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Conceptos generales y nomenclatura sobre lo relacionado con las neoplasias
Tipo: Apuntes
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ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO. " NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZÓNALOS! "
Veamos esto con más detalle.
Una displasia severa tiene cambios displasicos en los tres tercios del epitelio, pero teóricamente unas pocas camadas celulares en los estratos superficiales están "respetadas"; en cambio en el carcinoma in situ están afectadas incluso estas últimas camadas. También se considera que la atipia celular es "más marcada" en el carcinoma in situ, con mayor número de mitosis, sobre todo mitosis atípicas. Ahora, esto es observador dependiente… en los mismos cortes histopatológicos algunos patólogos "ponen el sello" que es un carcinoma y otros "ponen el sello" que es una displasia severa, o sea, es difícil diferenciarlas… Pero sea una displasia severa o un carcinoma in situ el tratamiento es EL MISMO, ya que estadísticamente estas lesiones evolucionan a cáncer invasor con el tiempo. Por más que teóricamente la displasia sea una lesión premaligna y el carcinoma in situ sea ya un cáncer, no va cambiar nuestra conducta por como llamemos a la lesión. Entonces los patólogos ya no se estresan intentando decir si es una displasia severa o un carcinoma in situ, ahora se las agrupa a ambas lesiones en una sola (debido a que el tratamiento es el mismo). En cuello de útero por ejemplo, se agrupa a la displasia severa y al carcinoma in situ juntas y se informa la lesión como "HSIL" (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) (y también la displasia moderada debido a que también tiene riesgo de evolucionar a cáncer). Dicho de otra forma, al cirujano no le interesa saber si es una displasia severa o Ca in situ, ya que si el ve en el informe de la biopsia "HSIL" (o como se llame dependiendo del órgano) la va a remover quirúrgicamente. La displasia leve en cambio se comporta de manera mucho más benigna y generalmente regresa por si sola (el epitelio se normaliza si se retira la noxa).
Resumiendo, la diferencia entre ambas es solo teórica (más detalles en el video de neoplasias del canal de youtube) http://www.youtube.com/channel/UCSwXe2WReWhNdjKRTh92b9g?sub_confirmation=
NEOPLASIAS: DEFINICIÓN Y CONCEPTOS GENERALES. Nota: NO tomar lo que discutiremos a continuación como ABSOLUTO, ya que para cada afirmación existe una excepción. Neoplasias es un tema complejo, que aún no lo entendemos en su totalidad. -La rama de la medicina que estudia las neoplasias se llama oncología. -DEFINICIÓN: Neoplasia literalmente quiere decir "nuevo crecimiento". La podemos definir como un tipo de proliferación celular anómala, (o patológica) descontrolada, sin causa y función. O sea, no es reactiva (no responde a nada) y por lo tanto no tiene función alguna, "no sirve para nada". Es descontrolada porque se escapa de los mecanismos de control del cuerpo que intentan detener su crecimiento. Es irreversible.
Veamos algunos conceptos para que quede mas claro! Una neoplasia por definición, técnicamente hablando NO es un tejido, ya que estas células no se agrupan entre sí de manera ordenada para cumplir una determinada función (según los libros de histología, tejido es un conjunto de células ordenadas, agrupadas entre sí para cumplir una determinada función); por el contrario una neoplasia es un c onjunto de células anormales, separadas unas de otras
que derivan de una sola célula madre (por eso se dice que es una proliferación clonal) y crecen de manera "anárquica", no se agrupan de manera ordenada y no cumplen función alguna. Cuando proliferan "imitan" a la célula que las dio origen, "imitando" tejidos. Por ejemplo, las células musculares cardiacas proliferan y se agrupan para "bombear sangre"; pero una neoplasia que deriva de células cardiacas no sirven para cumplir esta función. Estas células compiten con las demás por los sustratos metabólicos, y tienen crecimiento autónomo e ilimitado.
Nota: muchas veces los médicos utilizamos el término "tejido" neoplásico, pero sepamos que técnicamente hablando esto no es correcto. Sin embargo el término se utiliza mucho.
