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MEDIOS DE CONTRASTE
INTRODUCCIÓN
Gran parte de los estudios de radiología e imagen requieren el uso de medios de contraste (MC), con el propósito de incrementar las diferencias de densidad entre los diversos tejidos y estructuras del organismo por su capacidad de absorber y/o reflejar energía. Un buen medio de contraste modifica las características de los tejidos e idealmente no debería tener ningún otro efecto sobre los mismos. Desafortunadamente, esto no es posible en la actualidad y todos los medios de contraste pueden causar reacciones adversas e indeseables. Las reacciones más serias se presentan cuando la vía empleada es la intravenosa. Se calcula que un 10% de los pacientes expuestos puede presentar efectos indeseables y 1% de ellos con reacciones serias que pueden poner en riesgo la vida. Las reacciones adversas no sólo dependen de los medios de contraste, también influyen factores de riesgo propios del paciente. Se han propuesto un sinnúmero de causas que, cuando presentes, colocan al paciente en la categoría de alto riesgo. Entre éstas tenemos: dosis y vía de administración, velocidad de infusión, edad, sexo, antecedentes asmáticos, alérgicos o de reacción previa de hipersensibilidad al medio de contraste.
Los fármacos empleados en la generación de bioimagenes representan un grupo extenso y complejo de sustancias cuyas propiedades físico-químicas producen señales diferenciadas en un entrono anatómico y funcional, con utilidad en el proceso diagnostico, y que además pueden administrarse a los seres humanos en condiciones seguras.
A modo de clasificación, señalamos:
• Medios de contraste radiológico y tomográfico
• Medios de contraste para RMN
• Medios de contraste para ecografía
• Radiofarmacos
MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICO Y TOMOGRAFICO
Desde la aparición de los rayos X se ha tratado de mejorar la diferenciación de las diferentes estructuras del organismo por medio de los medios de contraste (MC). Estos pueden clasificarse en contrastes negativos y positivos.
Medios de Contraste Negativos Cuando el medio de contraste (aire, dióxido de carbono, oxigeno), absorbe menos radiación que los tejidos que hay en la periferia ej: aire, la imagen es oscura. (los rayos X los traspasan con mucha facilidad)
Medios de Contraste Positivos Cuando el medio de contraste absorbe más radiación que los tejidos que hay en la periferia ej: bario, iodo. (son más opacos a los rayos X, o sea, cuestan más de traspasar en la radiografía el contraste positivo se ve de color blanco).
POSIBILIDADES DE EMPLEO
De acuerdo con lo visto, entonces, es posible utilizar los medios de contraste en alguna de las siguientes formas: a) El empleo de medios de contraste positivos, es decir muy absorbentes de la radiación, tales como el Sulfato de Bario y las Soluciones Yodadas. b) El empleo de medios de contraste negativos, es decir poco absorbentes de la radiación, tales como el aire, el oxigeno, el CO 2, el oxido nitroso, etc. c) El empleo combinado de un medio de contraste positivo y uno negativo al mismo tiempo dando lugar a lo que se denomina técnica de doble contraste, método ideado por Fischer, utilizado especialmente en aparato digestivo.
CARACTERISTICAS FISIOLÓGICAS
Los medios de contraste deben reunir ciertas condiciones indispensables: a) Ser fisiológicamente inertes, no alterando las funciones de los órganos que se exploren. b) No producir irritación local ni intoxicación general. c) Poder diluirse con los líquidos orgánicos.
d) Metabolización y excreción completa, sin permanecer en el organismo mas tiempo que el necesario para obtener el estudio radiológico.
Idealmente, un medio de contraste debería tener determinadas características:
- La misma osmolaridad que la sangre
- Debería ser no ionizado
- Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese menos la barrera hematoencefalica)
VÍAS DE ÁDMINISTRACION
En la actualidad las vías de administración son la oral, rectal, vaginal, intratecal, intraarticular, intradérmica e intravascular (endovenosa o intraarterial). Dependiendo del objetivo del estudio, se seleccionará(n) la(s) vía(s) que se empleará(n).
