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NEUMONÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
(Autores: Eva Rupérez García, Mercedes Herranz Aguirre, Enrique Bernaola Iturbe )
1. CONSIDERACIONES INCIALES
DEFINICIÓN
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar. Existe variabilidad en cuánto a los criterios necesarios para su diagnóstico ya que hay autores que requieren únicamente presencia de infiltrados radiológicos en la radiografía de tórax mientras que para otros basta con la presencia de sintomatología respiratoria. En general, se define neumonía como la presencia de fiebre y/o síntomas respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.
En 1994 la OMS, publicó una guía de NAC que basa el diagnóstico de neumonía en 5 parámetros clínicos: frecuencia respiratoria, retracción del tórax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta guía está destinada a países con alta morbimortalidad por NAC, nivel socioeconómico bajo, difícil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. En la actualidad, en países desarrollados está aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmación radiológica para establecer el diagnóstico.
CLASIFICACIÓN
En función del lugar donde se produce el contagio los gérmenes causantes de la infección y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos: -Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. -Neumonía Nosocomial (NN): infección adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )
ETIOLOGÍA
En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonías producidas por microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas ( cuerpo extraño, aspiración ). La dificultad del diagnóstico microbiológico hace que existan numerosas publicaciones con datos de prevalencia diferentes.
Etiología de la NAC en la edad pediátrica Virales Bacterianas Mixtas < 2 años 80 % 47 % 34 % 2-5 años 58 % 56 % 33 %
5 años 37 % 58% 19 % (Juvén et al. 2000)
Orientación etiológica de la NAC según grupos de edad Recién nacido 2 sem-3 meses 3 meses-5 años 5-9 años 9-14 años St. Grupo B Gram (-) CMV Listeria
Virus Gram (-) Estafilococo C.trachomatis
Virus Neumococo Micoplasma C.pneumoniae H.influenzae
Neumococo Micoplasma C.pneumoniae
Micoplasma C.pneumoniae Neumococo Virus
(An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8)
Neumococo Micoplasma C.pneumoniae Viral 0-4 años Helsinki 24 4 1 37 Dallas 33 6 3 28 5-9 años Helsinki 36 30 13 21 Dallas 14 7 9 10 10-16 años Helsinki 31 51 35 4 Dallas 29 14 14 0 (Pediatr Infec Dis J, 2000;19;313-7)
2. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico del proceso neumónico consta de 2 fases: establecer el diagnóstico de la enfermedad y determinar lsu etiología.
CLÍNICA: SINTOMAS Y SIGNOS
Los hallazgos clínicos presentes en los pacientes con neumonía son los siguientes: -Síntomas: fiebre, escalofríos, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurítico. En niños pequeños el dolor abdominal puede ser el único síntoma presente. -Signos: -taquipnea, taquicardia, -en niños pequeños y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje. -al inicio del proceso: crepitantes finos localizados -en estadíos más avanzados: matidez a la percusión, frémito vocal, soplo tubárico. -derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusión, hipofonesis, egofonía.
De entre los hallazgos clínicos del paciente con neumonía, la presencia de taquipnea tiene más sensibilidad para el diagnóstico que las retracciones o los crepitantes. La presencia de retracciones indica severidad. Existen 2 formas clínicas de neumonía si bien no existe ningún dato patognomónico y cualquier síntoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciación es aplicable a niños mayores y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es más difícil la distinción.
Neumonía típica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae, streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofríos, dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatología extrapulmonar. Neumonía atípica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general, sintomatología extrapulmonar. En niños de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Según el germen que la causa, la sintomatología extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnóstico: -Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemolítica, exantema, miocarditis. -Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis -VRS: coriza -otros virus: coriza, sintomatología gastrointestinal
Cultivo negativo positivo positivo
¾ ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
El diagnóstico etiológico de seguridad en un proceso neumónico sólo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en líquido estéril ( sangre y líquido pleural ). El resto de investigaciones etiológicas sólo permiten un diagnóstico etiológico de probabilidad.
Cultivos:
- Hemocultivos : deben realizarse 2 hemocultivos percutáneos consecutivos de sitios diferentes.
- Cultivo de líquido pleural : en caso de derrame pleural > 10 mm de altura en proyección radiológica en decúbito lateral.
- Cultivo de esputo: en niños > 5 años colaboradores. Sólo ofrece un diagnóstico etiológico de seguridad si se aislan patógenos obligados (mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis, legionella ). El aislamiento en el esputo de bacterias que forman parte de la flora orofaringea habitual sólo establece un diagnóstico de presunción ( streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterias ). El aislamiento de microorganismos no patógenos habituales debe considerarse contaminación ( S. coagulasa negativo, enterococos, bacilos gram positivos, streptococcus que no sean neumococo y S. pyogenes ).
