Revisión del Equipo de Nutrición en Pediatría: Herramientas y Recomendaciones - Prof. Ramí, Monografías, Ensayos de Medicina Preventiva

¡Descarga Revisión del Equipo de Nutrición en Pediatría: Herramientas y Recomendaciones - Prof. Ramí y más Monografías, Ensayos en PDF de Medicina Preventiva solo en Docsity!

P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A

N EONATOLOGÍA

P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A

N EONATOLOGÍA

Libro 4 Alimentación en el recién nacido Edición revisada y actualizada COORDINADOR Dr. Javier Mancilla Ramírez AUTORES

Dr. Eusebio Angulo Castellanos

Dra. Elisa García Morales

PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | v

Copyright © 2016/ Intersistemas S.A. de C.V.

Diseñado y producido por:

PAC®^ Neonatología-4 / Libro 4 /AlimentAción en el recién nAcido. edición revisAdA y ActuAlizAdA

Derechos reservados © 2016 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Esta publicación está protegida por los derechos de autor. Ninguna parte de la misma puede reproducirse, almacenarse en ningún sistema de recuperación, inventado o por inventarse, ni transmitirse de ninguna forma ni por ningún medio, electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del editor.

ISBN 978-607-443-552-8 PAC ®^ Neonatología 4 / Edición completa ISBN 978-607-443-562-7 PAC®^ Neonatología 4 / Libro 4

Advertencia Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: [email protected]

Créditos de producción Dirección editorial: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer Diseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar Formación de interiores: LDCV Beatriz del Olmo Mendoza Control de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez

Impreso en México / Printed in Mexico

Mesa Directiva 2015-

PresiDeNte Dr. Jorge Santiago Guevara Torres

vicePresiDeNte Dr. Raúl Villegas Silva

secretariO Dra. Martha Esther Guel Gómez

tesOrerO Dr. Macario Berrones Guerrero

PrOtesOrerO Dra. Edna Rocely Reyna Ríos

cOOrDiNaDOr GeNeraL Pac® NeONatOLOGÍa Dr. Javier Mancilla Ramírez

- Dr. Eusebio Angulo Castellanos - Médico Pediatra, Neonatólogo - Jefe del Departamento de Neonatología, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde - Profesor Titular B, Centro Universitario en Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UdG), con perfil PROMED-SEP - Coordinador de Especialidades Médicas, CUCS, UdG - Fundador y Expresidente del Colegio de Neonatólogos de Jalisco - Socio Fundador y Presidente (2001-03) de la Federación Nacio- nal de Neonatología de México - Vocal (1995-97) y Tesorero (1997-99)del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología - Expresidente de la Asociación Médica de Jalisco - Certificación vigente en Pediatría y Neonatología [email protected] - Dra. Elisa García Morales - Médico Pediatra, Neonatóloga - Maestría en Nutrición Humana, orientación Materno-infantil; Alumna de Doctorado en Investigación Clínica, CUCS, UdG - Profesora Titular, Especialidad de Neonatología, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, UdG-CONACyT - Profesora de Pediatría Médica y de Posgrado en Enfermería, CUCS, UdG - Ex-Presidenta de la Academia de Nutrición, CUCS, UdG - Socia Activa de la Federación Nacional de Neonatología de México - Certificación vigente en Pediatría y Neonatología [email protected]

Autores

vi | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | vii

- Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla - Médico Pediatra, Neonatólogo. Maestría en Ciencias en Salud Pública con especialidad en Epidemiología - Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Externa (UCINEX), Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco - Profesor Investigador en Pediatría y Neonatología, CUCS, Universidad de Guadalajara - Investigador Nacional nivel 2, Sistema Nacional de Investigadores - Profesor de Clínica de Pediatría, Escuela de Medicina, Instituto Tec- nológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM), Campus Guadalajara, Jalisco. - Vocal del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología - Académico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría - Socio Activo de: American Academy of Pediatrics, California Associa- tion of Neonatologists, Sociedad Española de Neonatología, Sociedad Iberoamericana de Neonatología - Certificación vigente en Pediatría y Neonatología [email protected] - Dra. Joana Jazmín López Sandoval - Licenciatura en Nutrición; Maestría en Nutrición Clínica; Doctorado en Investigación Clínica - Nutrióloga Adscrita a Terapia Intensiva Neonatal y Medicina Pediatría, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde - Profesor de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac, UNIVA; y de la Licenciatura en Nutrición, CUCS, UdG - Agente capacitador externo, Secretaría de Trabajo y Previsión Social de Jalisco - Certificada como Educador en Obesidad Infantil por el Hospital Vall d´Hebron y la Universidad Autónoma de Barcelona, España - Certificación vigente como Nutrióloga [email protected]

Coautores

- Dr. Isaac Estrada Ruelas - Médico Pediatra, Neonatólogo - Diplomado en Neurología Neonatal II, INPer; en Gerencia de Salud, ITAM; en Calidad como Sistema de Gestión, Universidad de Monterrey - Maestría en Administración con Especialidad en Alta Dirección, Centro de Estudios de Posgrado, CETYS Tijuana - Coordinador Médico de Neonatología y Profesor Titular de Pediatría Médica. Hospital de Gineco-Obstetricia y Unidad de Medicina Familiar No. 7, IMSS, Tijuana, BC - Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Baja California - Instructor Nacional de los Programas de Reanimación Neonatal y de Apoyo Ventilatorio Neonatal, CPAP - Vocal del Comité Científico y Expresidente del Colegio de Pediatría de Baja California, Capítulo Tijuana - Coordinador Científico y Expresidente de la Asociación de Neonatología del Estado de Baja California - Presidente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología - Socio Activo de la Academia Americana de Pediatría y de la Federación Nacional de Neonatología de México - Certificación vigente en Pediatría y Neonatología [email protected] - Dr. Héctor Adrián García Hernández - Médico Pediatra, Neonatólogo - Adscrito al Servicio de UCINEX, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde - Socio activo del Colegio de Pediatría de Jalisco; del Colegio de Neonatólo- gos de Jalisco; y de la Federación Mexicana de Neonatología de México - Certificación vigente en Pediatría y Neonatología [email protected]

PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | xi

Contenido 

• en el recién nacido Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético
  • Introducción
  • Evaluación clínico nutricional
    • Crecimiento del recién nacido pretérmino y a término
    • Valoración del crecimiento
    • Análisis de la composición corporal
    • Índices antropométricos de evaluación nutricional
    • Clasificación de Wellcome
  • Metabolismo energético
  • Tamizaje para riesgo nutricional en cuidados intensivos neonatales
• Alimentación enteral en el recién nacido - Introducción - Composición corporal - en el recién nacido alimentado por vía enteral Requerimientos de energía y distribución del metabolismo energético - Balance de energía - Requerimientos de energía - Hidratos de carbono en el recién nacido alimentado por vía enteral - Requerimiento de proteínas - Requerimiento de lípidos en el recién nacido alimentado por vía enteral - Requerimiento de vitaminas y suplementos orales - Electrolitos, minerales y oligoelementos - Calcio, fósforo y magnesio - Hierro - Otros oligoelementos - Alimentacion con leche humana - Epidemiología de la lactancia humana - Introducción - Epidemiologia en México y en el mundo - Volumen lácteo - Composición de la leche humana - Bioactividad de la leche humana - Agentes de protección inmune y no inmune en la leche humana - Enzimas - Componentes condicionalmente esenciales en la leche humana - Leche humana en el parto pretérmino

xii | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 1

Alimentación en el recién nacido

Tipos y métodos de alimentación .................................................................................................................................. 31 Tipos de alimentación ......................................................................................................................................................... 31 Métodos de alimentación en el recién nacido ............................................................................................................. 35 Alimentación enteral ............................................................................................................................................................ 35 Inicio de la alimentación enteral .......................................................................................................................................... 36 Alimentación temprana ....................................................................................................................................................... 41 Nutrición parenteral en el recién nacido ..................................................................................................................... 42 Nutrición neonatal parenteral en la unidad de cuidados intensivos neonatales .................................................. 42 Introducción ......................................................................................................................................................................... 42 Epidemiologia de la nutrición neonatal .............................................................................................................................. 42 Nutrición parenteral total en el recién nacido a término ............................................................................................ 43 Premisas fundamentales en la nutrición parenteral ........................................................................................................... 44 Componentes de la nutrición parenteral ............................................................................................................................ 45 Nutrición parenteral total en el recién nacido pretérmino ......................................................................................... 46 Etapas nutricionales en el prematuro ................................................................................................................................. 46 Componentes de la nutrición parenteral en el prematuro ................................................................................................ 46 Nutrición parenteral total agresiva en etapas tempranas del recién nacido prematuro ...................................... 47 Complicaciones asociadas a la nutrición parenteral .................................................................................................. 48 Hipertrigliceridemia y deficiencia de ácidos grasos esenciales ........................................................................................ 48 Hiperglucemia en neonatos ................................................................................................................................................ 48 Enfermedad metabólica ósea ............................................................................................................................................. 48 Colestasis asociada a la nutrición parenteral ..................................................................................................................... 48 Infecciones asociadas a catéter ......................................................................................................................................... 49 Aplicaciones móviles utilizadas en la nutrición neonatal ...................................................................................... 50 Lactancia materna ............................................................................................................................................................. 50 Soporte nutricional especializado .................................................................................................................................. 54 Referencias ............................................................................................................................................................................. 57

Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético en el recién nacido

Dra. Joana Jazmín López Sandoval

Dra. Elisa García Morales

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, los avances médicos han he- cho posible mejorar los lineamientos en el soporte nu- tricional y por ende la supervivencia de recién nacidos (RN) de pretérmino y a término en las unidades de cui- dados intensivos neonatales (UCIN) 1

Hoy en día se cuenta con suficiente evidencia para sustentar que una adecuada nutrición en el recién nacido contribuye a disminuir la morbimortalidad y a mejorar su desarrollo somático y psicomotor en este periodo crítico. 1

La nutrición óptima para el neonato se ha definido como la que da lugar a un crecimiento y desarrollo normales sin exceder sus capacidades metabólicas y excretoras. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría^2 recomienda que el objetivo de la nutrición debe ser conseguir un crecimiento posnatal adecuado a la edad gestacional, definido no sólo por los parámetros antropométricos, sino tam- bién por la variación de la composición corporal y re- tención de los diferentes nutrientes.

La desnutrición y la deficiencia en los aportes nutricio- nales son comunes en los niños hospitalizados debi- do a la disminución de la ingesta de nutrimentos, al ayuno prolongado, a la variación de los requerimien- tos en las diferentes situaciones de estrés y a trastor- nos en el metabolismo de los nutrientes. 3

Las necesidades nutricias de los neonatos en la unidad de cuidados intensivos dependen de diferentes facto- res como: la vía de alimentación, el estado fisiopatoló- gico y las reservas grasas y musculares. La clasificación

del estado de nutrición y metabólico es un factor deter- minante en la estimación de los requerimientos.

EVALUACIÓN CLÍNICO NUTRICIONAL

Se define el periodo neonatal, como el tiempo trans- currido desde el nacimiento hasta los primeros 28 días de vida; clasificándolos de acuerdo a la edad gesta- cional como:

• Inmaduro (< 2 8 semanas)
• Prematuros/pretérmino: < 37 semanas
• Lactantes a término: 37 a 42 semanas
• Postérmino (> 42 semanas)

La evaluación nutricional está compuesta por la historia alimentaria, los hallazgos clínicos, los parámetros antro- pométricos y la realización de pruebas bioquímicas; en el recién nacido el peso al nacimiento es uno de los indica- dores antropométricos más importantes, que permite pre- decir la probabilidad de la supervivencia perinatal y el cre- cimiento, el indicador más sensible de la salud posnatal.

Clasificación del recién nacido de acuerdo al peso al nacer:

• Macrosómico: > 4 000 g
• Peso normal: 2 500 a 3 999 g
• Bajo peso: < 2 500 y >1 500 g
• Peso muy bajo: <1 500 g

La evaluación antropométrica constituye una parte fundamental de la evaluación clínica no invasiva del estado nutricio. Una parte importante de la evalua- ción antropométrica del neonato se basa en los índi- ces que permiten estimar la magnitud de las reservas energéticas. De ahí que los neonatos con riesgo nutri-







4 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 5

Alimentación en el recién nacido Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético en el recién nacido

RCIU (Retraso en el crecimiento intrauterino) ASIMÉ- TRICO bajo la P10: restricción de talla, perímetro cefá- lico, es pequeño constitucionalmente. RCIU SIMÉTRICO sobre p10: compromiso en peso, no talla ni perímetro cefálico, asociado a función placentaria.

Índice Kanawati/ McLaren

El perímetro braquial refleja la combinación de masa muscular y reserva grasa, cuando el índice disminuye en forma rápida manifiesta una depleción de reserva grasa y proteica. Se utiliza en niños entre 3 meses y 5 años de edad (Cuadros 5, 6 y 7). Cuando no con- tamos con peso y talla es una forma útil de valorar el estado nutricio. 24,

Clasificación de Wellcome

Evalúa al niño por el edema y con el sistema de clasifi- cación de Gómez (Cuadro 8). 27,

METABOLISMO ENERGÉTICO

En la actualidad es ampliamente aceptado que un porcentaje importante de los pacientes que ingre- san a las unidades de cuidados intensivos neo- natales desarrollan algún grado de desnutrición como consecuencia de su estado fisiopatológico y de sus requerimientos energéticos elevados. Por esta razón, la evaluación, planeación y administra- ción de una alimentación adecuada es esencial

como parte del manejo del neonato prematuro en estado crítico. 29

La nutrición en las etapas iniciales de la vida se reco- noce no sólo por su papel en mejorar la supervivencia neonatal, potenciar el crecimiento y desarrollo mental durante la infancia, sino también como un factor con- dicionante de la salud del individuo a lo largo de su vida. Desafortunadamente, el obtener un crecimiento apropiado no es una tarea fácil debido a las necesida- des especiales de los prematuros condicionadas por la inmadurez del tracto gastrointestinal y las dificulta- des en su adaptación metabólica. 30,

El último trimestre de la gestación es el periodo en el cual se acelera el crecimiento fetal, por lo que el naci-

Cuadro 2

Técnicas para la medición de composición corporal neonatal Herramientas Medición Ventajas Desventajas DXA Calcula MMT y MG de la densidad ósea Medición

Rápida No invasiva

Infantil debe estar quieto/dormido Requiere técnico y la máquina Sobreestima %MG en 12 a 30% ACT Calcula MMT y MG de dilución iso- tópica ACT después de la ingestión de la solución oral y la recogida de muestras de orina de repetición

No invasiva Proceso largo Requiere técnico y suministros Las fluctuaciones de ACT en los recién nacidos Resultados extraños PDA Calcula MMT y MG del volumen corporal y mediciones de masa obtenidas en el interior de cámara de ambiente controlado

Rápida No invasiva Dar cuenta de los cambios ACT Precisión dentro de 0.05 a 0.06%

Requiere técnico y la máquina

RM Calcula el volumen de tejido adipo- so, y luego MMT y MG se derivan

No invasiva Los análisis pueden ser largo infantil tiene que estar quieto/ dormido Requiere técnico y la máquina Sobreestima %MG en 6% IBT Calcula la MMT y MG mediante la medición de la resistencia del cuer- po como un conductor de peque- ños impulsos alternantes entregado por sondas

Rápida No invasiva Independiente de ACT Mejor para los datos de grupo grande

Exactitud individual deficiente Sobreestima MMT

PDA, pletismografía por desplazamiento de aire, DXA, absorciometría de rayos X de energía dual, MG, Masa gra- sa, MMT, masa magra tota, RM resonancia magnética, IBT, análisis de impedancia eléctrica corporal total, % MG, porcentaje de masa grasa, y ACT la dilución total de isótopos de agua corporal Fuente : Ellis KJ, Yao M, Shypailo RJ, Urlando A, Wong WW, Heird WC, body-composition assessment in infancy; air- displacement plethysmography compared with a reference 4-compartement model. Am J Clinic Nutr. 2007;85:90-

5. Olhager E, Thuomas KA, Wigstrom L, Forsum E. Description and evaluation of a method based on magnetic resonance imaging to estimate adipose tissue volume and total body fat in infants. Pediatr Ress. 1998;44:572-7. Rigo J, Nyamugabo K, Picuad JC, Gerard P, Pieltain C, De Curtis M. Reference values of boby composition obteined by dual energy X-ray absorptometry in preterm and term neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;27:184-90.