Algunos patólogos utilizan un término para explicar el concepto de neoplasia diciendo que éstas NO son "proliferaciones reactivas". Las proliferaciones reactivas son todas aquellas que ocurren en respuesta a algo para cumplir una determinada función (hiperplasia y metaplasia principalmente). Veamos un ejemplo: ante la llegada de un microorganismo a las amígdalas se produce una proliferación reactiva (hiperplasia) de los leucocitos cuya función es destruir al germen. Una vez que el germen es eliminado la proliferación finaliza y todo regresa a la normalidad. (Causa de la proliferación: llegada de la bacteria, Función: controlar la infección. Controladas y autolimitadas: eliminado el estímulo, la hiperplasia se detiene y regresa a la normalidad) NUEVAMENTE: LAS NEOPLASIAS SON PROLIFERACIONES PATOLOGICAS, DESCONTROLADAS , SIN CAUSA NI FUNCIÓN.
Cuando las células neoplásicas proliferan muchas veces forman grandes "tumores". Ahora, TUMOR Y NEOPLASIAS SON SINONIMOS? No! ... aunque entre médicos debido a la costumbre se utiliza el término "tumor" para referirse a una neoplasia, hay que saber que no son sinónimos.
-Según del sitio de donde deriven pueden ser primarias (derivan del tejido en donde se la enontró) o secundarias (la neoplasia no deriva del tejido donde se la encontró, proviene de otro órgano, es una "metástasis"). -Se las clasifica también en benignas (neoplasia benigna) o malignas (cáncer), según criterios que veremos más adelante.
Como se subclasifican las neoplasias benignas? Esta clasificación tiene sus detalles, pero generalmente basta entender el tipo de célula que le dio origen y agregar el sufijo "oma".
-Cuando la neoplasia deriva del epitelio de revestimiento se la denomina "epitelioma". Cuando la neoplasia crece y forma patrones "papilares" macro o microscópicos se la llama papiloma (un patrón papilar quiere decir que tiene un eje de tejido conectivo, rodeado por epitelio. Se lo ve tanto micro como macroscópicamente como si fueran "dedos" o "digitiforme" -ver Fig 1-).
-Siguiendo con la nomenclatura, si un carcinoma deriva del epitelio glandular o cuando crece "imita" a las glándulas, se lo llama adenocarcinoma. Se utiliza el término "imita" ya que como dijimos anteriormente no forman verdaderos tejidos, solo los imitan. NOTA: se dice "adenocarcinoma" a la neoplasia maligna que deriva de células epiteliales glandulares, o de células epiteliales que cuando crecen imitan el patrón glandular. Si el carcinoma imita al epitelio plano estratificado se lo denomina " carcinoma escamoso" o "carcinoma epidermoide" por parecerse a la epidermis. -Si la neoplasia deriva del tejido mesenquimatoso "solido" se llamara sarcoma. A los sarcomas se los nombra dependiendo del tejido que deriven agregando el sufijo "sarcoma". Ejemplo Liposarcoma (cáncer del tejido graso), Rabdomiosarcoma (cáncer del tejido muscular estriado), Leiomiosarcoma (cáncer del tejido muscular liso), etc. -Cuando las neoplasias malignas derivan de células mesénquimatosas de la sangre los llama linfomas o leucemias (leucemias/linfomas exceden los límites de este material, será visto en detalle en el bloque de hemato. Les sugiero fuertemente centrarse en los otros conceptos y dejar este para más adelante debido a su complejidad).
NOTA: recordar que el "mesénquima" es el tejido conectivo embrionario que da origen a los tejidos conectivos (tejido conectivo propiamente dicho, y los tejidos conectivos "especialiados" como musculo, tejido graso, cartílago, hematopoyético, etc)
Entonces: Carcinoma: cáncer que deriva de células epiteliales de revestimiento o glandular. Sarcoma: Cáncer que deriva de células mesénquimatosas.
