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- Definición de quemadura Quemadura se define como la lesión producida por un cambio de energía y temperatura, sea productora de calor o frío, e independiente de la etiología, ya sea térmica, química, radioactiva o eléctrica. Es una lesión en la piel u otros órganos causada por traumatismos físicos y/o químicos, que produce la desnaturalización de las proteínas tisulares y conduce a una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados.
- Epidemiología Las quemaduras están entre los cuatro tipos más comunes de trauma en el mundo entero incluyendo accidentes de tránsito, caídas, y violencia interpersonal. La Asociación Americana de Quemaduras (ABA) estimo que en el año 2013, 450. quemados requirieron alguna forma de tratamiento en un Hospital en los Estados Unidos, de los cuales 40.000 fueron hospitalizados y muchos de ellos fueron llevados en repetidas ocasiones al quirófano. En U.S.A. hay 3500 resultaron de accidentes en el hogar y 500 por otro tipo de causas, como accidentes de tránsito o aéreos, electricidad, químicos y líquido hirviente. El 75% de las muertes ocurrieron en el escenario del accidente o durante su transporte a un centro especializado en quemaduras. De los que fueron admitidos a un centro especializado la sobrevida estuvo en un 96% entre los años 2001 y 2010.2 En este mismo período de 10 años la mortalidad disminuyó del 4.5% al 3% para los hombres y del 6.8% al 3.6% en las mujeres. La mortalidad aumenta sensiblemente en pacientes de edad avanzada, lesión por inhalación y aumento de la superficie de la quemadura. Niños menores de 5 años son el 18% y los adultos mayores de 60 el 12% de los quemados. Condiciones como alcoholismo, drogadicción, epilepsia y trastornos psiquiátricos son factores que predisponen para quemaduras Otros factores socioeconómicos como etnicidad, bajos ingresos, hacinamiento, bajo nivel de educación y desempleo también son factores que aumentan la ocurrencia de las quemaduras. En países subdesarrollados y de más bajos
ingresos la incidencia de quemaduras es de 1,3 por 100.000 habitantes, en tanto que en países desarrollados cayó a 0,14 por 100.000 habitantes. La mortalidad mundial por quemaduras se estima en 300.000 por año.
- Fisiopatología Posterior a la agresión térmica se activan mediadores inflamatorios como histamina, leucotrienos, tromboxano e interleucinas en particular sobre la estructura endovascular de la zona afectada, aumentando la permeabilidad vascular, con esto el paso de plasma, electrolitos y agua al espacio intravascular; posteriormente se genera pérdida del tono vasomotor, lo que aumenta el edema del tejido lesionado; además la pérdida de la barrera cutánea genera aumento de pérdidas insensibles, como fue calculado por Davies: QEV = (0.35 x SCT x SCQ)/ En donde QEV es el gasto por evaporación, 0.35 es una constante, SCT la superficie corporal total y la SCQ la superficie corporal quemada estimada por los métodos antes comentados, e incrementa el riesgo de infecciones. En 1963 Jackson postuló las zonas concéntricas de toda quemadura, independiente del grado, explicando así la fisiopatología de cada una:
- Zona de coagulación. Constituye el epicentro de la quemadura, en donde el tejido lesionado no es viable, evoluciona a necrosis. - Zona de isquemia o estasis. Rodea a la zona de coagulación, no se encuentra desvitalizada; sin embargo, presenta daño microvascular importante que puede evolucionar a necrosis, ésta es el área objetivo de una adecuada reanimación.
- Zona de hiperemia. Es el espacio circunscrito a la zona previa, presenta vasodilatación por los mediadores inflamatorios liberados en la zona isquémica, es un segmento viable de la lesión
a la organización del edema y a la compresión progresiva de los vasos linfáticos, perpetuándose de esta forma el estado edematoso. La quemadura produce una desnaturalización del colágeno en el espacio intersticial. La bomba Na-K de la membrana celular se altera, generando que se presente un aumento en el voltaje transmembrana , de esta forma se da una acumulación de Na en el interior celular, con el consiguiente edema intracelular. En lo correspondiente al desarrollo, extensión y la resolución del edema hay una diferencia en cuanto a las quemaduras superficiales y profundas de espesor. Al tratarse de quemaduras de poco espesor hay un mayor flujo de sangre hacia al área que ha sido lesionada, de esta forma hay más flujo de líquidos fuera de los capilares, lo que desencadena en el edema. El edema inicialmente aumenta rápidamente, pero transcurridos unos tres o cuatro días, este se va reduciendo en forma paulatina. Si se presenta una disminución rápida del edema, es debido a la presencia de los canales linfáticos presentes en la zona quemada. Al presentarse daños en el tejido vascular y en los canales linfáticos, el proceso de disminución del edema es mucho más lento.
