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Muerte súbita
Introducción ●^ El paro cardíaco súbito (SCA) y la muerte cardiaca súbita (SCD) se refieren al^ cese repentino^ de la
actividad cardiaca con colapso hemodinámico , típicamente debido a taquicardia ventricular / fibrilación ventricular sostenida ● Estos eventos ocurren principalmente en pacientes con enfermedad cardiaca estructural que pueden no haber sido diagnosticadas previamente, particularmente enfermedad coronaria
Definiciones ●^ Se han utilizado varios criterios para definir SCA y SCD en la literatura médica; las dificultades para
derivar una definición específica incluyen las siguientes: ○ Los eventos se presencian en solo dos tercios de los casos, lo que hace que el diagnóstico sea difícil de establecer en muchos casos ○ No es posible restringir la definición de SCA a los casos documentados de FV , ya que en muchos casos se desconoce el ritmo cardíaco en la presentación clínica ○ La duración de los síntomas antes de un SCA generalmente define la rapidez con la que se produce la muerte. Sin embargo, se desconoce la duración de los síntomas en aproximadamente un tercio de los casos. ● Por estas razones, se han propuesto criterios operativos para SCA y SCD que no dependen del ritmo cardíaco en el momento del evento; los criterios se centran en la ocurrencia extrahospitalaria de una presunta afección repentina sin pulso y la ausencia de evidencia de una afección no cardíaca (p. Ej., obstrucción de las vías respiratorias centrales, hemorragia intracraneal, embolia pulmonar) como causa de paro cardíaco Paro cardíaco súbito (o SDC abortado) ● Es el cese repentino de la acitivdad cardiaca de modo que la víctima deja de responer, sin resporación normal y sin signos de circulación; se debe utilizar el término paro cardiaco para indicar este evento que se revierte generalmente mediante RCP y/o desfibrilación, cardioversión o marcapaso cardiaco; si las pedidas no se toman rápidamente esta condición progresa a la muerte súbita ● El evento se denomina SCA (o SDC abortado) si una intervención (ej. desfibrilación) o reversión epsontánea se restaura la circulación Muerte cardiaca súbita (SCD) ● El evento se denomina SCD si el paciente muere; sin embargo muchos persisten utilizando el término de paro cardíaco no fatal o fatal ● La muerte cardiaca súbita no debe usarse para descibir eventos que no son falates
Epidemiología ● El SCD representa aproximadamente el 15 por ciento de la mortalidad total en los Estados Unidos y otros
países industrializados; sin embargo, los datos del certificado de defunción pueden sobrestimar la prevalencia de la ECF ● En términos absolutos, el número estimado de muertes cardíacas súbitas en los Estados Unidos en 1999 fue de aproximadamente 450. ● A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad cardíaca, el pronóstico de los pacientes que experimentan un SCA sigue siendo malo , aunque el pronóstico varía significativamente según el ritmo inicial. ● El riesgo de sufrir un paro cardíaco súbito aumenta por varios factores : ○ La incidencia aumenta drásticamente con la edad y con la enfermedad cardíaca subyacente ○ Los hombres tienen de 2-3x veces más probabilidades de sufrir un paro cardíaco súbito que las mujeres; la tasa de incidencia de MSC en mujeres fue de 2,4 por cada 10,000 mujeres / año, y casi la mitad de las mujeres que experimentaron MSC no tenían antecedentes enfermedad coronaria clínicamente reconocida
● Las siguientes observaciones ilustran la magnitud de la influencia de la enfermedad cardíaca subyacente sobre el riesgo de paro cardíaco repentino: ○ El riesgo de SCA aumenta de 6- 10x en presencia de una enfermedad cardíaca clínicamente reconocida, y de 2-4x en presencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria (CHD) ○ La SCA es el mecanismo de muerte en más del 60% de los pacientes con enfermedad coronaria conocida; demás, el SCA es la manifestación clínica inicial de la cardiopatía coronaria en aproximadamente el 15 %
Etiología ●^ Las^ causas^ específicas de^ SCA^ varía con la^ población^ estudiada y la^ edad^ del paciente