- Cultivo de muestras broncoscópicas ( lavado broncoalveolar o cepillado bronquial protegido ): reservado a pacientes con enfermedad pulmonar grave o potencialmente grave. En general se realiza a pacientes con ventilación mecánica e inmunodeprimidos.
- Cultivo de muestras nasofaringeas : no existe correlación entre los gérmenes aislados de estas muestras y el agente etiológico.
Serologías: son de especial utilidad en el diagnóstico de neumonías atípicas (micoplasma pneumoniae, chlamidea pneumoniae, trachomatis, psittacki, coxiella burnetti, legionella pneumophila ) PCR en tiempo real. Detección de ag. neumocócico en orina: tiene un escaso valor diagnóstico ya que se detecta también en portadores ( escasa especificidad ), aunque es positivo en 100 % de las neumonías neumocócicas ( elevada sensibilidad ). Pruebas de detección rápida de virus en secrecciones nasofaringeas. Mantoux: debe realizarse a todos los pacientes que ingresan
3. ACTITUD TERAPEÚTICA
Continúa siendo difícil diferenciar según criterios clínicos, radiológicos y analíticos las neumonías virales de las bacterianas, e incluso entre los diferentes tipos de neumonías bacterianas. Por esto, es difícil determinar con seguridad la necesidad de antibioterapia ante un diagnóstico de neumonía y se realiza un tratamiento antibiótico empírico.
CRITERIOS DE INGRESO:
- EN PLANTA HOSPITALIZACIÓN
- Clínicos : taquipnea, aspecto séptico, dificultad respiratoria severa, deshidratación vómitos, dificultad para alimentación
- Radiológicos : afectación multifocal, derrame pleural, patrón intersticial importante, absceso, neumatocele.
- Otros factores : < 1 año, no respuesta a antibioterapia oral en 48-72 h o no cumplimentación del tratamiento, enfermedad de base (inmunodeficiencia, fibrosis quística, cardiopatía congénita ), ambiente familiar desfavorable
- EN UCIP: Dificultad respiratoria grave o agotamiento o hipoxemia a pesar de oxigenoterapia, afectación radiológica rápidamente progresiva, derrame pleural paraneumónico que precise drenaje y provoque distrés, neumotórax, descompensación de enfermedades crónicas, alteraciones metabolicas y/o disminución del nivel de conciencia.
TRATAMIENTO
- Medidas generales -Sueroterapia con necesidades basales. Hay autores que recomiendan una restricción hídrica al 80 % de las necesidades basales por la posibilidad de desarrollar un síndrome de secrección inadecuada de hormona antidiurética. -Antitérmicos -No recomendada la utilidad de antitusígenos ni fisioterapia respiratoria
- Antibioterapia empírica (ver tabla)
Edad Tto ambulatorio Tto hospitalario Tto UCIP < 1 mes SIEMPRE INGRESO Ampicilina + gentamicina ev o +cefalosporina 3ª ev
Ampicilina + gentamicina ev o + cefalosporina 3ª ev 1-3 meses SIEMPRE INGRESO Febril: ampicilina + cefalosporina 3ª ev Afebril: macrólido ev/vo
Febril: ampicilina + cefalosporina 3ª ev Afebril: macrólido ev/vo 4 meses-4 años Amoxicilina o cefalosporina oral de 2ª o 3ª generación
Cefalosporina de 3ª generación ev. o b- lactámico ev.
Cefalosporina de 3ª generación ev.
5 años Tipica: Amoxicilina o cefalosporina Atípica: Macrólido (asociarlos si patrón inclasificable)
Tipica: Cefalosporina de 3ª generación ev. o b-lactámico ev. Atípica: macrólido ev/ vo. (asociarlos si inclasificable o según evolución *)
Cefalosporina de 3º generación ev. + macrólido ev.
*Según evolución está indicado asociar un macrólido al tratamiento si tras 48-72 horas persiste fiebre, mal estado general, hipoxemia o auscultación patológica bilateral.
- Casos especiales : -Sospecha de S.aureus: cloxacilina o vancomicina ev. como primera elección -Sospecha de aspiración: asociar cefalosporina de 3ª generación ev + clindamicina ev. o emplear amoxicilina-clavulánico ev. -Absceso pulmonar: Amoxicilina-clavulánico ev. -Paciente con fibrosis quística: sospechar etiología por pseudomona/S.aureus. -Derrame pleural: si>10 mm en decúbito lateral indicada la toracocentesis.
- La duración de la antibioterapia es variable: -Neumonía típica no complicada: 7-10 días -Neumonía atípica no complicada: 14 días -Etiología por S. aureus: 21 días -Derrame pleural: hasta dos semanas después de la desaparición de la fiebre o de la última punción evacuadora. En general debe mantenerse el tratamiento antibiótico ev. entre 2-4 días después de desaparecer la fiebre en las neumonías no complicadas. En caso de asociarse derrame pleural o bacteriemia documentada el tratamiento ev.se mantendrá durante 7 días.