I. Vía oral Comúnmente se utilizan el sulfato de bario, aire ambiente, sales de yodo hidrosoluble y/o agua, así como leche. Raramente se presentan reacciones serias, y cuando presentes se refieren a cambios en el hábito intestinal, ya sea estreñimiento cuando se emplea el bario, o diarrea osmótica cuando se usa el yodado. Podría existir diarrea en pacientes con intolerancia a la lactosa.
II. Vía rectal Se emplean: bario, medio yodado hidrosoluble, aire ambiente y/o agua. Los efectos reportados se relacionan primordialmente a la incomodidad y deseo defecatorio. Resulta de mucha importancia vigilar estrechamente al paciente para evitar perforación de víscera hueca, sobre todo aquellos casos donde se emplea la técnica de doble contraste, aunque estrictamente esta complicación es más de índole iatrogénica que efecto adverso al uso de medios de contraste. Eventualmente se observan reacciones vagales secundarias al estímulo de distensión en víscera hueca, que pueden manifestarse como mareos, lipotimias, hipotensión arterial leve, entre otras.
III. Vía vaginal Se emplean medios de contraste yodado hidrosolubles, o bien, en casos de histerosalpingografía, medios hidrosolubles iodados. Las reacciones son muy raras, y van desde irritación cutánea y de mucosas, hasta dolor pélvico semejante al cólico menstrual (debido a peritonitis química cuando hay paso del contraste hacia la cavidad vía tubas uterinas). También se observa en la práctica clínica radiológica la presencia de reacciones vagales leves y transitorias. Otro agente que se emplea en agua (solución salina, o bien agua para irrigación estéril) en caso de practicar histerosonografía. Raramente se utilizan tampones vaginales o gasas impregnadas con bario o medio hidrosoluble iodado durante estudios de tomografía computada, con la finalidad de demarcar relaciones anatómicas.
IV. Vía articular Comúnmente se usan medios yodados hidrosolubles y/o aire ambiente. En resonancia magnética puede emplearse gadolinio. Excepcionalmente se informan reacciones atribuibles al medio de contraste salvo cuando hay extravasación a partes blandas o hiperdistensión de la cápsula articular.
V. Vía intratecal Las mielografías (también llamada radiculografía, o hidromielografía) requieren de la aplicación de un medio de contraste. Siempre deberá emplearse algún medio de contraste no iónico de baja osmolaridad. Las reacciones más comunes son: cefalea, náusea y reacción vagal (hipotensión arterial y bradicardia). Otras más raras son: meningismo por aracnoiditis química y meningitis infecciosa secundaria a la punción lumbar. Afortunadamente y gracias a la aparición y popularización de la resonancia magnética es un estudio que cada vez se solicita menos, aunque hay casos en los cuales su utilidad es indiscutible.
VI. Vía intravascular En la actualidad existen diferentes tipos de medios de contraste intravasculares (endovenosos o intraarteriales), los cuales se clasifican de acuerdo a su composición química en tres grupos principales. Los últimos son los más nuevos y los menos tóxicos: A -.Iónicos de alta osmolaridad (yodotalamato de meglumina, amidotrizoato de meglumina). B -.Iónicos de baja osmolaridad (ioxiglato de metilglucamina). C -.No-iónicos de baja osmolaridad (iopamidol– ioversol – iohexol).
DOSIS
La mayoría de los pacientes que han sufrido una infusión intravascular de sulfato de bario han muerto. Ante la sospecha de perforación del tracto gastrointestinal, hay que considerar la realización de la exploracion con un MC yodado hidrosoluble.
MC Yodados
Corresponden al grupo más importante de los medios de contraste y se utilizan ampliamente en la producción de bioimagenes. El avance en el desarrollo de los MC iodados ha sido continuo y creciente. Sin embargo aun no se ha logrado lo que se llamaría el MC "Ideal", es decir aquel que, además de otras características, se comporte como inerte desde el punto de vista biológico. Esto se debe fundamentalmente a lo que se conoce como quimiotoxicidad de los MC. El avance en las investigaciones logró mode 0 0 1 Frar ésta propiedad, reduciendo el porcentaje de reacciones adversas y/o fata 0 0 1 Fles a una cifra mínima, pero que todavía existe clínicamente. Es por lo expuesto que estudiaremos a continuación algunas de las variables que tienen relación directa con la quimiotoxicidad, elevándola o disminuyén 0 0 1 Fdola, con la certeza que de ésta manera se evitarán riesgos innecesarios eligiendo el MC adecuado para cada paciente y tipo de estudio, previniendo en lo posible las reacciones anafilácticas, tratándolas correctamente si se presentasen.
