¡Descarga Resumen Embarazos Ectópicos y Heterótpicos y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!
RESUMEN EMBARAZO ECTÓPICO
Lo que ocurre normalmente es que los espermatozoides entran a la trompa y fecundan un óvulo a nivel de la mitad de la ampolla, donde se fusionan el óvulo con el espermatozoide, convirtiéndose en cigoto (fusión de dos núcleos celulares) y empieza un proceso de división celular (segmentación) de 2 células, 4 células, 8 células, mórula, y a nivel de blastocisto es el que se implanta en el fondo uterino. ¿QUÉ ES UN EMBARAZO ECTÓPICO? Es la implantación del blastocisto en un lugar diferente que no sea la cavidad uterina. Representa el 6% de las muertes dado por hemorragia. Ha mejorado la tasa de supervivencia por la presencia de bHCG y la ecografía transvaginal. Tiene una prevalencia de aproximadamente 18% en mujeres embarazadas que van a consultar al servicio de urgencias o consulta externa de dolor pélvico y sangrado, toca descartarles un embarazo ectópico.
Esta grafica es para mostrar cómo se implanta el blastocisto en una cavidad diferente a la uterina donde en el 95% ocurre en la trompa siendo de mayor frecuencia:
- Ampular que ocurre en un 70%
- Istmico 12%
- Fimbrial 11%
- Intersticial que es menos frecuente (2-3%) Por fuera de la trompa encontramos:
- Cervical
- Ováricos
- Cicatriz de la cesárea
- Intraligamental EMBARAZO HETEROTÓPICO Es un embarazo bastante infrecuente y se da por dos óvulos fecundados donde uno se implanta a nivel intrauterino y otro a nivel tubárico. Generalmente se da en pacientes que fueron sometidas a terapia de reproducción asistida (in vitro), donde manipulan la implantación del blastocisto. Varía entre 1/4000 hasta 1/30000 y en pacientes con TRA aumenta en 1/100. En el útero vemos la existencia de un saco gestacional con un embrión, al nivel del istmo de la trompa vemos un saco gestacional con un embrión adentro. FACTORES DE RIESGO En un 50% no tienen factores de riesgo
- Antecedente de embarazo ectópico previo
- Anomalías de la trompa
- Cirugía en trompa (ligadura de trompas o esterilización quirúrgica pomeroy). Hay mujeres que se han practicado el pomeroy pero desean volver a quedar embarazadas, se recanaliza la trompa, quedan vulnerables y hay mayor posibilidad de embarazo ectópico)
relaciones sexuales en su vida o hace más de un año o que incluso esté planificando, hay que realizarles una prueba de embarazo. Las mujeres embarazadas con factores de riesgo deben ser estudiadas para descartar embarazo ectópico aún sin síntomas. Aquella paciente que les diga que tengan un DIU y una prueba de embarazo positiva, toca descartarle que no haya presencia de embarazo tubárico.
1. Manifestaciones clínicas Síntomas sutiles o casi inexistentes. La tríada más común llega consultando por dolor pélvico, sangrado y una prueba de embarazo positiva.
- Triada: amenorrea, dolor pélvico y sangrado vaginal
- Rotura: dolor agudo intenso, desgarrador
- Hipersensibilidad abdominal
- En la exploración bimanual genera dolor a la movilización del cérvix
- Abultamiento en el fondo de saco
- Dolor en el cuello u hombro dado por hemoperitoneo que genera irritación del diafragma
- Taquicardia, hipotensión, síncope (shock hipovolémico)
- Anemia
- Leucocitosis (30%) 2. Ecografía pélvica TV Cálculo de la edad gestacional es uno de los mejores determinantes para cuando debe verse un embarazo intrauterino en la ecografía.
- Embarazo ecográfico: 5-6 sem gestación
- Visualización del saco: 4.5 sem-5 sem
- Visualización de la vesícula vitelina: 5-6 sem
- Visualización del botón embrionario: 5-6 sem
Es una ecografía transvaginal donde se puede observar el útero, donde vemos una imagen anecóica, es decir líquido y en su interior vamos a ver la vesícula vitelina y el embrión. Esto es lo normal. Se hace ecografía transvaginal hasta el primer trimestre. Ecografía pélvica TV en embarazo ectópico
- Visualización del saco con vesícula o embrión en la trompa - Masa hipoecóica separada del ovario (VPP 85%) - Confundirse con cuerpo lúteo, endometrioma, hidrosalpinx, intestino - Pseudosaco intrauterino - Endometrio trilaminar Cuando los obstetras ven esta imagen, no se evidencia saco en el útero y la paciente tiene 8 semanas de gestación sin signos de inestabilidad hemodinámica, lo que hacemos es una ecografía de control ya que puede ser que se esté iniciando un embarazo intrauterino y que la paciente no tenga claro la fecha de la última regla. En la primera se ve el útero, el ovario y se ve la presencia de un saco gestacional que se ve a nivel de la trompa. En la segunda, se ve el saco gestacional y la vesícula vitelina en la trompa.
