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ENTREVISTA PSICOPEDAGÓGICA
INICIAL - PRIMARIA
I. DATOS PERSONALES:
Estudiante: _______________________________________________ Edad: _________ Sexo:
FN: ___ / ____/ ______ Manías :
Trastornos Psicológicos (propios /familiares):
Atención psicológica (anteriores): _________ Porqué:
II. MOTIVO DE DERIVACIÓN:
La Tutora refiere:
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III.OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
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IV. ENTREVISTA:
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ESTUDIANTE Fecha de Entrevista
FACULTAD CIENCIAS DE LA
SALUD
CARRERA DE PSICOLOGÍA
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V. ANTECEDENTES ESCOLARES: Utilizar: Si o No
___ Te gusta la escuela. En caso negativo, anotar el motivo:
___ Asistes normalmente a clases. ___ Realizas tus tareas: Solo Con ayuda Ambas ___ Manejas un horario para realizar tus tareas escolares. ___ Participas en sus actividades colectivas. ___ Recibe constante quejas de su maestra (especificar el problema):
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VI. EXPLORACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL ALUMNO/A:
A. Edad aparente y cronológica:
- No difiere
- Se observa de menor edad
- Se observa de mayor edad B. Integridad física:
- Integro.
- Falta miembro: superior inferior
- Defecto: visual auditivo facial C. Actitud general:
- Libre 3. Sugerida
- Forzada 4. Tensión D. Actividad general:
- Normal 2. Hiperactivo 3. Pasivo E. Cooperación:
- Coopera: espontáneo forzado
- No coopera
- Se resiste a cooperar F. Afectividad:
- Normal
- Angustiado
- Deprimido
- Enojado
- Agresivo
- Lábil
- Temeroso G. Tono de voz:
- No habla
Bajo
- Normal 5 . Alto H. Atención:
- Atento/a
- Concentrado/a
- Distraído/a
- Ensimismado/a I. Aliño:
- Bien aliñado
- Descuidado: limpio sucio
- Muy desaliñado
3. Social: ¿Tienes buenos compañeros y amigos? ¿Quiénes son? _________________________________ _____________________________________________________________________________ ¿Confías en ellos? ¿En especial en quién? ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ ¿Pasas mucho tiempo con ellos o prefieres pasar más tiempo sólo? ¿Por qué? ______________ _____________________________________________________________________________ 4. Escolar: ¿Estás contento en tú salón? ¿Por qué? _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ ¿Qué tal te llevas con tus compañeros? ¿En especial con quién? _________________________ _____________________________________________________________________________ ¿Hay alguien con quién te llevas mal? ¿Quién es y por qué? _____________________________ _____________________________________________________________________________ ¿Obedeces a tu miss y respetas a tus amiguitos? ¿De qué forma? ________________________ _____________________________________________________________________________
VIII. POTENCIAL DE APRENDIZAJE:
DESARROLLO COMUNICATIVA – LINGÜÍSTICO SI
N
O
Tiene dificultades de pronunciación Su habla es poco fluida (titubea o se entrecorta) Comprende y se expresa como los niños de su edad DESARROLLO PSICOMOTOR Y COORDINACIÓN VISOMOTRIZ
SI
N
O
Realiza movimientos, juegos y deportes como los niños de su edad Es capaz de copiar y dibujar sin muchas dificultades Es capaz de estar quieto(a), sin movimientos excesivos COMPETENCIAS BÁSICAS EN LA LECTURA SI
N
O
Lee las vocales, sílabas y palabras con algunas consonantes Tiene errores de exactitud lectora (sustituciones, omisiones, adiciones) Tiene dificultades de automatización del descifrado lector
(lentitud, silabeo, repeticiones, rectificaciones, vacilaciones, etc) Tiene dificultades para comprender frases o textos COMPETENCIAS BÁSICAS EN ESCRITURA SI
N
O
Tiene dificultades en los aspectos motores de la escritura: pinza y/o posturas incorrectas, letra ilegible o muy irregular, lentitud, etc. Tiene errores de ortografía natural (omisiones, sustituciones, adiciones) Tiene errores de escritura (sustituciones, omisiones, adiciones) COMPETENCIAS BÁSICAS EN NUMERACIÓN Y CÁLCULO
SI
N
O
Lectura y escritura de dictado de números Domina operaciones básicas de cálculo Responde ante analogías y problemas de secuencia HISTORIA FAMILIAR
I. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Datos del Padre Nombre Edad Gr. Inst. Profesió n Ocupaci ón Datos de la Madre Nombre Edad Gr. Inst. Profesió n Ocupaci ón Datos Hno/a Nombre Edad Gr. Inst. Profesió n Ocupaci ón Datos Hno/a Nombre Edad Gr. Inst. Profesió n Ocupaci ón Fecha de Entrevista
- Quién lo regaña (mayormente):
10. Actitud de los padres ante sus conductas:
- Con quién sale más seguido:
- ¿Cómo es la relación con sus hermanos?
- Actividades que realizan en familia:
11. ¿Cuáles son los castigos? ___________________________________ ___________________________________
II. ENTREVISTA:
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III. RECOMENDACIONES:
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COMPROMISO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
(Externa) Yo, __________________________________________________, identificado/a con DNI Nº_____________, me comprometo a llevar a mi menor hijo/a a realizar su INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA , por recomendación de la Psicóloga de la Institución , por presentar dificultades en: ________________________________________. Así mismo reportar o emitir a la institución los INFORMES PSICOLÓGICOS O NEUROPSICOLÓGICOS según 1 ° Castigo corporal 5 ° Encierro 2 ° Amenazas. 6 ° Explicaciones 3 ° Privaciones. 7 ° Insultos. 4 Otros (especificar):
corresponda o avances de la TERAPIA en curso. En el caso de NO cumplir con lo que solicita aceptaré las medidas que tomará la Institución Educativa. Padre : ___________________ Madre : ___________________ DNI N° : ___________________ DNI N° : ___________________ Próxima cita: Hora:
