Metodos de exploración, Monografías, Ensayos de Semiología

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BASES CLINICAS PARA EL DIAGNOSTICO

METODOS

DE

EXPLORACIÓN

POR GARCIA VILLAFAÑE DIEGO 414-E

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN

Universidad de la Sierra Sur

Licenciatura en medicina Bases clinicas para el diagnostico Profesora Dra. Andrea Luis Reyes Garcia Villafañe Diego 414-E

1. INSPECCIÓN S e inicia desde el primer contacto entre el paciente y el medico, continua durante toda la anamnesis y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropa. Existe una inspección general que permite apreciar, entre otras cosas, la constitución, el estado de nutrición, el color y estado de la piel, la distribución pilosa, la actitud y la marcha; la inspección segmentaría de la cabeza, las fauces, el cuello, el tronco y las extremidades permite detectar asimetrías, deformidades, latidos y lesiones especificas. CRITERIOS BÁSICOS Para practicar el examen de forma adecuada, el observador precisa de tres circunstancias:

1. Buena luz: a ser posible luz natural. una luz mala podría ser causa, por ejemplo, de que pasara inadvertido un tinte icterico de la piel.
2. Posición correcta del enfermo: una posición impropia del enfermo pudiera hacer que fallara la observación de una masa en el epigastrio.
3. Atención concentrada y penetrante: la concentración necesaria del observador no requiere comentarios. Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colocará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes físicas o facultativas que este pueda tener, y el explorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona explorada

está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuando el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es zurdo. Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra comunicación con él. Para su ejecución como operación siempre deben considerarse las siguientes invariantes:

- Aspecto y/o simetría. - Color. - Forma. - Tamaño. - Movilidad. HÀBITOS Y VESTIMENTA El examen de las prendas de vestir tiene gran importancia semiológica, Creado el vestido para proteger contra frio y agentes climáticos. Habra de evaluarse características de la vestimenta y relacionarlo con hábitos del paciente: -Travestimos -Desaliño en el vestir -Examen del calzado ACTITUD Su examen tiene gran valor. Los enfermos adoptan, instintivamente, la que hace su mal mas llevadero. si tiene cierto halieto, es posible deducir la naturaleza de este mal mediante el examen de aquella. Hay varios tipos de actitud: -Actitud de pie

1. Erguida normal
2. erguida comoda

a) Ezquizotimica b) Ciclotimica c) Enequetica

3. Capacidad reactiva Tipología de Krestchmer La estructura fisica de una persona se asocia, a menudo, con cierto tipo de personalidad, y en caso de enfermedades psiquiátricas, con una perturbación peculiar. -Tipo pícnico: predominio de diametro anteroposterios abdominal, cara, pecho y abdomen anchos y gruesos, miembros cortos y gráciles. -Tipo leptosomatico: en el predomina el diametro longitudinal, vertical, sobre los demás. Sujetos delgados, de hombros estrechos, pecho largo, vientre sin grada y caderas poco porminentes. -Tipo atlético: fuerte desarrollo del esqueleto y musculatura con extremidades largas. -tipo despótico: sujeto cuyas anomalias morfológicas son tan patentes que no permiten encasillarlos en ningún grupo. Tipologia de Sheldon y Stevens -Endomórficos: Baja estatura y obesidad. Con instinto de nutrición, simpáticos, gran sociabilidad y evitan problemas. la sexualidad tiene un papel secundario. -Mesomórficos: Relativo predominio de organos mesodermicos, fisico pesado, duro, atletico. Su placer estriba en hacer una actividad máxima. Gran agresividad y carecen de piedad. -Ectomórficos: predomino de los organos ectodermicos. de aspecto juvenil, son hipersensibles al dolor, con tendencia a la soledad, de pensamiento profundo, de psicosexalidad precoz y vivaz.

ESTADO DE NUTRICIÓN Se estima con la inspección y se confirma con tomar le peso en una bascula en las mejores condiciones. PIEL Y FANERAS El examen de la piel se realiza con los sentidos de la vista y el tacto. Es una buena practica examinar toda la superficie del cuerpo para deteminar la extension y carácter de una erupción.

