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Tipo: Ejercicios
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TareasTareas
LunesLunes
MartesMartes
MiércolesMiércoles
JuevesJueves
ViernesViernes
SábadoSábado
DomingoDomingo
NOMBRE Y APELLIDOS:
¿Qué he¿Qué hecomido?comido?
¿Cómo me¿Cómo meencuentro?encuentro?
Semana del _________________^ 1.- Fastidiado o contrariado2.- Bien3.- Contento
A.- HinchadoB.- SatisfechoC.- Con hambre
DíaDía
T.ComienzoT.Comienzo(Puls./min.)(Puls./min.)
ActividadActividad
T.FinalT.Final(Puls./min.)(Puls./min.)
DuraciónDuración(T1(T1-
Al final meAl final meencuentroencuentro
1.- Fastidiado o contrariado2.- Contento3.- Alegre y muy satisfecho
A.- RelajadoB.- CansadoC.- Agotado
HORAHORA
COMIDACOMIDA
CANTIDADCANTIDAD
LUGAR YLUGAR YACTIVIDADACTIVIDAD
TIEMPOTIEMPO
COMPAÑÍACOMPAÑÍA
HAMBREHAMBRE 1 1--
2--
3
COMÍCOMÍPORQUE… (1),PORQUE… (1),(2), (3)(2), (3)
DESPUÉS DEDESPUÉS DECOMER… (4),COMER… (4),(5)(5)
17,1517,
CaféCaféAzúcarAzúcarDonutsDonuts
11 2 cucharadas2 cucharadas 11
CafeteríaCafeteríaHablando conHablando concompañerascompañeras
5 m.5 m.
CompañerasCompañeras
11
(1) Ví donuts y(1) Ví donuts ypensé en su saborpensé en su sabor
(4) No debería(4) No deberíahaberlo comidohaberlo comidopero bueno,pero bueno,mañana serámañana seráotro día.otro día.(5) Nada(5) Nadaespecialespecial
Fecha y día de la semana:
1 = muy poca hambre2 = algo de hambre3= mucha hambre (1)
Estímulos externos: olía bien, ví comida, ví otra persona comer, me ofrecieron, por su sabor…
(2)
Pensamientos: llevaba tiempo pensando en la comida, “pensé que..”
(3)
Estado emocional: estaba aburrida, nerviosa, triste, enfadada, cansada…
(4)
Me sentí mal por haber comido cosas que engordan, “pense que…”
(5)
Me sentía llena, pesada, sueño…
ActividadActividad
LunesLunes
MartesMartes
MiércolesMiércoles
JuevesJueves
ViernesViernes
SábadoSábado
DomingoDomingo
PasearPasear
30 m30 m
Andar a pasoAndar a pasoligeroligero
10 m10 m
10 m10 m
10 m10 m
10 m10 m
SubirSubirescalerasescalerasBajarBajarescalerasescalerasMontar enMontar enbicicletabicicleta Tabla deTabla deTabla deTabla de gimnasiagimnasiaDeportes:Deportes:--CorrerCorrer--TenisTenis--FútbolFútbol--OtrosOtrosTareas de laTareas de lacasacasa
40 m40 m
15 m15 m
45 m45 m
20 m20 m
30 m30 m
3 h.3 h.
OtrasOtrasactividadesactividades Total tiempoTotal tiempo
ConductaConducta/Fecha/Fecha
Gritar: TonoGritar: Tonode vozde vozelevadoelevado
PelearsePelearse
Tirarse alTirarse alsuelo sinsuelo sinmotivomotivo
Quitarle cosasQuitarle cosasal compañeroal compañero
EscupirEscupir
NoNoobedecer aobedecer ala maestrala maestra
Aislamiento:Aislamiento:NoNointeraccióninteracción
Nombre:………………………………….Tiempo:………………………Terapeutas:………………………………………………………………..
FechaFecha
Lugar yLugar yPersonaPersona(s)(s)
Tipo de interacción (Qué heTipo de interacción (Qué hehecho) (Cumplido,hecho) (Cumplido,saludado, conversar, quedarsaludado, conversar, quedarpara algo, etc.)para algo, etc.)
Tiempo deTiempo deinteraccióninteracción
Cómo me sientoCómo me sientodespuésdespués(enojado, triste,(enojado, triste,alegre,alegre,angustiado,angustiado,feliz, etc.)feliz, etc.)
Registro de interacciones sociales
AUTOAUTO-
-REGISTRO
REGISTRO
CONSUMO DE CIGARRILLOSCONSUMO DE CIGARRILLOS Día:Día:
19 19-
-
09-
-
2012
CigarrilloCigarrillo
HoraHora
Placer (0Placer (0-
-10)
10)
SituaciónSituación
AUTOAUTO
- -
REGISTROREGISTRO
TRATAMIENTO DETRATAMIENTO DE
TABAQUISMOTABAQUISMO
Día:Día:
19 19-
-
09-
-
2012
(De 8 a 9 cm de alto. De 12 a 14 cm de ancho)(De 8 a 9 cm de alto. De 12 a 14 cm de ancho)
Día/HoraDía/Hora
LugarLugar
AnteceAntece-
dentesdentes
ConductaConducta
ConseConse-
cuentescuentes
EscalaEscala SubjetivaSubjetiva