Cuadro 3

Clasificación de Gómez Grado de desnutrición % de peso esperado para la edad Leve (grado 1) 76 a 90 Moderada (grado 2) 61 a 75 Severa (grado 3) Menor de 60 Fuente : Gomez F, Galvan RR, Cravioto J, Frenk S. Malnutrition in infancy and childhood, with special reference to kwashiorkor. Adv Pediatr. 1955;7:131–169. [Medline]

Cuadro 4

Percentiles de índice ponderal EG semanas p 10 p50 p 24 1.79 2.15 2. 25 1.83 2.19 2. 26 1.87 2.22 2. 27 1.91 2.26 2. 28 1.95 2.29 2. 29 1.99 2.33 2. 30 2.04 2.36 2. 31 2.08 2.40 2. 32 2.12 2.43 2. 33 2.16 2.47 2. 34 2.20 2.50 2. 35 2.25 2.54 2. 36 2.29 2.57 2. 37 2.33 2.61 2. 38 2.37 2.64 2. 39 2.41 2.68 2. 40 2.45 2.71 3. 41 2.50 2.75 3. 42 2.54 2.78 3. Fuente : Evaluación antropométrica del recién nacido. Revista Perinatología y reproducción humana 2002;16:74-79.

6 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 7

Alimentación en el recién nacido Evaluación clínico nutricional y metabolismo energético en el recién nacido

cuadas para evitar el déficit de balance de nitrógeno. Estos déficits se reponen hasta que el recién nacido alcanza volúmenes de alimentación enteral total, que pueden tomar hasta 2 semanas. 35,

La administración de NP no impide el uso concomi- tante de la vía enteral y es preferible conservar una mí- nima ingesta, aunque no tenga una función nutritiva, ya que mantiene el trofismo intestinal y disminuye la incidencia de complicaciones metabólicas e infeccio- sas secundarias a la nutrición parenteral.^37 Los niños son en particular sensibles a las restricciones ener- géticas debido a sus necesidades para mantener un crecimiento óptimo, de manera fundamental en las épocas de máximo desarrollo por lo que el soporte nutricional debe iniciarse lo antes posible.^38

Los tipos de soporte nutricional se revisarán en capí- tulos posteriores.

TAMIZAJE PARA RIESGO NUTRICIONAL EN CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Los neonatos hospitalizados presentan un riesgo de desnutrición y el riesgo aumenta en los RN pretér- mino, consecuencia de la incapacidad de cubrir las necesidades energéticas, aunado a las deficiencias nutricionales relacionadas con el retraso en el creci- miento intrauterino y posnatal.

Es por ello que la Sociedad Europea de Gastroente- rología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN, por sus siglas en inglés) recomienda la aplicación del criba- do de riesgo nutricional, 39 herramienta que permite la clasificación del estado nutricional identificando a los pacientes en situación de riesgo y detectando la

miento pretérmino interrumpe el crecimiento y desa- rrollo de manera súbita causando un estado catabóli- co, el cual, si es prolongado, en forma potencial puede alterar el crecimiento los primeros meses de vida.

Durante este periodo de la vida fetal, el rápido creci- miento cerebral demanda muchos requerimientos nu- tricionales. Por ello, un escaso desarrollo posnatal en este parámetro puede ser indicativo de malnutrición, que a su vez pudiera tener implicaciones en el neuro- desarrollo a largo plazo. De manera adicional, la mal- nutrición posnatal puede causar problemas clínicos inmediatos: desgaste muscular, hipotonía, dificultad respiratoria, apnea y respuesta inmune inhibida con in- cremento en la susceptibilidad a contraer infecciones.

Para establecer una adecuada nutrición, a la evalua- ción nutricional se debe agregar el monitoreo clínico y el de los parámetros bioquímicos, para identificar tras- tornos metabólicos y deficiencias de micronutrimen- tos y macronutrimentos.

Con base en esto, las necesidades nutricionales de los RN prematuros son establecidas con el principal objetivo de mantener de forma ininterrumpida el cre- cimiento. Se estima que el gasto energético en reposo es de 50 kcal/kg/día, mientras que la energía necesa- ria para el crecimiento es de 110 a 130 kcal/kg/día. 32,

Los requerimientos de proteína para el mantenimien- to del balance de nitrógeno son de 1 a 1.5 g/kg/día. La

proteína necesaria para el crecimiento se estima en 3. a 4 g/kg/día en los niños prematuros. Estas estimacio- nes no toman en cuenta las necesidades generadas por el aumento de las demandas metabólicas en el recién nacido enfermo o con deficiencias previas. 32, Ayudar a los neonatos a cumplir con estos objetivos de crecimiento puede ser difícil, en especial con los RN pretérmino en una unidad de cuidados intensivos, que se enfrentan a deficiencias nutricionales tan pron- to como nacen, y las tasas de crecimiento intrauterino por lo general no se alcanzan hasta casi el momento del alta.

El inicio de soporte nutricional, ya sea vía oral, leche humana fortificada, nutrición enteral y/o nutrición pa- renteral está indicado en todo recién nacido desnu- trido o con riesgo de desnutrición secundario a una condición digestiva o extradigestiva, aguda o crónica, para dar cobertura a sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento. La vía enteral puede ser insuficiente debido a una in- gesta limitada, una alteración de la digestión y/o ab- sorción, un incremento de las pérdidas, un aumento del gasto energético, por alteraciones metabólicas o anatómicas. También tras cirugía digestiva, por nece- sidad de reposo intestinal o por la presencia de sín- tomas importantes relacionados con la alimentación (dolor, diarrea). 34

Lograr cubrir las necesidades energéticas requiere tiempo, por lo que los primeros días de vida la nutri- ción no aporta las calorías ni provee las proteínas ade-

Cuadro 7

Valores mínimos del perímetro braquial en rela- ción con la medida del perímetro cefálico para obtener el valor superior o igual al umbral 0. Perímetro cefálico

Perímetro braquial

Perímetro cefálico

Perímetro braquial 30 8.7 43 12. 30.5 8.9 43.5 12. 31 9.0 44 12. 31.5 9.2 44.5 13. 32 9.3 45 13. 32.5 9.5 45.5 13. 33 9.6 46 13. 33.5 9.7 46.5 13. 34 9.9 47 13. 34.5 10.0 47.5 13. 35 10.2 48 14. 35.5 10.3 48.5 14. 36 10.5 49 14. 36.5 10.6 49.5 14. 37 10.8 50 14. 37.5 10.9 50.5 14. 38 11.1 51 14. 38.5 11.2 51.5 15. 39 11.4 52 15. 39.5 11.5 52.5 15. 40 11.6 53 15. 40.5 11.8 53.5 15. 41 11.9 54 15. 41.5 12.1 54.5 15. 42 12.2 55 15. 42.5 12.4 55.5 16. Umbral perímetro braquial/perímetro cefálico = 0. Todos los valores superiores o iguales a este umbral indican estado normal de nutrición. Valores por debajo de este umbral indican desnutrición. Fuente : Evaluación antropométrica del recién nacido. Revista Perinatología y reproducción humana 2002;16:74-

Cuadro 8

Clasificación de Wellcome Peso para la edad (Clasificación de Gómez)

Con edema Sin edema

60 a 80% Kwashiorkor Desnutrición < 60% Kwashiorkor marásmico

Marasmo

Fuente : Waterlow JC. Classification and defi- nition of protein-calorie malnutrition. Br Med J. 1972 Sep 2;3(5826):566-9. [Medline]

Cuadro 5

Clasificación del índice de Kanawati/McLaren (=PB/PC) < 0.31 NORMALIDAD 0.31 a 0.29 DN proteico-calórica leve 0.28 a 0.25 DN proteico-calórica moderada

0.25 DN proteico-calórica grave PB: perímetro braquial PC: Perímetro cefálico Fuente : Evaluación antropométrica del recién nacido. Revista Perinatología y reproducción humana 2002;16:74-

Cuadro 6

Clasificación del índice de Kanawati/McLaren modificado (= PB/PC*1 000) 310 Normalidad 280 DN proteico-calórica leve 250 DN proteico-calórica grave Umbral fijado x PC = Valor mínimo del PB. Por debajo del valor, se encuentra en desnutrición Fuente : Evaluación antropométrica del recién nacido. Revista Perinatología y reproducción humana 2002;16:74-

PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 11

Alimentación enteral en el recién nacido

10 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4

poral cobra importancia cuando se desea conocer el estado nutricional del neonato y la influencia de la grasa corporal y la masa grasa en su desarrollo. Los neonatos con alteración en su crecimiento y en el estado nutricio presentan un incremento en la mortalidad y en la morbilidad a corto plazo y efec- tos adversos en la adultez (hipertensión arterial, en- fermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2). Antes, la única forma de conocer la composición corporal era por medio de análisis de necropsia, en la actualidad existen métodos no invasivos para determinar la composición corporal: antropome- tría clínica, determinación de pliegues cutáneos, conductividad eléctrica corporal total (TOBEC, por sus siglas en inglés), impedancia bioeléctrica (BIA), pletismografía por desplazamiento de aire (Pea Pod), absorciometría de rayos X de energía dual o radioabsorciometría de doble energía (DEXA, por sus siglas en inglés), dilución isotópica con óxido de deuterio y medición de potasio corporal total. 5 Se están intentando otros métodos como la medi-

ción de la fuerza isométrica en extremidades infe- riores con la utilización de galga extensiométrica.^6