- Etiología Líquido caliente: Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite. Llama: Producidas por fuego. Sólido caliente: Producidas por contacto con superficies calientes (planchas, hornos, estufa, tubo de escape) Electricidad: Producidas por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo. Productos Químicos: Producidas en la piel y/o tejidos por un agente químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas).
Frío: Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o pie de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C) Radiación: Producidas por exposición a otras energías (Rayos UVA/UVB o Radioterapia)
- Factores de gravedad La severidad de las Quemaduras dependerá: Profundidad Extensión Localización en la región Corporal Edad (niños y ancianos) Compromiso de la función respiratoria. Agente causal Patologías previas asociadas y (enfermedades cardiovasculares, alcoholismo)
- Clasificación a. Por profundidad Primer grado Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor. El ejemplo clásico es la quemadura solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos por lo que no se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3- días sin dejar cicatriz. Segundo grado superficial Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo.
Regla del 1 o regla de la palma de la mano: Instrumento de evaluación rápida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano de la persona afectada equivale al 1% de la superficie corporal, se puede utilizar en cualquier edad. Se superpone la mano del paciente sobre la quemadura sufrida para obtener el cálculo aproximado c. Por gravedad Quemadura menor 15% de SCQ (super- cie corporal quemada) o menos de primer o segundo grado en adultos. 10% de SCQ o menos de primer o segundo grado en niños. 2% SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura moderada 15-25% de SCQ de segundo grado en adultos. 10-20% de SCQ de segundo grado en niños.
2-10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas,
cara o genitales) Quemadura mayor 25% de SCQ de tercer grado en adulto. 20% de SCQ de segundo grado en niños. 10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos. Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales. Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras eléctricas. Quemaduras químicas en áreas como la cara, párpados, orejas, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales Quemaduras asociadas a traumatismos.
Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguíneas, SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer. Quemaduras en personas afectadas de enfermedad mental.
Quemaduras en mujeres embarazadas.
7. Manejo inicial El manejo de un gran quemado en las primeras 24 horas es fundamental para el pronóstico, la sobrevida y la cicatrización del paciente. El paciente quemado debe ser manejado inicialmente como cualquier paciente de trauma basándose en las guías del ATLS, sobre vía aérea, respiración, estabilidad hemodinámica y cardíaca. Una vez se descarten o solucionen situaciones que puedan amenazar la vida del paciente se procede a una segunda evaluación en la cual se describe la gravedad de la quemadura. La evaluación primaria del quemado se basa en el algoritmo ABCDEF por sus siglas en inglés, vía aérea (A) Ventilación (B) circulación (C) incapacidad (D) exposición (E) y líquidos (F). La necesidad de estabilización de la columna cervical depende del mecanismo de lesión. Escenarios como accidentes de tránsito, quemaduras eléctricas con alto voltaje, caídas, saltos desde edificios, son ejemplos de alto riego para lesión cervical. Vía aérea: el manejo está enfocado en una intubación temprana en pacientes con los siguientes criterios: quemaduras de más del 40% de ASCT, lesiones por inhalación sintomática o con signos de obstrucción inminente de la vía aérea y tiempo prolongado para el transporte hasta un centro especializado. Signos de lesión por inhalación son: escenario de la quemadura en un espacio cerrado, vellos faciales o nasales chamuscados, niveles de carboxihemoglobina mayores al 10%.
envenenamiento por cianuro. El tratamiento de elección son dosis altas de Vitamina B12 (Hidroxicobalamina) que actúa por quelación. Otros menos deseables antídotos son el tiosulfato, el cual cataliza el metabolito del cianuro por la rodonasa hepática a tiocianato de sodio. El amil y el nitrato de sodio oxida la Hb a metaHb que es otro quelante para el cianuro. Manejo circulatorio: A pesar de que históricamente han existido múltiples formulas y guías para la reanimación con cristaloides en la fase inicial del tratamiento del quemado, no hay un consenso o estandarización del manejo. Lo primero es obtener un adecuado acceso venoso para iniciar la reanimación, con un catéter periférico de buen calibre, que permita una velocidad razonable y ojalá en piel no quemada, para poder asegurarla adecuadamente. Los dos litros de cristaloides iniciales recomendados por el ATLS pueden no ser necesarios en un paciente quemado. Se recomienda en un paciente de más del 20% de quemadura pasar 500 ml/h de lactato de ringer si es adulto, 250 ml/h en los niños y 100ml/h en los lactantes. Estos volúmenes tienden a redefinirse de acuerdo al tamaño de la lesión. Los bolos son usualmente innecesarios y deben ser evitados a no ser que el paciente presente hipotensión u otros signos de hipovolemia. Las soluciones isotónicas como el Lactato de ringer, el plasmalite o la solución de Hartmann, que contienen soluciones de electrolitos más fisiológicas son preferidas a la solución salina. La albumina que antiguamente se usaba en las primeras 24 horas actualmente no se recomienda, pues no hay evidencia suficiente de que mejore la mortalidad. La tendencia actual está en disminuir los líquidos a 2 ml/kg/% de quemadura para 24 horas, pasado la mitad en 8 horas y la segunda mitad en las siguientes, 16 horas. El ideal es reanimar por metas para alcanzar parámetros fisiológicos como gasto urinario entre 0.5 ml/kg/h y 1 ml/ kg/h, FC, T.A, lactato y base exceso adecuados. Los bolos y la sobre reanimación aumentan el edema, sin mejorar el volumen plasmático. Al inicio de la reanimación se debe valorar siempre los pulsos en las cuatro extremidades y tomar un EKG, para tener un punto de partida en el tratamiento.