- CONCENTRACIÓN DE UN MC
Cada vez que se realiza un estudio radiológico contrastado usando MC iodados debe conocerse puntualmente cuantos gramos de Iodo se inyecta. Evidentemente, mientras mayor sea la cantidad total inyectada, mayor será la cantidad de gramos de iodo administrado y por lo tanto mayor la quimio 0 0 1 Ftoxicidad.
- Viscosidad ' La viscosidad mantiene una relación directa con la quimiotoxicidad, es decir que a mayor viscosidad mayor quimiotoxicidad. La viscosidad puede disminuirse aumentando la temperatura del MC; por eso se aconseja sumergir la ampolla en baño maria antes de inyectar, de esa for 0 0 1 Fma se reduce la viscosidad, reduciendo también la quimiotoxicidad. - Osmolaridad La osmolaridad de una solución está en relación directa con el n° de partí 0 0 1 Fculas disueltas en ella. Si una solución posee un alto número de partículas disueltas se dice que es hiperosmolar. Por el contrario, si una solución posee un bajo n° de partículas disueltas se dice que es hipoosmolar. Hecha ésta aclaración estudiemos a continuación la evolución en el tiempo de los distintos MLC iodados hidrosolubles:
Propiedades físico-químicas de los medios de contraste yodados Cuando se desarrollaron los primeros medios de contraste, las sustancias yodadas fueron seleccionadas porque presentaban:
- Alta densidad de contraste
- Baja toxicidad
- Alta afinidad por el benceno
El yodo se une firmemente al benceno para que no se libere fácilmente y se logra así una molécula estable triyodada. Es importante recordar que la osmolaridad de un líquido es proporcional al número de moléculas libres por litro de agua. En solución estos productos se disocian en: Un Catión que no tiene función excepto como solubilizante. Un Anión que acarrea el yodo y por lo tanto es radioopaco.
Osmolaridad y osmolalidad expresan el número de partículas en solución, especialmente el número de partículas activas (iones) en solución. Su unidad de medida es el osmol o miliosmol(mOsm). la osmolaridad plasmática o sanguínea es: 300 mosm/ l Es ventajoso usar un agente de contraste cuya osmolaridad sea cercana a la de la sangre y otros fluidos corporales.
Varios de los factores adversos de los MC yodados están relacionados con la alta osmolaridad (hiperosmoles con respecto a la sangre), entre ellos el daño endotelial, alteración en la barrera hematoencefalica, dolor en el sitio de inyección, trombosis, hipertensión pulmonar y bradicardia en el caso de cardioangiografia.
La dosis de todos los medios de contraste yodados debe ser adaptada al tipo de examen, al territorio a opacificar, así como al peso corporal y a la función renal de los pacientes. Los medios de contraste yodados se dividen en:
HIDROSOLUBLES
LIPOSOLUBLES (esterificados)
MC YODADO HIDROSOLUBLES
Medios de Contraste Iónicos
- ioxitalamato de sodio / ioxitalamato de meglumina
- ioxaglato de sodio / ioxaglato de maglumina
- amidotrizoato de calcio-amidotrizoato de meglumina / amidotriziato de sodio
- diatrizoato de meglumina
Están indicados en la exploración radiográfica de los vasos arteriales, urografías, cistouretrografias, histerosalpingrafias y como reforzador en TAC. Los cationes generados por los medios de contraste yodados (MCY) son responsables de muchos de los efectos tóxicos de los mismos y de esto se desprende la base principal que motivo el desarrollo de MYC no iónicos. La vida media de los MC que se utilizan para la angio/urografía es de 2-3 horas. No se aconseja donar sangre hasta dos semanas después de la realización del estudio de contraste.
Medios de Contraste No Iónicos
- iobitrol
- iohexol
- ioversol Estos medios pueden se isoosmolares con la sangre y por eso alterar en menor medida las propiedades de la membrana celular. Son sustancias que presentan dos principales ventajas: mejor tolerancia neural, por lo que sustituyeron a los iónicos en mielografía, y menor incidencia de efectos adversos. La buena tolerancia se explicaría porque no presenta carga eléctrica, no contienen cationes, se unen poco a proteínas y se metabolizan a nivel hepático. Son utilizados en mielografias, colangiografias, arteriografías, urografías y contraste intravenoso de la TAC, también para angiocardiografia y urografía pediátrica.