• Lesiones cutáneas elementales Primarias -macula -papula -vesicula -puestula -ampolla -nodulo -tumor Secunadarias

• *exfoliacion -costra -excoriación -fisura -úlcera -cicatriz -queloide -mancha -erupción color Decoloraciñon de la piel -Generalizada -circunscrita Coloración de la piel -rojiza

MARCHA Los trastornos de la marcha orientan hacia determinados padecimientos.La marcha es la resultante de una serie de actos coordinados de iniciación voluntaria y que se realizan posteriormente de forma automaticas Estudiar el paso de una persona consiste en examinar, en el plano sagital y en el plano frontal, pero también en observar ciertos movemos giratorios. Para explorar la marcha se hace andar al sujeto ligero de ropa, en unluagr espacioso, bien iluminado y caldeada. Se examina su perfil. nos fijamos si Piera adelante, al suelo o a un punto dijo situado a media altura; si la marcha es rápida o decidida y lenta y torpe, si sigue la linea recta o se desvía.

2. PALPACIÓN E s la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, forma, el tamaño, la consistencia, la situación y los movimientos de la región explorada. se realiza sobre los tegumentos o a travez de ellos o introduciendo uno o mas dedos por los orificios naturales. La palpación puede ser monomanía o bimanual, con las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas en diferentes ángulos. Puede ser superficial, o con la mano de plano, o profunda, con los dedos en flexión mas insinuados para lograr mayor profundidad. La palpación permite detectar: -Sensibilidad: es lo primero, en especial sí se ha referido la presencia de dolor. Es importante la exploración de los puntos dolorosos y las zonas gatillo, ya que podrían orientar sobre la sobre la existencia de determinada patología. puede detectar hiperestesia cutánea o hiperalgesia profunda o dolor con la presión en un punto. -Temperatura: la de la superficie corporal puede evaluarse sobre la frente o el tronco deberá corroborarse con el uso del termómetro.

• F o r m a , t a m a ñ o , c o n s i s t e n c i a y s i t u a c i ó n : s u determinación es la finalidad más importante de la palpación y tiene especial valoren el abdomen. Se utilizan dos tipos de movimiento: de deslizamiento y de tanteo -Movimientos: la palpación permite detectar distintas variedad de movimientos. Entre ellos, lo mas importantes son:

TIPOS

1. palpación unimaual. Es tul ara explorar la región precordial, las paredes torácicas, la tensión del vientre y algunos órganos abdominales, la mano palmatoria deprime los tegumentos de una manera progresiva y permanente, aprovechando las fases espiratorias para aumentar la presión; cuando se explora l movilidad respiratoria de las visceras del abdomen, la mano aplicada sobre la estructura que se explora o por bah de ella permanece quieta, para así poder advertir el desplazamiento de las formaciones subyacentes.
2. Palpación bimanual. Ambas manos pueden ser activas o bien una activa y otra pasiva, ya sea: a) Para relajar la pared b) Para crear un apoyo resistente c) Para ayudar o favorecer la penetración d) Para investigar el signo de Morgagni Al palpar, debe colocarse al enfermo en la posición mas adecuada para cada romano, es decir, en aquella en la que la relajación de la pared es máxima y el romano se hace mas abordable. El medico debe evitar que se asome a su rostro la impresión que le produce el hallazgo de una dato de gran interes o la desorientación de una búsqueda infructuosa; el enfermo, en estos momentos, esta espiando su expresión. *TACTO Es la palpación digital de una cavidad natural con uno o dos más de dos. Puede ser:
3. Simple. si se limita a una cavidad
4. Doble. si alcanza dos al mismo tiempo
5. Combinado. si estando el dedo o dedosde una mano en la vagina o recto, los dedos de la otra mano deprimen el abdomen por encima de la sínfisis del pubis en busca o de de aquéllos.

3. PERCUSIÓN C onsiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente. A esta percusión, llamada comparativa porque por medio de ella se compara el sonido que se obtiene con el que normalmente se encuentra en esta misma región, se opone la topográfica, que sirve para limitar los contornos de los órganos. Pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a través del aire; llegan al oido y producen en el la sensación de sonido. El tono percutotrio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y esta depende de los órganos en contacto con ella, de los músculos y huesos suyacentes.Se reconocen tres sonidos fundamentales: -Sonoridad: es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. selo obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado. -Matidez: Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece cuando se percútete sobre un pulen privado totalmente de aire (neumonia, atelectasia). Es idéntico al que se obtiene al percutir sobre órganos macizos. -Timpanismo: sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro.Se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo

6. Ortopercusion digital (de plesch): Es otra técnica consistente en flexional en ángulo recto la segunda falange del dedo percutido sobre la primer falange, aplicarlo apoyado en la extremidad distan de la tercera falange, colocada verticalmente a continuación de la segunda falange, y percutir sobre la interlinea articular entre la primera y segunda falanges. Se emplea para demarcar zonas de reducida extension
7. Percusión a saltos de Neumann: Consiste en golpear rápidamente y retirar la presteza el dedo percutor una vez obtenida el sonido. El golpe será ligero, seco, elastico. Debe percutirse siempre sobre el mismo dedo y a golpes espaciados y no, sobre el indíce o medio indistintamente y agolpes repetidos. CARACTERÍSTICAS DE LOS SONIDOS -Sonido mate: Se obtiene sobre órganos sin aire, como las granes masas musculares de los músculos. Es un sonido débil. -Sonido timpanico: Se obtiene sobre el estomago e intestino. las vibraciones son sencillas, regulares, con ausencia casi completa de sobretodos o armónicos. Se distinguen tonos agudo y grave, en relación con la tensión del gas contenido en la cavidad. -Sonido claro o resonante pulmonar: Se obtiene por la percusión del pulmón y resulta de la vibración del aire situado entre las lengüetas tensas del parenquima. Es fuerte, resonante, de baja tonalidad. -Sonido metálico: se semeja al timpánico, excepto en que la nota es mas resonante y como haciendo eco. Se oye sobre cavidades de paredes lisas de no menos de 4 cm de diámetro. -Ruido de olla cascada: Es un ruido estenótico que se produce cuando el aire contenido de una cavidad se ve

obligado a salir de ella bruscamente a través de una abertura estrecha o pequeña hendidura. Se oye mejor si se percute durante en espiración y manteniendo el sujeto la boca abierta. Se aconseja poner el oido o el pabellón del estetoscopio lo mas cerca posible del tórax o de la boca CUALIDADES DE LOS SONIDOS

1. intensidad : Guarda relación con la amplitud de las vibraciones producidas. Dependde de la fuerza con la que e golpea, así como de la masa y constitución física del órgano percutido.
2. Altura o tono: Depende de la fuerza. Se expresa en ciclos por segundo o hertzios
3. Timbre: Cualidad del sonido en virtud de la cual el oido distingue dos sonidos del mismo tono e intensidad al ser producidos por diversos instrumentos.
4. Duración: Guarda relación con la intensidad y amplitud de la vibración inicial y la elasticidad del tejido presentado

Se utiliza para ello el estetoscopio o fonendoscopio, todos cuentan con un receptor, que es la pieza que se apoya sobre el paciente, que puede ser abierta (campana) o estar cerrada por un diafragma (membrana). Algunos modelos tienen ambas, la campana es mas apta para ruidos de baja frecuencia (ruidos cardiacos y algunos soplos), mientras que el diafragma es mejor para los de frecuencia más elevada 8la mayor parte de los soplos y los generados en los pulmones). Cuando se utliza la campana, si se ejerce mas presión sobre la piel, esta se estira y se pone tensa, y se auscultan mejor los ruidos de mayor frecuencia. Los tubos transmisores deben ser semirrígidos, con un diámetro interior de 3mm y longitud no mayor a 25 cm. las ojivas auriculares deben adaptarse en forma hermética a los orificios del conducto auditivo externo. e emplea la mis- dedo de la mano gital clásica. invento del es- René Laennec, gnóstico de las zón), pues una cibles en vida ste método de sema pulmonar, ardiacas, peri- venimiento de d más o menos nómenos acús- o de los méto- los sistemas ión con el sen- ue se originan l corazón (aus- a y salida del n pulmonar), o Las técnicas de la auscultación serán detalladas en los capítulos dedicados a estos sistemas, especialmente el dedicado a la exploración cardiovascular. Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular. Tubos de goma o plástico Deben ser menores de 30 cm de largo Campana Para los sonidos de tono bajo Olivas auriculares Deben ajustar bien a cada conducto auditivo para evitar escapes sonoros Diafragma Para los sonidos de tono alto Pared corporal Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales) se trasmiten a los oídos, mientras se bloquean los ruidos ambientales Auriculares

La auscultación recoge los sonidos originados en un sistema elástico movilizado por una fuerza (vibración) en presencia de un medio transmisor. Cuando la vibración esta compuesta por un fenómeno ondulante igual y regular, se denomina tono fundamental. Si al movimiento que genera el tono fundamental de una frecuencia determinada se le agregan otros con una frecuencia múltiplo de la primera, se originan sobretonos armónicos y al conjunto se le denomina sonido. Si el fenomeno vibrátil es irregular y desigual se produce un ruido. TÉCNICA En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente:

• Colocación correcta del auricular al auscultar.
• Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio).
• Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
• Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so- nidos agudos o altos.
• Aplicar la campana suavemente para escuchar los so- nidos graves o bajos.