● SCA es el resultado más común del colapso hemodinámico debido a fibrilación ventricular en el contexto de una cardiopatía estructural ● Por lo general, el SCA ocurre en personas con alguna forma de enfermedad cardíaca estructural subyacente, sobre todo la cardiopatía coronaria Enfermedad coronaria ● Hasta el 70% de los SCA se han atribuido a la cardiopatía coronaria; >50% de los SCA ocurren como la manifestación inicial de una enfermedad cardíaca previamente desconocida o no reconocida ● Entre los pacientes con enfermedad coronaria, el SCA puede ocurrir tanto durante un síndrome coronario agudo (SCA) como en el contexto de una enfermedad coronaria crónica , por lo demás estable, (a menudo estos pacientes han tenido daño miocárdico previo y una cicatriz que sirve como sustrato para el SCA) ● De hecho, la SCD es más común en ausencia de un evento cardíaco agudo identificable ; ● Los mecanismos arrítmicos y las implicaciones para los supervivientes de un paro cardíaco súbito son diferentes en estos dos entornos Otras enfermedades estructurales ● Otras formas de enfermedad cardíaca estructural, tanto adquirida como hereditaria, representan aproximadamente el 10% de los casos de SCA fuera del hospital; como: ○ Insuficiencia cardíaca y miocardiopatía en las que la ECF es responsable de aproximadamente un tercio de las muertes ○ Hipertrofia ventricular izquierda por hipertensión u otras causas ○ Miocarditis ○ Miocardiopatía hipertrófica ○ Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho ○ Anomalías congénitas de las arterias coronarias ○ Prolapso de la válvula mitral Ausencia de enfermedades estructurales ● En diferentes informes, aproximadamente del 10 al 12% de los casos de SCA entre sujetos <45 años ocurren en ausencia de enfermedad cardíaca estructural, mientras que se ha descrito un valor más bajo de alrededor del 5% uando se incluyen pacientes mayores ● El condado de San Francisco entre febrero de 2011 y marzo de 2014 sugirió que >40% de la MSC definida clínicamente era de origen no arrítmico, debido a causas que incluían sobredosis oculta, trastornos neurológicos, infecciones,
○ Tabaquismo ○ Inactividad física ○ Obesidad ○ Diabetes mellitus ○ Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura o infarto de miocardio Tabaquismo ● El tabaquismo actual y el número de cigarrillos fumados por día entre los fumadores actuales están fuertemente relacionados con el riesgo de SCA en pacientes con CC ● Con base en las observaciones de que el riesgo de paro cardíaco repentino es particularmente alto entre los fumadores actuales y disminuye rápidamente después de dejar de fumar, dejar de fumar debe considerarse como un componente crítico de los esfuerzos para reducir el riesgo de paro cardíaco repentino, así como una serie de otras complicaciones Ejercicio ● El riesgo de paro cardíaco repentino aumenta transitoriamente durante y hasta 30 minutos después del ejercicio intenso en comparación con otras ocasiones, sin embargo, el riesgo real durante cualquier episodio de ejercicio vigoroso es muy bajo ● Además, la magnitud del aumento transitorio del riesgo durante el ejercicio agudo es menor entre los hombres que hacen ejercicio con regularidad en comparación con los hombres para quienes el ejercicio es inusual ● El pequeño aumento transitorio del riesgo durante el ejercicio se ve compensado por una reducción del riesgo de SCA en otros momentos ● El ejercicio regular se asocia con una frecuencia cardíaca en reposo más baja y una mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca, características asociadas con un riesgo reducido de SCD ● Una excepción al riesgo general más bajo asociado con el ejercicio intensivo ocurre en pacientes con ciertas enfermedades cardíacas subyacentes , a menudo no reconocidas: ○ Miocardiopatía hipertrófica ○ Arteria coronaria anómala de origen incorrecto ○ Miocarditis ○ Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho Historia familiar de SCA ● Un historial familiar de SCA, ya sea solo o con infarto de miocardio, se asocia con un aumento de 1,5 a 1,8x el riesgo de SCA ● El aumento del riesgo no se explica por factores de riesgo tradicionales que tienden a agregarse en las familias, como hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes mellitus y obesidad. ● La magnitud del aumento del riesgo asociado con la presencia de antecedentes familiares es modesta en comparación con el aumento de 2-5x en el riesgo asociado con otros factores de riesgo modificables , como la inactividad física y el tabaquismo actual ● La interacción de mutaciones o polimorfismos en genes específicos y factores ambientales influyan en este riesgo Proteína C reactiva sérica ● La inflamación crónica, que se manifiesta en parte por una mayor concentración sérica de proteína reactiva ( PCR ), ha sido implicada como un factor de riesgo para una variedad de enfermedades cardiovasculares (incluido el síndrome coronario agudo y el accidente cerebrovascular) ● La PCR sérica elevada también se asocia con un mayor riesgo de SCA Ingesta excesiva de alcohol ● La ingesta moderada de alcohol (p. Ej., Una o dos bebidas al día y evitar el consumo excesivo de alcohol) puede reducir el riesgo de SCD ● En comparación, el consumo excesivo de alcohol (seis o más bebidas por día) o el consumo excesivo de alcohol aumentan el riesgo