Evaluación de la incapacidad inicial. Al ingreso de un gran quemado al hospital es fundamental registrar el grado de incapacidad asociado con el accidente, esto incluye, la escala de Glasgow y la capacidad para mover las cuatro extremidades. Aun los grandes quemados deben tener un estado mental normal al ingreso al Hospital; un examen neurológico anormal sugiere hipoxia, exposición a gases tóxicos, trauma craneoencefálico o de la medula, intoxicación con drogas o alcohol y se deberá establecer un diagnóstico. Exposición y control del medio. La exposición y control del medio ambiente se refiere particularmente a la posibilidad de hipotermia, pues el quemado pierde su capacidad de termorregulación. El uso de sabanas húmedas para enfriar las heridas es particularmente peligroso y debe ser condenado. El paciente quemado pierde calor a una velocidad alta debido a la falta de epidermis y dermis en las áreas quemadas y en una proporción mayor en niños debido a su gran área de superficie corporal en relación con su volumen; por lo cual es importante disminuir la pérdida de calor tanto como sea posible. Los medios para disminuir la pérdida de calor incluyen: elevar la temperatura del recinto en el cual se está reanimando el paciente, usar lámparas de calor radiante en la hospitalización, usar mantas reflectivas y calentar los líquidos parenterales.
8. Criterios de traslado y referencia Es prioridad reconocer las limitaciones del hospital en donde se recibe al paciente quemado, que, por tratarse de emergencia, muchas veces ingresa a nosocomios que no cuentan con los recursos adecuados para optimizar la atención. En la Guía de Práctica Clínica16 para el diagnóstico y tratamiento del paciente “gran quemado”
hospitalizaciones prolongadas o que están con síntomas depresivos.
- Se solicita interconsulta psiquiátrica cuando:
- Hay mala adaptación.
- Hay presencia de Psicosis.
- El paciente sufre de Trastornos de angustia.
- Hay presencia de Trastornos depresivos.
- El paciente presenta delirio y si este se acompaña de agitación requiere intervención urgente. ANEXOS
CONCLUSIONES
- En el caso de las quemaduras, como en los diferentes tipos de trauma se debe realizar en los pacientes una valoración inicial, esto con el fin de buscar alteraciones que pongan en riesgo la vida del paciente. En esta fase se aplica el ABCDE de la reanimación
- Se recomienda que todo paciente que ha sufrido una quemadura, y dependiendo de la edad que este tenga, debe recibir un apoyo psicológico, además este también debe ir dirigido a los miembros de su grupo familiar REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Gorordo-Del sol LA y cols. Atención del paciente quemado. Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(1): 43- Burnouf T, Goubran HA, Chem T_M, Ou, K_L, El-Ekiaby M, Radosevic M. Blood-derived biomaterials and platelet growth factors in regenerative medicine_. Blood Rev_ 2013; 27: 77-89. Guía Clínica Gran Quemado. Ministerio de salud de Chile. Marzo 2016 Barajas-Nava LA, López-Alcalde J, Roqué i Figuls M, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jun 6;6: CD008738. Guías Clínicas AUGE Gran Quemado Marzo 2016. Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN- QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. ANESTESIA Y MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE QUEMADO. Revista Salud Bosque. Volumen 6. Número 1. Págs. 65-78, año 2015 Ramírez, Jesús Eduardo, Boswijk Katherine y Morales Juan Gabriel (2019): “La salud pública y el manejo de quemaduras en urgencias en el marco de la sociedad del conocimiento y la información”, Revista Caribeña de Ciencias Sociales (junio 2019).