intrauterino. Tcoa siempre mirar en qué va a terminar, si en un embarazo intrauterino normal, ectópico o en un aborto. El diagnóstico de embarazo ectópico siempre se tiene que descartar para evitar shock hipovolémico. Si la paciente tiene 1700 y la citamos a las 48 horas y la bHCG da 1500, claramente la paciente no tiene un embarazo intrauterino normal, entonces se debe descartar si termina en un aborto o en un embarazo ectópico. El embarazo ectópico incluso se puede romper con valores de bHCG bajos. EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN DESCONOCIDA
- Es la mujer embarazada sin hallazgo definitivo de embarazo intrauterino o ectópico.
- Es un estado dx transitorio, ese embarazo tenemos que evolucionarlo, citar, vigilar a la paciente para saber finalmente si fue un aborto, un ectópico.
- Siempre debemos hacer seguimiento con ecografías y niveles seriados de bHCG.
- Debe excluirse la posibilidad de progresión de embarazo intrauterino.
- Legrado ginecológico (diferenciar embarazo ectópico vs aborto).
- Presencia o ausencia de vellosidades coriónicas
- Disminución bHCG >15% después de 12-24 hr sugieren pérdida gestacional temprana. Esa paciente que llega con 1700 y a las 48 hr llega con 700, tiene un aborto, ya que disminuyó en más de la mitad la bHCG.
- Si es un aborto, deben hacerse bHCG seriadas hasta que se negativice o hasta que se haga el legrado y muestre presencia de vellosidades coriónicas. NIVEL DISCRIMINATORIO bHCG Valor de bHCG por encima de la cual la gestación intrauterina debe ser vista por ecografía
- 1500-3000 mU/ml: aprox. 100% de los embarazos son visibles en ecografía
- La ausencia de saco gestacional en el eco con nivel de bHCG por encima del nivel discriminatorio sugiere una gestación no viable.
- Embarazo ectópico o pérdida temprana del embarazo.
- Los estudios empezaron a mostrar que con bHCG en 1700 y que no se veía en el eco muy posiblemente terminan en un embarazo normal, asi que las pacientes que tienen una beta en 1500 y no se observa embarazo intrauterino y no tiene signos de inestabilidad hemodinámica, toca citarlas a las 48 hr para ver como está ese nivel de beta.
- Este valor discriminatorio se aumentó y ahora están utilizando un nivel por encima de 3500, quiere decir que, si la paciente tiene 3500 y no vemos embarazo intrauterino, muy seguramente tendrá un diagnóstico de embarazo intrauterino.
- Evitar dx erróneos para evitar interrupciones de embarazos normales. **DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Causas ginecolócigas**
- Aborto incompleto
- Torsión quiste ovárico, llegan con dolor pélvico y sangrado
- Degeneración mioma
- Cuerpo lúteo hemorrágico
- Salpingitis o abscesos tuboováricos
- Embarazo molar 2. Causas no ginecológicas
- Apendicitis, es decir paciente embarazada con dolor en región anexial derecha.
- Cistitis aguda
- Litiasis renal
- Gastroenteritis TRATAMIENTO MÉDICO/EXPECTANTE
- Pacientes estables hemodinámicamente
- No signos de rotura (de abdomen agudo, bastante liquido en cavidad abdominal)
- Embriocardia negativa
- No contraindicación de Metotrexate
- Niveles de bHCG <5000 mU/ml
- Tamaño masa <3. QUIRÚRGICO
- Inestable hemodinámicamente
- Signos de rotura de masa
- Abdomen agudo
- Sx hemorragia intraperitoneal
- Contraindicación de Metotrexate
- Indicación de un procedimiento qx recurrente TRATAMIENTO MÉDICO Metrotexato: antagonista del ac. fólico, inhibe síntesis de purinas y pirimidinas a nivel celular, efectivo con el trofoblaso pero a su vez daño medular, hepático, renal y respiratorio, teratogénico.
MANEJO QX
- Laparoscopia
- Antes de la cx deben discutirse los deseos de la paciente de conservar la fertilidad. es muy diferente llevar a una paciente de 18 años nulípara a una paciente de 40 años que ha tenido 3 hijos ya tiene paridad satisfecha.
- Salpingostomía: extirpación embarazo incipiente no roto, se respeta la trompa, incisión paralela a la trompa, se saca la existencia del embarazo. En masas <2cm
- Salpingectomía: se quita la trompa y disminuye la fertilidad en un 50%. Se realiza cuando hay sangrado no controlado del sitio de implantación, embarazo ectópico recurrente, trompa muy dañada, paridad satisfecha, embarazo ectópico roto.