Factores psicosociales ● Las observaciones clínicas han sugerido una posible relación entre situaciones de estrés agudo y el riesgo de paro cardíaco repentino. ● Los grandes desastres, como terremotos y guerras, dan como resultado un rápido aumento transitorio en la tasa de SCA en las poblaciones ● El nivel de logro educativo y el apoyo social de otros pueden alterar el riesgo asociado con los eventos estresantes de la vida Cafeína ● NO se ha encontrado una asociación significativa entre la ingesta de cafeína y el SCA. Ácidos grasos ● Las concentraciones elevadas de ácidos grasos no esterificados (ácidos grasos libres) en plasma se asociaron con arritmias ventriculares y SCD , después de un infarto de miocardio ● Además, en un estudio de casos y controles basado en la población entre personas sin enfermedad cardíaca previamente reconocida clínicamente, los casos de SCA tenían concentraciones más altas de isómeros trans del ácido linoleico en las membranas de los glóbulos rojos. ● Por el contrario, una mayor ingesta dietética de n-3 de cadena larga y un alto nivel de ácidos grasos poliinsaturados (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) en el plasma y la membrana de los glóbulos rojos se asocian con un menor riesgo de SCD
Tipos de arritmia
que conducen a
muerte súbita
● El mecanismo exacto del colapso en un paciente individual a menudo es imposible de establecer ya que, para la gran mayoría de los pacientes que mueren repentinamente, la actividad cardíaca no está siendo monitoreada en el momento del colapso. Como resultado, el mecanismo solo se puede inferir basándose en la información obtenida después de que se haya iniciado el proceso. ● Sin embargo, ha habido muchos casos en los que el evento iniciador ha sido presenciado o registrado ; esto suele ocurrir en pacientes que están siendo monitoreados continuamente en la unidad de cuidados coronarios, aquellos con un dispositivo de registro de electrocardiograma ( ECG ) ambulatorio de 24 horas o aquellos con un desfibrilador automático implantable ( DAI ). ● La taquicardia ventricular (TV) o la fibrilación ventricular (FV) r epresentan la mayoría de los episodios [2,4]. Sin embargo, una bradiarritmia es responsable de algunos casos de SCD ( 10% ) ● Una bradiarritmia se asocia más a menudo con una miocardiopatía no isquémica , mientras que la actividad eléctrica sin pulso , la disociación electromecánica o la asistolia son los ritmos más comunes que se observan con una embolia pulmonar ; otras causas de actividad eléctrica sin pulso incluyen: ○ Rotura del miocardio ○ Taponamiento ○ Neumotórax ○ Hipoxemia ○ Sobredosis de fármacos ● En algunos casos, la bradiarritmia puede resultar en una taquiarritmia ventricular como mecanismo de escape. ● La muerte arrítmica representa del 20 al 35 por ciento de las muertes; La actividad eléctrica postprimaria o sin pulso (PEA, también llamada disociación electromecánica ) es una causa frecuente de SCD en este contexto ● La FV y la TV sin pulso parecen ser responsables del 25 al 35 por ciento de los episodios, aunque las estimaciones varían ampliamente. La PEA representa hasta el 25 por ciento de todos los casos de SCD ● La asistolia se correlaciona con la duración del paro puede ser el resultado de una FV que ha estado presente durante varios minutos o más y luego conduce a la pérdida de toda la actividad eléctrica como resultado de hipoxia, acidosis y muerte del tejido miocárdico
Mecánica de las
arritmias Taquicardia ventricular
● En aproximadamente el 80% de los pacientes con TV / FV , la arritmia ventricular sostenida está precedida por un aumento de la ectopia ventricular y el desarrollo de arritmias ventriculares repetitivas, particularmente rachas de TV no sostenida; estas arritmias espontáneas están presentes durante un período de tiempo variable antes del desarrollo de TV / FV.