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA Y DISTRIBUCIÓN DEL METABOLISMO ENERGÉTICO EN EL RECIÉN NACIDO ALIMENTADO POR VÍA ENTERAL

Balance de energía

La energía es necesaria en todas las funciones vitales del cuerpo a nivel molecular, celular, de órganos y sis- temas. La energía nutricional es el potencial electro- químico en los hidratos de carbono, proteínas y lípidos de la dieta. La energía aportada por los sustratos de la dieta es de 4 kcal/g de proteína, 4 kcal /g de hidratos de carbono y 9 kcal/g de grasa. La energía de esos sustratos se convierte a ATP por oxidación en las mi- tocondrias o se pierde en la producción de calor. La energía para el mantenimiento de las funciones vitales,

INTRODUCCIÓN

El soporte nutricio adecuado sigue siendo un reto significativo en el recién nacido prematuro (RNP) y en especial en aquellos prematuros de muy bajo peso al nacer, menores de 1 000 g (PMBPN).1,2^ Existe eviden- cia de que una inadecuada alimentación en las etapas iniciales de la vida tiene consecuencias a largo plazo. Los prematuros con frecuencia sufren restricción en el crecimiento tanto fetal como posnatal, lo que los lleva a patrones diferentes de ganancia de peso y de com- posición corporal, incluyendo talla menor a una edad equivalente en el recién nacido a término, menor masa muscular magra y mayor grasa corporal total. Cada uno de estos patrones se asocia con un incremento en el riesgo de programarlos para enfermedad en la adultez.^3

Alcanzar una alimentación enteral completa y consis- tente en los PMBPN es un gran desafío, debido a los problemas inherentes a la inmadurez de la motilidad intestinal y su función.

Este PAC en Neonatología revisa los aspectos más importantes de la alimentación en el recién nacido de alto riesgo. Se abordan aspectos generales de la com- posición corporal, requerimientos de energía y me- tabolismo de los principales nutrimentos, vitaminas, minerales, líquidos y electrólitos. Se analizan aspectos importantes de la leche materna y su epidemiología en México. Se hace referencia en lo general de las ca- racterísticas de las fórmulas de inicio, fórmulas para prematuros y fórmulas especiales. Se aborda el tema de alimentación enteral mínima, se menciona lo más relevante de la alimentación parenteral y finalmente se hace una revisión rápida de las aplicaciones móvi- les utilizadas en la nutrición neonatal.

Este libro pretende que el médico pediatra y el neona- tólogo tengan a la mano una revisión actualizada de los aspectos más importantes de la alimentación en- teral y parenteral en esta importante etapa de la vida, en donde la nutrición juega un papel fundamental, sin pasar por alto que una adecuada evaluación del estado nutricio en el neonato es imprescindible para determinar el objetivo nutricional a alcanzar.

COMPOSICIÓN CORPORAL

Existe un consenso razonable, pero no universal, de que el crecimiento y la composición corporal en es- pecial del prematuro deben ser iguales a los del feto de comparable edad gestacional. La composición corporal del feto cambia de manera drástica duran- te toda la gestación, de tal suerte que gana aproxi- madamente 5 g/día en las primeras 16 semanas de gestación, 10 g/día a las 21 semanas y 20 g/día a las 29 semanas, a las 37 semanas llega a alcanzar un pico de ganancia ponderal de 35 g/día (Cuadro 10). El porcentaje de agua corporal, agua extracelu- lar, sodio y cloro disminuye de manera progresiva, mientras que, con base en kilogramo de peso, el feto retiene más agua intracelular, proteínas, grasas, cal- cio, fósforo, hierro y magnesio. Entre las 24 y las 40 semanas de gestación, el contenido de agua dismi- nuye desde aproximadamente 87 a 71%, las proteí- nas se elevan de 8.8 a 12%, la grasa, de 1 a 13.1%. El glucógeno representa 1% o menos del peso corporal durante toda la gestación; el depósito hepático es de alrededor de 10 a 18 mg/g de hígado hasta las 36 semanas de gestación y se incrementa a cerca de 50 mg/g de hígado a las 40 semanas.1-4^ Esto sólo refle- ja lo cambiante de la composición corporal durante toda la gestación. El estudio de la composición cor-

Alimentación enteral en el recién nacido

Dra. Elisa García Morales

Dr. Horacio Liborio Reyes Vázquez

Dra. Laura López Vargas

Cuadro 10

Composición corporal del recién nacido 750 g 1 000 g 2 000 g 3 000 g Edad gestacional (semanas) 24 a 25 27 33 40 Agua (% / g) 87/653 85.4/854 79.8/1 596 71/2 485 Grasa (% / g) 1/7.5 2.3 6.5/130 13.1/ Glucógeno (% / g) 1/7.5 1/10 1/20 1/ Energía no proteica (kcal/kg) 131 248 626 1 224 MINERALES Calcio (nmol/kg) 140 145 170 210 Cloro (nmol/kg) 69 66 60 48 Cobre (mg/kg) 3.6 3.8 4 4. Hierro (mg/kg) 62 64 70 81 Magnesio (nmol/kg) 7.7 8 8.2 8. Fósforo (nmol/kg) 105 115 130 160 Potasio (nmol/kg) 42 42 42 42 Sodio (nmol/kg) 95 90 82 79 Zinc (mg/kg) 17.7 17.6 16.9 - Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Oxford, Blackwell Scientific, 1987 and Ziegler EE, et al .: Acta Paediatr Scand. 1982;299(suppl):90.

12 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 13

Alimentación en el recién nacido Alimentación enteral en el recién nacido

timaciones teóricas de necesidades calóricas para fun- ciones fisiológicas normales. Estos estudios revelan que para un RN a término sano las necesidades calóricas se incrementan en forma muy rápida durante las primeras 48 horas de vida, hasta que al final de la segunda sema- na sus requerimientos son de 100 a 120 kcal/kg/día. A diferencia de este grupo, los requerimientos calóricos para prematuros de bajo peso son más difíciles de defi- nir, en especial en aquellos PMBPN y que además están enfermos de gravedad.

Existen también diferencias en el requerimiento caló- rico en el recién nacido pequeño para su edad gesta- cional (percentila < 10) comparado con aquel recién nacido que se considera grande para su edad gesta- cional (percentila > 90), el primero requiere una inges-

ta de nutrimentos mayor por kilogramo de peso que los más grandes. 12-

De acuerdo con la ecuación del balance de energía, en donde el requerimiento energético para mantener el peso existente y la composición corporal es igual al gasto de energía. La ingesta enteral de 120 a 130 kcal/ kg/día, ha sido recomendada para alcanzar ganancias ponderales aceptables. Esto permite que la mayoría de los niños con bajo peso al nacer aumenten de 15 a 20 g/día, similar al crecimiento in utero. 14-15^ El comité de nutrición de la European Society for Paediatric Gas- troenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN, por sus siglas en inglés) 16 ha recomendado un pro- medio de ingesta de 110 a 135 kcal/kg/día. La Acade- mia Americana de Pediatría y la Sociedad Pediátrica

que incluyen almacenamiento y crecimiento, es pro- ducida por la hidrólisis de ATP (adenosin-trifosfato) a ADP (adenosin-difosfato). El balance de energía es un delicado equilibrio entre la ingesta, la pérdida y su almacenamiento. La pérdida de energía es la suma del gasto energético más la excreción de sustancias que contienen energía en orina y heces. Un balance positivo de energía se alcanza cuando el ingreso de energía que se metaboliza por vía exógena es mayor que el gasto de energía. Es entonces cuando el creci- miento es posible y se forma tejido nuevo. Si la ingesta de energía exógena es menor que el gasto, entonces el balance de energía es negativo y los depósitos de energía almacenados deben ser utilizados para cubrir las necesidades. Durante la fase aguda de una enfer- medad, la meta principal no es el crecimiento, es evi- tar el catabolismo. Esto es muy difícil, sobre todo en el recién nacido de muy bajo peso. La estimación de las necesidades calóricas se basa en el hecho de que se debe aproximar el crecimiento posnatal al de un feto en crecimiento normal in utero de la misma edad pos- concepcional. Estas necesidades no consideran los incrementos calóricos mayores del prematuro enfer- mo (Cuadro 11).

