).

MEMORIA Y PLASTICIDAD

Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma después de ser sometida a tensión en el caso de la plasticidad. Las suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crítica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de ligar una estructura vascular.

REACCIÓN TISULAR

Todo material de sutura representa un cuerpo extraño para el organismo; sin embargo el grado de reacción tisular varía grandemente dependiendo del material de sutura. La reacción puede ir desde irritación hasta rechazo de la sutura, obligando al cirujano tratante en algunas ocasiones a reintervenir al paciente para retirar el material de suturas (Ver figura 5). Las suturas sintéticas absorbibles tienen un menor grado de reacción tisular que las naturales absorbibles. La inflamación causada por la proteína extraña en algunas suturas absorbibles puede ampliar la cicatriz, por lo que es importante tener en cuenta que, otras suturas menos antigénicas que no provoquen tal respuesta inmune, generan menos cicatriz.

Figura 5. Fotografía de una reacción granulomatosa a cuerpo extraño en la ceja de una paciente. Tomado de: Dermatology Information System (2008).

COEFICIENTE DE FRICCIÓN

Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de fricción. Entre los multifilamentos, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de fricción que las naturales. El coeficiente de fricción afecta la tendencia del nudo a aflojarse después que se ha anudado; una mayor fricción tiene como resultado un nudo más seguro. Las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han mostrado ser más suaves.

MANIPULEO O FLEXIBILIDAD

Se relaciona con la forma en que se maneja la sutura o lo manejable o no que ella sea.

EXTENSIBILIDAD O ELASTICIDAD

Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo. También denota si se puede ejercer algún grado de tensión sobre el hilo antes de romperse. Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes

resultados preliminares sugieren que estas suturas son efectivas para mantener los gérmenes alejados de la herida (wikipedia, 2007).

Las suturas vienen en un empaque estándar y estériles, listas para su uso clínico. El empaque con frecuencia es del mismo color del hilo de sutura para fácil identificación y vienen en cajas de cartón dispensadoras para fácil almacenamiento y consecución (Ver figuras 6 y 7).

Figura 6. Empaque estándar en el que vienen los materiales de sutura. Obsérvese en la imagen de la izquierda las cajas dispensadoras en que vienen los sobres con las suturas, en el centro se aprecia el doble empaque para conservarlo estéril. A la derecha se ha extraído del empaque exterior transparente y del empaque metalizado y se aprecia el empaque interior de cartón en el que viene la hebra de hilo perfectamente dispuesta para evitar enredos y fracturas en el material de sutura.

Algunos empaques contienen solo una sutura, mientras que hay otros empaques que contienen varios hilos. Algunas vienen con la aguja, otras con doble aguja y otras sin aguja. La información en el empaque es estándar y permite al usuario identificar con lujo de detalles las características del contenido del mismo; así, podrá definir sin contaminar la sutura y antes de abrirla si es la sutura requerida en esa situación clínica específica.

El empaque también debe tener inscrita la fecha de vencimiento de la sutura. No deben emplearse bajo ninguna circunstancia suturas que estén vencidas. En la figura 6 se ilustra la disposición de la información en los empaques de los hilos de sutura.

Empaque interior

Figura 7. Empaque estándar de una sutura e identificación de la información detallada sobre la sutura que contiene: tipo de sutura, longitud, si viene con aguja o no, si trae una sola aguja o doble aguja, el tipo de aguja identificado por la silueta de la aguja en tamaño real, la punta de la aguja, el calibre de la sutura y si el hilo viene insertado en la aguja con la tecnología “control release” que significa que se pueden separar fácilmente con una fuerte tracción del hilo y la aguja en dirección opuesta.

ELECCIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA

La elección del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorción, las características en cuanto a manipulación y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura (Hsiao et al., 2000) y por supuesto las características del tejido en el que será colocado el material de sutura.

ERRORES COMUNES AL EMPLEAR SUTURAS

 Realizar demasiados nudos, ya que esto incrementa el tamaño del cuerpo extraño en los tejidos y puede ocasionar abscesos en los puntos de sutura.  Realizar una sutura intracuticular más que subcuticular ocasionando cicatrices hipertróficas.

Calibre del hilo en ceros (USP)

Tipo de material de sutura Longitud de la sutura en pulgadas y su equivalente métrico

Silueta de la aguja incluida en tamaño real e ilustra si la sutura tiene una sola aguja o dos. En rojo identifica con CR que la aguja es “control release”, es decir que si se tracciona fuertmente se separa fácilmente del hilo de sutura y el número para informar cuántos hilos de sutura están contenidos en este empaque.