"Tumores" especiales: cuando las neoplasias se desarrollan, sean benignas o malignas generalmente imitan en alguna medida a la célula q le dio origen. O sea, la célula "recuerda" al patólogo a algún tipo de célula o tejido. Los patólogos llaman " Tumores simples" a aquellas neoplasias que en su crecimiento imitan a una sola célula. Por ejemplo el Lipoma o el liposarcoma (imita a los adipocitos solamente). Estos tumores derivan de células MADURAS. Por otro lado, en otras ocasiones las células neoplásicas van proliferando y en su crecimiento imitan a varios tipos celulares. Estos son los llamados "tumores mixtos". Ej.: tumor de Wilms, una neoplasia maligna renal que contiene células que imitan musculo liso, epitelios, cartílagos, células tubulares, etc. Otro ejemplo es el tumor mixto de glándulas salivares llamado "adenoma pleomorfico" en el cual histológicamente se observan células epiteliales junto células que imitan al cartílago y hueso. Este tipo de neoplasias mixtas derivan de células más inmaduras que los tumores simples. Los "Teratomas" son tumores mixtos especiales que derivan de células totipotenciales , cuando crecen se diferencian a células de cualquiera de las capas embrionarias, generalmente de las tres (mesodermo, ectodermo, endodermo). Derivan de células totipotenciales, generalmente de testículo u ovario (llamadas células germinales), o células totipotenciales anormalmente secuestradas en restos embrionarios de la línea media del cuerpo (embriológicamente estas células descienden por la línea media del cuerpo hasta ubicarse en las gonadas). En los teratomas encontramos células que imitan epitelio, hueso, grasa, nervios y otros tejidos, todo en el "mismo corte histológico". Noten que en los teratomas, las células que dan origen a la neoplasia son mucho más inmaduras aún. Cuál es la importancia de entender esto del grado de maduración celular? Bueno, cuanto más inmadura sea la célula que da origen a la neoplasia, mayor será su capacidad de diferenciarse en otros tipos celulares. De esta forma entendemos que cuando una neoplasia deriva de una célula madura como un adipocito por ejemplo, dará lugar a tumores simples, pero cuando derive de células totipotenciales dará lugar a teratomas.
Atención! Cuando el teratoma en su crecimiento "imita" a células MADURAS, se lo llama teratoma benigno. Cuando el teratoma imita a células "inmaduras" se lo llama maligno. Con este último enunciado me gustaría que entendamos lo siguiente. Cuanto más INMADURA o PRIMITIVA sea la célula que la neoplasia imite, más agresivo va ser el comportamiento, ya que al igual que las células del embrión estas células neoplásicas inmaduras crecen muy velozmente, destruyendo todo a su alrededor. Por eso el teratoma que imita células inmaduras se los llama teratoma maligno.
Términos especiales que pueden confundir: Pólipo: es cualquier masa o tumor que crece desde una mucosa y se proyecta sobre la luz de una visera hueca. Esas tumoraciones pueden o no ser neoplásicas. Si es neoplásico y es maligno se lo llama cáncer polipoide. Cuando el pólipo tiene una base ancha sin "cuello" o "tallo" se lo llama SESIL. En cambio, si el pólipo tiene un cuello o tallo fino del cual "cuelga" se lo llama pediculado (ver Fig.2) Entonces, cualquier "tumor" que surja de la mucosa y se proyecte hacia la luz de una visera hueca es un pólipo. Su análisis posterior determinara si este es provocado por inflamación de la mucosa, por hamartoma, o si es un adenoma, un adenocarcinoma, etc.
Fig2: diferencia entre pólipo sésil y pediculado.