Las pérdidas de energía se deben a excreción o gas- to. La energía se excreta principalmente como grasa fecal y se incrementa conforme se aumenta la ingesta.

La medición del gasto total de energía incluye la energía utilizada para mantener el metabolismo basal, así como el incremento posprandial en el gasto de energía (efecto térmico de los alimentos, actividad física y la energía para la síntesis de tejido nuevo) (Cuadro 12). 7 En el prematuro enfermo se debe considerar el “factor de enfermedad” el cual contribuye en forma significativa al incremento de gasto de energía del metabolismo basal, como es el caso de sepsis, fiebre e hipoxia crónica. La energía re- querida para la termorregulación y la actividad se mini- miza manteniendo al recién nacido en un medio térmico neutro y limitando la estimulación. Las pérdidas de ener- gía en un medio térmico inadecuado pueden incremen- tar hasta en 10% el consumo de oxígeno y el gasto de energía. De esta forma, se requieren 50 a 60 kcal/kg/día para mantener el peso de un prematuro, pero los PMBPN requieren más de 70 kcal/kg/día.4-6^ Si el recién nacido duerme lo necesario (80 a 90% del tiempo), las pérdidas de energía por actividad física serán un componente menor. El gasto de energía para el crecimiento incluye tanto el contenido de energía depositado para el tejido nuevo (energía almacenada) como la energía requerida para la formación de ese tejido (gasto de energía para el crecimiento) que, a su vez, el gasto depende del tipo de tejido que se forma. El gasto de energía es mayor si se trata de almacenar grasa de la dieta en el tejido adiposo que si se trata de sintetizar proteínas. Se ha estimado que el costo total para la formación de tejido nuevo es de 4 a 6 kcal/g.8,9^ Si un prematuro está creciendo a la velocidad de uno similar en el útero en el tercer trimestre, esto es, ganando aproximadamente 15 g/kg/día, entonces cerca de 15% de la ingesta total de energía es utilizada para la síntesis de tejido nuevo.^10

Requerimientos de energía

El requerimiento calórico para un recién nacido sano en crecimiento fue establecido por Sinclair^11 y se basa en mediciones de gasto metabólico mínimo y sobre es-

Cuadro 11

Requerimientos de energía estimados para prematuros en crecimiento Factor kcal/kg/día Gasto de energía Tasa metabólica en reposo 40 a 60 Actividad 0 a 5 Termorregulación 0 a 5 Síntesis/energía para el creci- miento 15 Depósito de energía 20 a 30 Energía excretada 15 Estimación del requerimiento total de energía 90 a 120 Sinclair LC: Energy needs during in infancy. In Fomon S, et al. (eds). Energy and Protein Needs during Infancy. Orlando Fla, Academic Press, 1986.

Cuadro 12

Necesidades calóricas (kcal/kg/día 9 para prematuros para lograr tasas de crecimiento normales E studio Necesidades calóri- cas, kcal/kg/día Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría Lactantes con alimentación enteral Gasto energético en reposo 50 Actividad (0 a 30% arriba de GER) 0 a 15 Termorregulación 5 a 10 Efecto térmico de los alimentos (síntesis) 10 Pérdida fecal de energía 10 Almacenamiento de energía (crecimiento) 25 a 35 Total 100 a 130 Lactantes con alimentación parenteral Gasto energético en reposo 50 Actividad 0 a 5 Termorregulación 0 a 5 Efecto térmico de los alimentos (síntesis) 10 Almacenamiento de energía (crecimiento) 25 Total 85 a 95 Comité de Nutrición ESPGHAN Ingesta de energía recomendada para prematuros para lograr tasas de crecimiento normales

115 a 130

Adaptado de: Hay, Jr. W. W. et al. ; Energy Requirements, Protein-Energy Metabolism and Balance, and Carbohy- drates in Preter Infants. Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines, World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110.pp 64-81.

16 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 17

Alimentación en el recién nacido Alimentación enteral en el recién nacido

de conversión,6,25^ no obstante, el contenido proteínico de diferentes alimentos contiene diversos niveles de nitróge- no, por ejemplo, la proteína de la leche de vaca no modi- ficada tiene un factor de conversión de 6.38.^18 Aunque en la última década se han realizado estudios de fórmulas infantiles con contenidos más bajos de proteínas y con énfasis en el tipo de aminoácidos que deben contener las mismas, aún es difícil establecer un mínimo y máximo de contenido proteico en las fórmulas infantiles ya que la ingestión menor o mayor al requerimiento de proteínas puede traer resultados adversos a corto, mediano y largo plazo.26-

Requerimiento de lípidos en el recién

nacido alimentado por vía enteral

Factores que afectan la absorción y digestión de la grasa

La grasa provee la mayor fuente de energía para los prematuros en crecimiento. La grasa de leche de vaca

es predominantemente grasa saturada y se absorbe poco en el prematuro.

Al nacimiento, la función digestiva del prematuro no está desarrollada por completo y existe una dismi- nución en la absorción de lípidos debido a los bajos niveles de lipasa pancreática, ácidos biliares y lipasa lingual. El hecho de que los prematuros y los RN a término absorban de manera razonablemente bien la grasa, es debido al desarrollo de mecanismos alternos en la digestión de la grasa de la dieta. Un importan- te mecanismo es la lipólisis intragástrica, en el cual la lipasa lingual y gástrica compensan los niveles bajos de lipasa pancreática a partir de las 25 semanas. Los ácidos grasos y los monoglicéridos resultantes de la lipólisis intragástrica compensan la baja concentra- ción de ácidos biliares para emulsificar mezclas de lípidos. 29 La digestión y absorción de los lípidos tam- bién se afecta por la composición de la grasa de la dieta. La absorción de los ácidos grasos se incrementa con la disminución de la longitud de la cadena y con

el grado de desaturación. Los triglicéridos de cadena media (MCT) son cadenas de 6 a 12 carbonos y son hidrolizados más rápido que los triglicéridos de cade- na larga (TCL). Los ácidos grasos de doble ligadura se absorben de manera más eficiente. La leche hu- mana contiene alrededor de 8 a 12% de grasa como MCT. 30,31^ Los MCT son rápidamente hidrolizados en el intestino y los ácidos grasos liberados son transporta- dos a través de la barrera intestinal sin la necesidad de sales biliares.

Composición de lípidos en la leche humana

La grasa de la leche humana se presenta en forma de glóbulos de grasa láctea compuestos principalmente por triglicéridos (98%), fosfolípidos (1%), colesterol y és- teres de colesterol (5%). La leche materna proporciona los dos ácidos grasos esenciales (AGE), ácido linoleico (AL) y ácido alfa-linolénico (AAL), así como sus deriva- dos de cadena larga, ácido araquidónico (AA) y ácido docosahexaenoico (DHA). En la leche materna, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI- CL) son principalmente triglicéridos esterificados en las posiciones sn-2 y sn-3 y pueden formar parte de la frac- ción fosfolipídica. La leche humana contiene lipasa es- timulada por sales biliares (LESB) y ácido palmítico en la posición β de la molécula de los triglicéridos. Estos componentes singulares incrementan la biodisponibi- lidad de grasa de la leche humana al mejorar la absor- ción y la digestión. El calor inactiva la LESB y cambia la estructura de los glóbulos de grasa láctea. El enrique- cimiento de la leche humana, en particular con calcio, puede producir mayores deterioros en la absorción de AGPI-CL. En términos generales, sólo entre 70 y 80% del ARA y del DHA de la leche materna pasteurizada son absorbidos por los lactantes muy prematuros.^32

Contenido total de lípidos en la leche

humana

El contenido total de grasa y su valor nutrimental en la leche humana varía con el tiempo y no siempre

provee una completa fuente de nutrimentos para los PMBPN. Su composición y contenido energético pue- den variar en una sesión de extracción a otra y con cambios a través de la lactancia. El contenido total de grasa en la leche humana a los tres días de lactancias es de aproximadamente 2 g/dL, el contenido de grasa de la leche madura es de alrededor de 4 a 5 g/dL, con grandes variaciones individuales, siendo en prome- dio de 3.8 g/100 mL. 32,33^ Los triglicéridos de la leche humana son el componente más variable, cambian con la edad gestacional y con la edad posnatal, hora del día, duración de la alimentación y dieta materna. Las dietas maternas bajas en grasa y ricas en hidratos de carbono llevan a una síntesis de novo de ácidos grasos dentro de la glándula mamaria. Por lo tanto, aunque la cantidad total de grasa presente en la leche humana tenga rangos normales, es grasa más satura- da. El contenido proteico de la leche humana dismi- nuye de 2 a 3 g/dL en la leche temprana a 1 g/dL en la leche madura. Kashyap y colaboradores desde la década de 1990 34 demostraron que los niños de muy bajo peso tienen una velocidad de crecimiento más alta, incrementos mayores de circunferencia cefálica y talla cuando son alimentados con leche humana for- tificada, comparados con aquellos alimentados exclu- sivamente con leche humana madura.