Medios de Contraste Esterificado
Este medio esta formado por esteres etílicos de ácidos grasos yodados, extraídos de aceite de semilla de amapola. Este medio es usado especialmente para la exploración del sistema linfático, desde la extremidad de los miembros inferiores hasta la vena submaxilar, para la exploración de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas. Resultando de gran utilidad para estudios de esterilidad. También se puede utilizar para la exploración de las vías genitourinarias especialmente uretra y conductos deferentes, la exploración de los senos de la cara, de las vías biliares, de las glándulas salivales, de las glándulas mamarias y para explorar trayectos fistulosos.
Almacenamiento de los medios de contraste: los MC deben ser almacenados a temperatura ambiente, si no existe indicación expresa en el sentido contrario. Para evitar la hidrólisis del yodo deben ser almacenados en lugares protegidos de la luz.
Esterilidad: la contaminación bacteriana es uno de los principales problemas de los MC. Los MC son para usarlos una sola vez y deben descartarse el resto de lo que quede en el envase. No deben utilizarse, si luego de la apertura del envase transcurren 4 horas.
Efectos Adversos de los MC Yodados (MCY) La incidencia de efectos adversos por MCY depende de las condiciones del paciente, del tipo de procedimiento radiológico, del MCY utilizado, de la dosis empleada y de las condiciones en la que se lleva a cabo el procedimiento. Si bien la incidencia de reacciones fatales por si misma es importante por la alta disponibilidad y uso de los
REACCIONES DE TIPO LEVE o REACCION ALERGICA AGUDA No ponen en peligro la vida del páctente en forma inmediata. Generalmente no requieren tratamiento. SIALORREA RUBORIZACION DE CARA Y CUELLO SENSACIÓN DE CALOR PICAZÓN DE NARIZ DESEOS DE TOSER O ESTORNUDAR LIGERO DESVANECIMIENTO URTICARIA GENERALIZADA DOLOR DE ESPALDA EN ZONA LUMBAR SENSACIÓN DE ANGUSTIA GUSTO METÁLICO EN LA BOCA DIFICULTAD RESPIRATORIA MUY LEVE Habitualmente ceden en forma espontánea al suspender la inyección, no necesita tratamiento.
REACCIONES DE TIPO MODERADO o REACCION ANAFILACTICA BRONCOESPASMO DISNEA HIPOTENSIÓN TAQUICARDIA PALIDEZ SUDOR FRIO PULSO FILIFORME (pulso irregular y dificil de palpar) Debe suspenderse la inyección y adoptar rápidamente la terapéutica adecuada.
REACCIONES DE TIPO GRAVE
HIPOTENSIÓN SEVERA
CONVULSIONES TÓNICO CLON!CAS
CRISIS ASMÁTICA
PARO CARDIO RESPIRATORIO
Debe suspenderse la inyección de inmediato y proceder con la terapéutica adecuada a máxima velocidad.
En cualquier caso, especialmente en las reacciones de tipo leve que generalmente suceden al comienzo del estudio, debe procurarse en tranquilizar al paciente, sin dejar de lado su aparato psíquico, muchas veces coadyuvante este tipo de reacciones.
De lo expuesto se desprende entonces que la elección de un MC no debe tomarse a la ligera, debiéndose estudiar en que condiciones se encuentra el paciente en cuestión y que práctica se le realizará; eligiéndose entonces un MC adecuado teniéndose en cuenta los parámetros bioquímicos mas importantes: concentración, pH, viscosidad y osmolaridad; a los que agregaría 0 0 1 Fmos el costo del MC.
PREMEDICACION
Exploración programada
1) Prednisolona oral, 50 mg, 12 y 2 horas antes de la exploración
2) Clemastina 1 mg/ml IM, 1 hora antes de la exploración
Exploración urgente
1) Hidrocortisona hidrosoluble, 200 mg EV al principio y después de cada cuarto de
hora hasta que la exploración concluya
2) Clemastina 1 mg/ml IM, 1 hora antes de la exploración