Lesiones q pueden confundir con neoplasias , pero no lo son: Hamartoma : es una masa q se forma por crecimiento excesivo de los componentes normales de un órgano. En esa masa hay células maduras normales, pero que crecen desorganizadamente. Pueden estar compuestos por hepatocitos, células de ductos biliares, células endoteliales, condrocitos, o muchos otros tipos celulares. Se los puede encontrar en hígado, vesícula biliar, pulmón, u otros órganos. Se consideran anomalías del desarrollo (nota: actualmente se sugiere que "podrían" ser neoplasias, pero todavía las bibliografías no los consideran formalmente como tal) NO SON CONGENITOS. Coristoma : son restos ectópicos de tejido no trasformado: para hacerlo más fácil: tejido normal, fuera de lugar, o tejido normal en un sitio anormal. Ej.: glándulas gástricas en divertículo de Meckel. Otro ejemplo de coristoma: células pancreáticas formando tejidos pancreáticos en la submucosa gástrica, duodeno o intestino. El coristoma es CONGENITO.
no les alcanza el tiempo para formar suficientes vasos sanguíneos para nutrirse, produciendo necrosis isquémica.
Las neoplasias benignas son generalmente encapsuladas, con plano de clivaje y crecimiento expansivo. Las neoplasias malignas son generalmente infiltrativas, sin plano de clivaje.
Dejemos algo claro: en términos generales el aspecto macroscópico de una neoplasia no indica 100% si es benigno o maligno, pero si podemos tener una "alta sospecha". La palabra final la tiene el patólogo con el análisis microscópico.
-Microscópicamente: Histológicamente las neoplasias pueden ser: Bien diferenciadas : las células neoplásicas se parecen mucho a las células que le dieron origen. En estas hay menos atipia celular. El pronóstico generalmente es mejor. Las neoplasias benignas son bien diferenciadas, pero las neoplasias malignas pueden serlo Moderadamente diferenciadas: en estas hay zonas bien diferenciadas y otras menos. Las células se parecen "más o menos" a las células q le dieron origen. Es típico de las neoplasias malignas. Poco diferenciada : la célula se parece poco a la célula q le dio origen. Típico de malignidad.
Nota: cuando la célula neoplásica "se parece" a la que le dio origen, la imita tanto estructural como funcionalmente. O sea, conserva tanto el aspecto como la función celular. Veamos un ejemplo típico: el carcinoma epidermoide deriva de células de los epitelios planos estratificados productores de queratina, y por lo tanto esta neoplasia si es bien diferenciada va a producir queratina. Mientras más queratina produzca la célula transformada, mejor diferenciada será la neoplasia. Aparecen las PERLAS CORNEAS al microscopio. Es tan bien diferenciada que hasta conserva la maquinaria que sintetiza queratina.
Ahora, que es una neoplasia ANAPLASICA? en este caso las células de la neoplasia NO SE PARECEN en NADA a la célula q le dio origen. Es un grado de INDIFERENCIACION. (Las células son tan indiferenciadas q ya no se puede decir de que célula proviene, NO SE PUEDE DIFERENCIAR) es mucho más grave, ya que muchas veces muestran aspecto y función de células primitivas (embrionarias) por lo tanto crecen muy rápidamente, y al ser MALIGNAS infiltran, destruyen y metastatizan rápidamente. Son células bizarras, con aumento de la relación núcleo citoplasma (1:1 cuando lo normal es 1:4 o 1:6). Tienen formas y tamaños distintos (pleomorfismo celular). La cromatina es grosera y el nucléolo prominente. Las mitosis son numerosas (indicando rápida proliferación), atípicas, con múltiples puntas (tripolares, cuadripolares).
Para que esto quede más claro, respondamos algunas preguntas muy preguntas durante la cursada de patología:
--- Que es la diferenciación o el grado de diferenciación?? Es el grado en q la célula neoplásica se parece a la célula q le dio origen. (Mientras menos se parece, menos diferenciada es la neoplasia. Cuando NO SE PARECE EN NADA: anaplásica .)
---Que es una célula atípica (atipia celular)?? Es una célula q en su morfología, se aleja de la célula normal q le dio origen. Generalmente estas células atípicas muestran: Macrocariosis, limites irregulares, basofilia marcada, Cromatina laxa “en granulo de pimienta” o “grumo grueso”, nucléolo prominente. Muestran una alteración en la relación núcleo-citoplasma (lo normal es de 1-4, las celulas atípicas pueden tener 1:3, 1:2 y hasta 1:1) Hay alteración en la relación célula-célula, no hay isocitosis (células iguales) ni isocariosis (núcleos iguales). Hay ANISOCITOSIS y ANISOCARIOSIS.