Contenido y requerimientos de ácidos

grasos

Los ácidos grasos representan casi 85% de los trigli- céridos y por lo tanto son el componente principal de los lípidos en la leche humana. Los ácidos grasos en la leche humana provienen de la dieta materna, síntesis de novo de la glándula mamaria y de la mo- vilización de los depósitos de grasa. Los ácidos gra- sos predominantes en la leche madura son el ácido oleico (36%), ácido palmítico (22%), ácido linoleico (16%), ácido esteárico (8%) y ácidos grasos C8-C (12%). Los ácidos grasos de cadena media (C8-C10) en condiciones normales no son mayores de 2%. El ácido araquidónico es el principal ácido graso de

Cuadro 13

continuación COMPONENTE UNIDAD MÍNIMO MÁXIMO Otras sustancias Colina Mio-inositol L-carnitina

mg/100 kcal mg/100 kcal mg/100 kcal

7 4

50 40 NS

1. La determinación del contenido proteico de la fórmula basada en proteína de leche de vaca no hidrolizada con un contenido proteico entre 1.8 y 2.0 g/100 kcal debe ser basada en la medición de la proteína verdadera ( N Total menos NPN) x 6.25.
2. La fórmula basada en proteína de leche hidrolizada con un contenido proteico menor de 2.25 g/100 kcal deberá ser probada clínicamente.
3. La sacarosa y la fructosa no deben ser adicionadas a la fórmula infantil.
4. 1 mcg RE (equivalentes de retinol) = 1 mcg de retinol trans = 3.3 UI de vitamina A. El contenido de retinol debe ser aportado por retinol preformado, ningún contenido de carotenoides deberá ser incluido en el cálculo y declaración de actividad de la vitamina A.
5. 1 mg de ET-α (equivalente de α- tocoferol)= 1 mg de α-tocoferol.
6. El contenido de vitamina E deberá ser al menos de 0.5 mg de ET-α por gramo de PUFA, utilizando los siguien- tes factores de equivalencia para adaptar el contenido mínimo de vitamina E al número de ácidos grasos de doble ligadura en la fórmula: 0.5 mg α-ET/ácido linoleico (18:2 n -6); 0.75 mg α-ET/g de ácido linolénico (18: n -3); 1.0 g α-ET/g de ácido araquidónico (20:4 n -6); 1.25 mg α-ET/ g de ácido eicosapentaenoico (20:5 n -3); 1.5 mg α-ET/g ácido docosahexaenoico (22:6 n -3).
7. Niacina se refiere a niacina preformada
8. En poblaciones donde los lactantes están en riesgo de deficiencia de hierro, pueden ser apropiados conteni- dos más altos de hierro Adaptada de: Koletzko B. et al. Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated international Expert Group; JPGN. 2005; 41:584 599.

18 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 19

Alimentación en el recién nacido Alimentación enteral en el recién nacido

cadena larga poliinsaturada (LCP) y el ácido eico- sapentaenoico se encuentra en pequeñas cantida- des en el la leche humana. El ácido docosahexaenoi- co es el principal LCP de series N-3. Los LCP juegan un papel muy importante en el desarrollo del cerebro de los fetos durante el último trimestre del embarazo y también durante los primeros meses de vida. Los precursores de ácidos grasos C18 para la serie n- y n-3 de los LCP son el ácido linoleico (C18:2n6) y alfa-linolénico (C18: 3n-3). Ambos se consideran nu- trimentos esenciales en la dieta y son importantes, ya que se desaturan para formar otros ácidos grasos, de los cuales el ácido araquidónico (AA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) son esenciales para el crecimiento y desarrollo normal. Se ha demostrado por métodos con isótopos que los prematuros y los RN a término tienen capacidad de sintetizar en for- ma endógena DHA y AA, 35 aunque se desconoce si esta síntesis es suficiente para los requerimientos de crecimiento rápido de estas etapas de la vida. In ute- ro, los LCP llegan al feto a través de la placenta; pos- terior al nacimiento, la leche humana es la principal fuente de LCP. La mayoría de las fórmulas infantiles tienen poca o nula cantidad de LCP. En cambio, el contenido de ácido linoleico y ácido alfa linolénico en algunas fórmulas comerciales son similares a la leche humana.

Contenido y composición de lípidos en

fórmulas infantiles

El grupo de expertos coordinados por la ESPGHAN recomienda un contenido mínimo de grasa de 4. g/100 kcal (40% del total de energía total) y un máxi- mo de 6.0 g/100 kcal (40%-54% de la energía total). También recomienda un mínimo de 300 mg/100 kcal de ácido linoleico suficiente para cubrir los requeri- mientos mínimos (cerca de 2.7% de las calorías) y un nivel máximo de 1200 mg/100 kcal ya que las in- gestas elevadas pueden inducir efectos metabólicos adversos con respecto al metabolismo de las lipo- proteínas, función inmune, balance de eicosanoides

y estrés oxidativo. Un mínimo de 50 mg/100 kcal de ácido alfa-linolénico (cerca de 0.45% de las calorías), y aunque no se ha establecido un monto máximo, ingestas elevadas de ácido linolénico podrían incre- mentar el riesgo de peroxidación lipídica, rancifica- ción de las grasas y afectar seriamente la estabilidad de la fórmula, por lo tanto, es de suma importancia mantener una relación ácido linoleico/ácido alfa- linolénico de 1/5 a 5/15. 18 El contenido total de los ácidos grasos trans no debe exceder 3% del total del contenido graso.

El PMBPN es muy susceptible a deficiencia de ácidos gra- sos esenciales, debido a que no le fue posible almacenar la grasa, lo que se presenta al final del último trimestre del embarazo, por lo tanto, en la actualidad, las fórmulas para prematuros son enriquecidas de manera sistemática con fuentes de AGPI-CL disponibles en el comercio a fin de que la composición de ácidos grasos sea semejante a la de la leche humana. La mayoría de los aceites AGPI- CL agregados a este tipo de fórmulas son derivados de microorganismos. Sin embargo, algunos se obtienen de una combinación de aceite de pescado bajo en ácido eicosa-pentaenoico como fuente de DHA y un aceite de microorganismos como fuente de ARA. El contenido ha- bitual de DHA en las fórmulas para prematuro varía entre 0.2 y 0.4 % del total de ácidos grasos, pero los lactantes alimentados con este tipo de leches artificiales han mos- trado en forma constante un estado disminuido de DHA al momento del egreso hospitalario o en la fecha de al- canzar la edad gestacional corregida a término.^32

Requerimiento de vitaminas

y suplementos orales

Las vitaminas son compuestos orgánicos que son esenciales para las reacciones metabólicas, que no son sintetizadas por el organismo pero son necesa- rios para las reacciones metabólicas.^36 Son nutrientes esenciales necesarios en pequeñas cantidades, pre- dominantemente para apoyar reacciones enzimáticas y mantener el metabolismo intermediario.^37

La recomendación para la ingesta oral de vitaminas, se muestra en el Cuadro 14. En 2010, ESPGHAN hace recomendaciones de ingesta de vitaminas para pre- maturos por kg/día, y por 100 kcal con base en una ingesta energética de mínimo 110 kcal/kg.38-

Las vitaminas se clasifican en solubles en agua o so- lubles en aceite, con base en la estructura bioquímica y la función de sus compuestos. Las vitaminas hidro- solubles incluyen la vitamina C (ácido ascórbico) y ocho nutrientes incluidos en el grupo B: tiamina (B 1 ), riboflavina (B 2 ), niacina (B 3 ), piridoxina (B 6 ), biotina, áci-

do pantoténico, ácido fólico y cianocobalamina (B 12 ). Estas sirven como grupos prostéticos para enzimas que participan en el metabolismo de aminoácidos, producción de energía y síntesis de ácidos nucleicos. Las vitaminas solubles en agua no pueden ser forma- das por precursores (con excepción de la niacina del triptófano) y no se acumulan en el cuerpo (con la ex- cepción de la vitamina B 12 ). Por lo tanto, se requiere in- gesta diaria para evitar su depleción. Su eliminación es principalmente por la orina y la bilis. La mayoría de las vita- minas solubles en agua cruzan la placenta por transporte activo. La vitamina C cruza la placenta por difusión facili-