CR= Control release y /8= Número de hebras x paquete

Código del producto

Código de la aguja

Fecha de caducidad

MATERIALES DE SUTURA MÁS USADOS EN NUESTRO MEDIO:

SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES:

CATGUT QUIRÚRGICO

Puede ser simple o crómico (Figura 8). Ambos son hilos procesados de colágena altamente purificada. Se obtienen de la capa submucosa del intestino de oveja o de la serosa del intestino de bovino.

Catgut simple: Empaque, hilo de sutura y caja dispensadora

Catgut crómico o cromado: Empaque e hilo de sutura

Figura 8. Ilustración de caja dispensadora, empaques e hilos de sutura de las dos variedades existentes de catgut. Obsérvese su color estándar, amarillo claro para el catgut simple y marrón para el catgut cromado.

Las suturas absorbibles basadas en proteínas como ésta, tienen tendencia a deshilacharse cuando se anudan. Al crómico o cromado se le ha tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo prolongándose su absorción. El proceso cambia la coloración de amarillento cobrizo a café y minimiza la reacción tisular. El fast gut en cambio ha sido tratado al calor para que sea absorbida más rápidamente.

En Europa y Japón hay controversia con el uso de esta sutura y en algunos lugares ha sido prohibida debido a preocupación de transmisión de la encefalopatía espongiforme bovina o enfermedad de las vacas locas, aunque los bovinos de donde es tomado el intestino para la fabricación han sido certificados como libres de encefalopatía espongiforme bovina.

La fuerza de tensión se mantiene sólo 7 a 10 días después de su implantación y la absorción es completa a los 70 días para el simple. El cromado en cambio retiene la fuerza tensil por 10 a 14 días y se absorbe después de 90 días.

SUTURAS ABSORBIBLES SINTÉTICAS:

Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reacción tisular y tasas impredecibles de absorción del catgut.

POLIGLACTINA 910

Combina partes iguales de copolímetro de láctido, glicólido y estearato de calcio en su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible. Poseen paso fácil por el tejido, colocación precisa del nudo, suavidad al bajar el nudo y menor tendencia a encarcelar tejidos.

Figura 9. Caja dispensadora estándar en que vienen los sobres de poliglactina 910 y a la derecha ilustración de una hebra multifilamento de poliglactina mostrando la disposición de sus hilos y el típico color violeta.

Figura 11. Ilustración de una hebra de PDS o polidioxanona.

Se absorbe mediante hidrólisis, en forma mínima al día 90 pos implante y se completa a los seis meses. El 70% de la fuerza de tensión permanece 14 días pos implante, 50% a los 28 días, el 25% a los 42 días y el 14% a los 56 días. La absorción se completa a los 180 días. Están disponibles incoloras o color violeta para aumentar su visibilidad. Nombre comercial: PDS ®, MonoPlus ®

POLIGLECAPRONE 25

Altamente flexible para un fácil manejo y anudado (Figura 12). Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe impredeciblemente.

Figura 12. Empaque e hilos de poligrecaprone. Viene teñido o sin teñir.

A los 7 días se retiene el 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20 a 30% a los 14 días. Toda la fuerza inicial se pierde a los 21 días. La absorción es esencialmente completa entre 91 y 119 días. Nombre comercial: Monocryl®^ y Caprofyl®.

POLIGLICONATO

Figura 13. Caja dispensadora de sobre de maxon y a la derecha sobre en que viene la sutura.

Es una sutura monofilamento absorbible sintética con bajo coeficiente de fricción para minimizar el trauma a su paso por los tejidos. Esta compuesta de glicólido y carbonato de trimetileno, en calibres disponibles desde 1 hasta 7-0. Le da soporte a la herida por seis semanas (mantenimiento de su fuerza tensil) y se absorbe a los 180 días aproximadamente. 80% de su fuerza tensil es retenida a la semana, 75% a las dos semanas, 65% a las tres semanas, 50% a las cuatro semanas y 25% a las seis semanas pos implante. Su nombre comercial es Maxon®^ Monosyn®^ (Figura 13).

MONODERM

Monoderm es una novedosa sutura absorbible sintética preparada de copolímero de glicólido y e-caprolactona.

Figura 14. Fotografía de la aguja que acompaña al monoderm. Obsérvese la punta en forma de diamante que permite una menos traumática penetración de los tejidos.