Pregunta: todas las neoplasias bien diferenciadas son BENIGNAS? NO!. Las neoplasias benignas son BIEN diferenciadas, pero podemos encontrar neoplasias MALIGNAS bien, moderada, pobremente diferenciadas y anaplasicas. Si te quedaron dudas respondiendo esta pregunta, vuelve a leer desde el enunciado "microscópicamente" en la página anterior.
Que es una lesión PREMALIGNA?
- son lesiones q dejadas a su libre evolución, pueden terminan en cáncer: ejemplos: metaplasia escamosa y displasia del epitelio bronquial en fumadores, o la displasia del epitelio de la piel que se llama queratosis solar , displasia de cuello uterino provocado por el HPV, hiperplasia endometrial y displasia endometrial visto en pacientes con estimulo estrogénico sin oposición de progesterona (por eso hay que tener precaución al usar terapia de remplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas), adenoma velloso de colon (50% de riesgo de trasformación en cáncer colorectal), leucopasia oral, vulvar o de pene. Estas lesiones se desarrollan en tejidos crónicamente lesionados o inflamados. Las neoplasias no de desarrollan "de la noche a la mañana", o sea, no quiere decir que porque una vez uno se queme con el sol va tener cáncer de piel, o porque una vez se fume va tener cáncer de pulmón. La oncogénesis es un poco más compleja como veremos en "oncogénesis".
Pregunta: La mayoría de las lesiones premalignas evolucionan a CANCER?: FALSO! Si bien el adenoma velloso de colon evoluciona con frecuencia, la mayoría de las lesiones premalignas no lo hacen, pero la importancia de reconocerlas es que podemos extirparlas a tiempo, evitando que se transformen.
Entendamos para finalizar esta primer parte de conceptos generales cual es la diferencia entre una neoplasia BENIGNA y MALIGNA. Esto es preguntado MUCHAS VECES como "criterios de MALIGNIDAD". Empecemos diciendo que la palabra final la tiene el PATOLOGO!. Veamos mejor esto…
1) Con respecto al ASPECTO MACROSCOPICO Macroscópicamente podemos distinguir entre benignidad y malignidad? La respuesta es NO! Sabemos que las neoplasias benignas generalmente crecen de manera encapsuladas, sin infiltrar, con plano de clivaje, de forma "expansiva" como expusimos anteriormente (hay excepciones como el leiomioma de útero que no desarrolla una capsula de tejido que lo contiene, sino que está rodeado por células miometriales comprimidas y atrofiadas, pero de igual modo el leiomioma NO infiltra). Pero recuerden que una neoplasia maligna puede "parecer" benigna macroscópicamente. Del mismo modo, muchas veces una "tumoración" o "masa" observada macroscópicamente, con bordes difusos,
Benigna Maligna
Todas las otras características como velocidad de crecimiento acelerado, aspecto macroscópico bizarro, bordes difusos, presencia de hemorragias, necrosis, atipia celular, recidiva después de extirpar etc., son signos ASOCIADOS a malignidad, pero recordar que los más importantes son METATASIS E INFILTRACIÓN LOCAL (sellos de malignidad según la bibliografía)
Hasta acá hablamos de conceptos básicos de neoplasias, importantísimo para entender todo lo que sigue.
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Células maduras Células diferenciadas Mitosis pocas o ninguna Polaridad y arquitectura celular conservada Crecimiento expansivo Cápsula Límites netos No dan metástasis No recidivan No agresivos
Células atípicas Células indiferenciadas Mitosis numerosas, atípicas Pérdida de la polaridad y arquitectura celular Crecimiento infiltrante Límites irregulares Metastásicos Recidivantes Agresivos
El éxito es TU decisión
Study Smart not hard
Dr Veller