Cuadro 14

Recomendaciones de ingesta oral de vitaminas en niños VITAMINA POR 100 kcal

ESPGHAN PARA PM- BPN 1987

RDA PARA NIÑOS DE 0 A 6 MESES 1989

Consenso para PMBPN 1993

AAPCON para prema- turos 1998

ESPGHAN Prematuros 2010 kg/día 100 kcal Liposolubles Vitamina A (UI) 270 a 450 1 400 583 a 1 250 75 a 225 120 a 300 360 a 740 Vitamina D (UI) 800 a 1 600 300 125 a 333 270 800 a 1 000 NS Vitamina E (UI) 4 a 15 5 5 a 10 >1.1 2.2 a 11 2 a 10 Vitamina K (mcg) 4 a 15 5 6.66 a 833 4 4.4 a 28 4 a - Hidrosolubles Vitamina B6 (mcg) piridoxina 35 a 250^300 125 a 175^ > 35^ 45 a 300^ 41 a 273 Vitamina B12 (mcg) Cobalamina >0.15^ 0.3^ 0.25^ > 0.15^ 0.1 a 0.77^ 0-08 a 0- Vitamina C (mg) 7-40 30 15 a 20 35 11 a 46 10 a 42 Biotina (mcg) >15 10 3 a 5 >15 1.7 a 16.5 1.5 a 15 Ácido fólico (mcg) >60 25 21 a 42 33 35 a 100 32 a 90 Niacina (mg) 0.8-5 5 3 a 4 >0.25 0.38 a 5.5 0.345 a 5 Pantotenato (mg) >0.3 2 1 a 15 0.3 0.33 a 2.1 0.3 a 1. Rivoflavina (mcg) 60 a 600 400 200 a 300 >60 200 a 400 180 a 365 Tiamina (mcg) 20-250 300 150 a 200 >40 140 a 300 125 a 275 Del comité de Nutrición de la Academia American de Pediatría 1998; Tsang RC et al. Nutritional Needs of the Preterm Infants: Scientific Basis in Practical Guidelines, Baltimore. Williams & Wilkins 1993; ESPGHAN Committee on Nutrition of the Preterm Infant: Guidelines on Infant Nutrition. Acta Paediatr Scand. 1987;262:1 Subcommit- tee on the Tenth Edition of the RDAs Food and Nutrition Board, Commission of Life Sciences National Research Council: Recommended Dietary Allowances, 10th ed. Washington DC. National Academy Press. 1989. Modificada: Agostini C, et al. Enteral Nutrient Supply for preterm Infants: Comentary From The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. JPGN.:2010:50;85-91.

22 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 23

Alimentación en el recién nacido Alimentación enteral en el recién nacido

las 2 a 6 semanas de edad (a 2 semanas en RNPMBN). Los lactantes sometidos a tratamiento con eritropoye- tina necesitarán una dosis más alta (hasta de 6 mg/kg/ día) durante el periodo de tratamiento. Es importante llevar un seguimiento de todos los RNPMBN con deter- minaciones (semanales) de la ferritina sérica durante la estancia hospitalaria. Si la ferritina sérica es > 35 mcg/L, debe incrementarse la dosis de hierro de 3-4-6 mg/kg/ día durante un tiempo limitado. Si la ferritina es > 300 mcg/L, lo cual es común en lactantes que han recibido transfusiones sanguíneas múltiples, debe interrumpirse la administración suplementaria y el enriquecimiento de la alimentación con hierro hasta que la ferritina descien-

da por debajo de este nivel. Los suplementos con hierro o la ingesta de leche artificial enriquecida con hierro de- berán continuarse después del alta, cuando menos has- ta los 6 a 12 meses de edad, dependiendo de la dieta. La hemoglobina y la ferritina sérica deben verificarse en las visitas de seguimiento.^40

Otros oligoelementos

Los oligoelementos contribuyen con menos de 0.01% del peso corporal total. Sus funciones son como cons- tituyentes de metaloenzimas, cofactores para enzimas activadas o como componentes de vitaminas, hormo-

nas y proteínas. El feto acumula los oligoelementos principalmente en el último trimestre del embarazo. Por lo tanto, el prematuro nace con depósitos bajos y en riesgo de deficiencias si la ingesta es inadecuada. El control homeostático inmaduro del metabolismo de los oligoelementos también incrementa el riesgo de deficiencia. Los oligoelementos que se han definido por tener una importancia fisiológica en el humano in- cluyen zinc, cobre, selenio, manganeso, cromo, molib- deno, yodo y flúor. Sus recomendaciones se incluyen en el Cuadro 15.16,41^ Los oligoelementos que tienen potencial tóxico en Pediatría son el plomo y el aluminio.

ALIMENTACIÓN CON LECHE HUMANA

El resurgimiento de la alimentación al seno materno en la década de 1970, después de su marcada decli- nación durante las décadas precedentes, ha llevado a

intereses renovados en la composición de la leche y su función en el recién nacido. 42

EPIDEMIOLOGÍA DE LA LACTANCIA HUMANA

Introducción

Se sabe que la lactancia materna es la estrategia en salud que mayor número de muertes puede prevenir en menores de 5 años en el mundo, hasta en 13%.^43

Otras estrategias también importantes como el uso de materiales con insecticidas reduce la mortalidad en 7%, la adecuada alimentación complementaria lo hace en 6%, el parto limpio con 4%, la vacuna contra H. influenzae en 4%, etcétera (Cuadro 16).

Otro factor que hace muy importante a la lactancia ma- terna es la reducción de enfermedades agudas, tales como la gastroenteritis infecciosa que se disminuye en 64%.En las infecciones respiratorias superiores si la madre lacta por 6 meses se reduce en 63% y en las in- fecciones respiratorias bajas se logra una disminución de 72% con un periodo de lactancia mayor a 4 meses. Pero también su impacto es importante a largo plazo, pues el lastre de nuestra época: la obesidad, se ve re- ducido en 24%, la enterocolitis necrosante en 77% y la muerte súbita del lactante en 36% (Cuadro 17).

Las ventajas de la lactancia también involucran a la mamá con una reducción del cáncer de mama en 28% y cáncer de ovario en 21% con lactancia materna acumulada por un año (Cuadro 18). 44

Con base en todas estas ventajas que exhibe la lac- tancia materna, la Organización Mundial de la Salud, la UNICEF y los gobiernos de todos los países, como el de México, recomiendan la alimentación con leche humana en forma exclusiva los primeros 6 meses, a partir de esta edad iniciar con alimentación comple- mentaria y continuar con leche materna hasta entrado el segundo año si mamá y bebé así lo deciden.^45

Cuadro 15

Ingesta oral recomendada de minerales y oligoelementos en prematuros ELEMENTO ESPGHAN PARA PMBPN (1987)

CPS (1989)

CONSENSO PARA PMBPN (1993)

AAPCON (1998)

ESPGHAN Prematuros 2010

Mineral 100 kcal100 kcal 100 kcal 100 kcal 100 kcal kg/día 100 kcal Calcio (mg) 70 a 140 130 a 200 100 a 192 175 120 a 140 110 a 130 Cloro (mEq) 1.6 a 2.5 2.1 a 3.3 1.7 a 2.5 ----- 1.5-177 95 a 161 mg Magnesio (mg) 1 a 12 4 a 8 6.6 a 12.5 ----- 8 a 15 7.5 a 13. Fósforo (mg) 50 a 90 65 a 99 50 a 117 91.5 60 a 90 55 a 80 Potasio (mEq) 2.3 a 3.9 2.1 a 2.9 1.7 a 2.6 1.6 a 2.4 66 a 132 mg 60 a 120 mg Sodio (mEq) 1-2.3 2.1 a 2.9 1.7 a 2.5 2.1 a 2.9 69 a 115 mg 63 a 105 mg Hierro (mg) 2 a -3 1.8 a 2. Oligoelementos Cromo (mcg) ----- 0-043-0.082 0-083-0.42 ------ 30 a 1 230 ng 27 a 1 120 ng Cobre (mcg) 90 58 a 100 100 a 125 90 100 a 132 90 a 120 Yodo (mcg) 10-45 ------ 25-50 5 11-55 10 a 50 Magnesio (mcg) 1.5-7.5 5 6.3 > 5 < 27.5 6.3 a 25 Molibdeno (mcg) ------ ------ 0.25 ------ 0-3-5 0.27 a 4. Selenio (mcg) ------ ------ 1.08-2.5 ------ 5-10 4.5 a 9 Zinc (mcg) 550 a 1 100 420 a 670 833 > 500 1 100 a 2 000 1 000 a 1 800 Flúor (mcg) 1.5-60 1.4 a 55 American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition Handbook. Elk Grove Village III, American Academy of Pediatrics 1988; Tsang RC et al. (eds): Nutritional Needs of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines, Baltimore, Williams & Wilkins, 1993. Canadian Pediatric Society, Nutrition Committee: Nutrient Needs and Feeding of premature infants, Can Med Assoc J. 1995:152:1765. Modificada: Agostini C, et al. Enteral Nutrient Supply for preterm Infants: Comentary From The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. JPGN. 2010;50:85-91.