(ECG de 12 derivaciones, prueba de esfuerzo con ejercicio o monitorización Holter) identifique de forma eficaz las poblaciones con mayor riesgo de ACS. ● Con respecto a la estratificación del riesgo de la población general , sugerimos lo siguiente: ○ Detección de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular de acuerdo con las pautas estándar. ○ Detección de cardiopatía coronaria según corresponda en pacientes seleccionados, de acuerdo con las directrices estándar ○ No se recomiendan pruebas adicionales de rutina con el propósito de estratificar el riesgo de SCA. ○ Un tema que merece una consideración especial es la evaluación previa a la participación de los atletas; este es un tema complejo y existen opiniones contradictorias sobre si realizar una prueba de detección y, de ser así, la naturaleza apropiada de una evaluación de detección, como un electrocardiograma o un ecocardiograma Reducción de factores de riesgo ● Muchos de los factores de riesgo tradicionales asociados con el desarrollo de cardiopatía coronaria también están asociados con el SCA ● Por lo tanto, el manejo de estos factores de riesgo puede reducir la incidencia de SCA entre el público en general; tales intervenciones incluyen: ○ Tratamiento efectivo de hipercolesterolemia ○ Tratamiento efectivo de hipertensión ○ Adopción de una dieta saludable para el corazón ○ Ejercicio regular ○ Dejar de fumar ○ Consumo moderado de alcohol ○ Tratamiento efectivo de diabetes ● No hay evidencia definitiva de que la reducción de los factores de riesgo en la población general reduzca la tasa de SCA. Sin embargo, varios estudios han demostrado que las intervenciones para tratar los factores de riesgo cardiovascular pueden reducir la mortalidad total y coronaria. ● Dado que la mayor parte de la mortalidad por cardiopatía coronaria se debe a la SCA, estos resultados sugieren que las intervenciones para reducir los factores de riesgo también reducirán las tasas de ACS Ingesta moderada de alcohol ● El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de sufrir un paro cardíaco repentino, mientras que el consumo de alcohol de leve a moderado (es decir, ≤ 2 bebidas al día ) se asocia con un menor riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular ● Es razonable esperar que la ingesta moderada de alcohol también reduzca el SCA Ejercicio regular ● Debe fomentarse el ejercicio regular para la prevención primaria de la cardiopatía coronaria y el paro cardíaco repentino. Aunque hay un pequeño aumento transitorio en el riesgo durante y poco después del ejercicio extenuante, hay una reducción general de la SCA entre los deportistas en comparación con los hombres sedentarios ● No está claro si más ejercicio (mayor intensidad o mayor duración) es mejor que menos (actividad física no extenuante, como caminar 30 minutos para hacer ejercicio la mayoría de los días) ● Se debe advertir a los pacientes que presten atención a los posibles síntomas de la enfermedad coronaria, incluso si han realizado ejercicio regular sin limitaciones durante un período prolongado; además, se debe alentar a los pacientes con enfermedades cardíacas conocidas a que realicen ejercicio regularmente en un entorno supervisado , como un programa de rehabilitación cardíaca Enfermedad isquémica SCA está en el enfoque de la prevención de estos pacientes incluye lo siguiente: ● Terapias médicas estándar. Tanto los betabloqueantes como los inhibidores de la ECA (o bloqueadores del receptor de angiotensina reducen la mortalidad general y la incidencia de SCD ; sin embargo, el beneficio puede limitarse a tres años después del IM
○ Los betabloqueantes son útiles durante un período de tiempo más largo en pacientes con insuficiencia cardíaca ● Estratificación de riesgo para identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir un paro cardíaco repentino. ● Implantación de DAI en pacientes seleccionados Insuficiencia cardiaca y cardiomiopatías ● Los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo , independientemente de la etiología, tienen un mayor riesgo de SCA. Se recomienda la prevención primaria con un DAI en pacientes seleccionados con miocardiopatía isquémica o no isquémica ● Además, como ocurre con los pacientes con cardiopatía coronaria, los tratamientos médicos estándar para la IC ( betabloqueantes, inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 e inhibidores de la aldosterona como la espironolactona o la eplerenona) pueden reducir el riesgo de paro cardíaco repentino
Prevención
secundaria
ICD ● Un desfibrilador automático implantable (ICD) es la modalidad terapéutica preferida en la mayoría de los sobrevivientes de un paro cardíaco; no previene la recurrencia de arritmias ventriculares malignas, pero efectivamente termina estas arritmias cuando reaparecen ● Los pacientes con DAI que tienen recurrencias frecuentes de arritmias y descargas del dispositivo pueden beneficiarse de terapias complementarias, como fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter Fármacos antiarrítmicos ● Los fármacos antiarrítmicos son menos eficaces que un ICD para la prevención secundaria de la ECF; por lo tanto, su uso en este contexto se limita a la función complementaria descrita anteriormente, o en pacientes que no desean o no son candidatos para un ICD (p. Ej.Debido a comorbilidades marcadas o insuficiencia cardíaca en etapa terminal que probablemente provoque la muerte). ● Los pacientes en los que las arritmias ventriculares provocan descargas recurrentes a pesar de los medicamentos antiarrítmicos pueden ser candidatos para la ablación con catéter en un esfuerzo por reducir la carga arrítmica
Manifestaciones
clínicas
● La mayoría de las personas que padecen SCA pierden el conocimiento en segundos o minutos como resultado de un flujo sanguíneo cerebral insuficiente ● NO suele haber síntomas premonitorios ; si hay síntomas, son inespecíficos e incluyen: ○ Malestar en el pecho ○ Palpitaciones ○ Dificultad para respirar ○ Debilidad