Cuadro 16

Impacto potencial de medidas preventivas sobre la mortalidad en menores de 5 años: ¿cuántos pueden ser salvados?

Intervención

Muertes prevenibles Miles % Leche materna 1 301 13 Materiales con insecticidas 691 7 Alimentación complemen- taria 587 6 Parto limpio (libre de conta- minación) 411 4 Vacuna H. Influenzae tipo b 403 4 Suplemento con zinc 351 4 Agua limpia, salubridad e higiene 326 3 Esteroides antenatales 264 3 Suplemento con vitamina A 176 2 Vacuna toxoide tetánico 161 2 Vacuna antisarampión 103 1 Bellagio Child Survival Study Group. Lancet. 2003;362:65.

24 | PAC® Neonatología–4 | Libro 4 PAC® Neonatología–4 | Libro 4 | 25

Alimentación en el recién nacido Alimentación enteral en el recién nacido

A pesar de estas bondades que muestra la lactancia materna, a nivel mundial menos de 35% de los niños menores de 6 meses son alimentados en forma exclu- siva al pecho, debido a diversos factores que influyen en que la madre no pueda lograr este objetivo.^46 La lista de factores es larga, destacan en ella la falta de in- formación y apoyo durante el embarazo y al momento del nacimiento del bebé, donde en pocas ocasiones se coloca de inmediato al bebé en contacto temprano

con la mamá, no se le enseña cómo colocar al bebé al pecho y la falta de alojamiento conjunto, así como la evaluación que se debería de hacer a cada bebé y mamá de cómo se coloca al pecho, darle indicacio- nes claras de cómo saber si él bebé está bien alimen- tado y cómo realizar la extracción de leche, en caso de que así sea necesario. La falta de apoyo a la madre lactante en su casa, en el trabajo y en la comunidad llevan a cifras bajas de lactancia a nivel mundial y Mé- xico no es la excepción. 47,

Además, la lactancia materna no es un comportamien- to del todo instintivo, existe un importante componente cultural que debe de ser transmitido de generación en generación, que pierde relevancia con el paso de los años, al igual que la cultura del amamantamiento, ce- diendo el paso a una generación de abuelas que no lactaron y que no pueden apoyar a las madres actuales y que resulta en la continua promoción de alimenta- ción con fórmulas como símbolo de modernidad.49,

Epidemiologia en México y en el mundo

La lactancia materna provee al recién nacido y al lac- tante un excelente medio no sólo para encontrar los requerimientos nutricionales que ellos necesitan, sino también elementos que le aportan una programación nutricional óptima. La lactancia materna exclusiva, llamada así por los expertos de la OMS, la definen como la forma de alimentación que recibe solamente leche del pecho de su madre, sin recibir ningún tipo de alimentos líquidos o sólidos, ni siquiera agua, con la excepción de soluciones de hidratación oral, gotas o jarabes de suplementos de vitaminas, minerales o medicamentos.

La lactancia materna es un comportamiento natural del ser humano; desde tiempos ancestrales, ha sido la forma de alimentar a los neonatos. Durante mucho tiempo se amamantó a los hijos hasta que ya no po- dían cargarlos o hasta que el desplazamiento de los grupos familiares lo impedía.

En fechas más recientes, en una sociedad donde las enfermedades crónicas emergen como principal preocupación en salud, la lactancia materna se ha rezagado. Para ilustrar esta situación, a nivel mundial se estima que sólo 34% de los lactantes menores reci- ben lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, la mayoría reciben algún otro tipo de alimentos o lácteos en esos primeros meses.

Datos provenientes de varios países indican que esa situación ha ido mejorando. Entre 2008 y 2012, la tasa de lactancia materna exclusiva logró un aumento du- rante los primeros 6 meses de 37 a 52%. De manera específica para Latinoamérica y el Caribe, excluyendo a República Dominicana, Belice, Jamaica, Trinidad y Tobago, Paraguay y México, el porcentaje de lactan- cia materna exclusiva ha aumentado de 30 a 71% en ese periodo (UNICEF. El estado mundial de la infancia

2014. Todos los niños y niñas cuentan, en cifras. Re- velando las disparidades para impulsar los derechos

de la niñez. UNICEF. El Fondo para la infancia de las Naciones Unidas sowc2014/numbers/documents/ spanish/SP-FINAL%20 FULL%20REPORT.pd).

Por su parte, México ha pasado por un proceso en el cual se ha abandonado la lactancia materna y se han modificado los hábitos de alimentación, todo ello de- bido a la urbanización, (disminución de las activida- des primarias, como la agricultura y el descenso de la población rural ), el abaratamiento de los alimentos procesados en comparación con los frescos, dere- chos sindicales que han generado la entrega de fór- mulas infantiles después del nacimiento de los bebés y de manera trascedente, el impacto que ha tenido la incorporación de la mujer a la fuerza del trabajo. 51,

Para sustentar lo anterior está la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), que informa que entre los años 2006 y 2012, a nivel nacional la lactancia ma- terna exclusiva en menores de 6 meses disminuyó de 22.3 a 14.4%; este descenso de 7.9 puntos porcentua- les (pp) fue por la introducción de fórmulas infantiles (-5 pp) y por la introducción de agua (-4 pp). Dicha dis- minución fue mayor en el ámbito rural, de 36.9 a 18.5% (-18.4 pp) (Figura 2). 53,

La mediana de la duración de la lactancia materna fue de 10.2 meses en 2012, pero a nivel rural bajó de 8. a 4.9 meses, prácticamente a la mitad. Si se compara con encuestas previas, la mediana fue de 10.4 meses en 2006 y 9.7 meses en 1999, a nivel nacional.

Un apartado interesante corresponde al grupo de lac- tantes que fueron amamantados alguna vez. En la en- cuesta 2012 el porcentaje fue de 93.7%, cifra mayor a la de 2006, que fue de 90.4% y a la de 1999, que fue de 92.3%. Cabe señalar que la inmensa mayoría de neo- natos en México inician con lactancia materna en for- ma temprana; la caída en las cifras viene después. Un dato muy preocupante es que sólo 38.3% de los RN son alimentados al pecho en la primera hora de vida extra- uterina, lo cual impacta en el éxito y duración de la lac-

Cuadro 17

Beneficios de la lactancia para el niño Efecto de dosis respuesta Condición (^) ↓ riesgo% Tipo de lactancia Comentario RM IC (^) 95% Otitis media 23 Cualquier tipo -- 0.77 0.64 a 0. Otitis media 50 ≥ 3 o 6 m Exclusiva 0.50 0.36 a 0. Infecciones respiratorias del tracto superior

63 > 6 m Exclusiva 0.30 0.18 a 0.

Infecciones respiratorias del tracto inferior

72 > 4 m Exclusiva 0.28 0.14 a 0.

Asma 40 > 3 m Historia familiar 0.60 0.43 a 0. Enterocolitis necrosante 77 UCI Prematuros LME

0.23 0.51 a 0.

Gastroenteritis 64 Cualquier tipo - 0.36 0.32 a 0. Obesidad 24 Cualquier tipo - 0.76 0.67 a 0. Diabetes tipo 1 30 > 3 m Exclusiva 0.71 0.54 a 0. Diabetes tipo 2 40 Cualquiera - 0.61 0.44 a 0. Todo tipo de leucemia 20 > 6 m - 0.80 0.71 a 0. Leucemia aguda mielógena 15 > 6 m - 0.85 0.73 a 0. Muerte súbita 36 Cualquiera > 1 m - 0.64 0.57 a 0. Ip et al ., 2007, Evid Rep Technol Assess. 2007;153:1-186, Actualizado APP 2012

Cuadro 18

Impacto de la lactancia en enfermedades maternas Enfermedad Porcentaje de reducción Cáncer de mama 28% Cáncer de ovario 21% Ip et al ., 2007, Evid Rep Technol Assess 2007;153:1-186, Actualizado AAP 2012