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CONCEPTO
La neumonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación aguda de los espacios alveolares de los pulmones y/o participación intersticial. La gran mayoría de las veces es de causa infecciosa, aunque también puede deberse a otras causas, como inhalación de productos químicos. Puede estar causada por: virus, bacterias y, más raramente, hongos[ CITATION San16 \l 12298 ]. CLASIFICACIÓN En función del lugar donde se produce el contagio los gérmenes causantes de la infección y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. Neumonía Nosocomial (NN): infección adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta) [ CITATION San16 \l 12298 ]. FACTORES DE RIESGO Determinados factores del huésped y factores externos aumentan la incidencia y la gravedad de las neumonías. ETIOLOGÍA El diagnóstico etiológico de las neumonías en la infancia es complicado y no se realiza de forma habitual en AP. A nivel hospitalario, en los centros que disponen de una amplia batería de pruebas, se logra conocer el agente etiológico hasta en el 85% de los casos[ CITATION Úbe17 \l 12298 ].
BACTERIAS
Streptococcus pneumoniae (Neumococo): supone la primera causa de neumonía bacteriana en la infancia, con una incidencia similar en distintas edades (20- 40%). Predomina en los meses fríos, aunque suele extenderse de enero a mayo. Desde la introducción de vacunas conjugadas frente a S. pneumoniae, se ha observado una disminución drástica de hospitalizaciones e incidencia tanto de ENI (enfermedad neumocócica invasiva) como NAC[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. Mycoplasma pneumoniae: es la causa más frecuente de neumonía atípica en niños y adultos. Junto al neumococo es el agente más común en escolares y adolescentes. En raras ocasiones también afecta a niños pequeños que inician la asistencia a guardería o escuela. Causa brotes en comunidades cerradas e instituciones entre los meses de mayo a julio o al final del verano y principio de otoño[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. Chlamydia pneumoniae: se manifiesta sin predominio estacional y al igual que Mycoplasma, se presenta con más frecuencia en escolares y adolescentes. Ambos se han relacionado con la recurrencia de episodios de broncoespasmo en niños susceptibles[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. Haemophilus influenzae b : prácticamente se ha eliminado tras la vacunación sistemática frente a este serotipo. Previamente su incidencia era similar a la del neumococo. Causa neumonías en países en desarrollo y en los que no se utiliza la vacuna. Otros serotipos no tipables originan neumonía en raras ocasiones[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. PATÓGENOS MENOS FRECUENTES SON Staphylococcus aureus Bordetella pertussis Streptococcus pyogenes Klebsiella Pseudomona E.coli Coxiella burnetti Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis VIRUS Predominan en menores de 3 años, afectan sobre todo a lactantes y son excepcionales o están ausentes en mayores de 8 años. VRS: es el más frecuente (19,8%) y la primera causa de hospitalización en lactantes y niños pequeños por patología respiratoria[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. Bocavirus (HBoV): es un virus emergente que causa con frecuencia infecciones respiratorias graves en niños. Cursa con fiebre alta, sibilancias, neumonía e hipoxia. Se suele presentar entre octubre y diciembre, ocupando en estas fechas el segundo lugar, tras el VRS, en muestras de niños hospitalizados. Aunque coincide en la misma estación del año con VRS, las características clínicas y la edad suelen ser diferentes. VRS afecta sobre todo a menores de un año y causa fundamentalmente bronquiolitis. No origina leucocitosis y la PCR suele ser normal. En cambio en el caso de infección por HBoV los niños tienen una edad media de 2 años, suele haber fiebre alta, leucocitosis y PCR elevada, lo que
impacto de intervenciones terapéuticas. La más utilizada actualmente es Score de TAL y TAL modificada[ CITATION Dra19 \l 12298 ]. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Rx de tórax: la imagen más frecuente es la hiperinsuflación y el compromiso perihiliar e intersticial bilateral y en algunos casos también se puede ver infiltrados alveolares. En los pacientes graves e intubados no es necesario control diario, a no ser que el paciente presente cambio de su evolución, se sospeche una complicación (neumonía condensante, atelectasia, etc.) o se desee comprobar posición de TET[ CITATION Dra19 \l 12298 ]. Hemograma, PCR : es más frecuente que pacientes con infecciones virales presenten linfocitosis y PCR menor a 50 mg/l, aunque no hay deficniciones en el hemograma y PCR que por si solas puedan distinguir una infección viral de bacteriana. Se recomienda control en caso fiebre y sospecha de infecciones bacterianas asociadas o durante su estadía como parte de la evaluación de Infecciones asociadas a atención de salud: traqueítis, Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), sepsis, infección urinaria[ CITATION Dra19 \l 12298 ]. Cultivo cuantitativo de secreción traqueal: la probabilidad de co-infección bacteriana, se reporta hasta en un 45% de las NAC, por esto recomendamos tomar muestra una vez intubado el paciente. Esto además nos permite diferenciar las NAC de las NAVM. Dentro de las etiologías más frecuentes esta: S. pneumoniae, M. catharralis, H. Influenzae, bacterias que habitualmente colonizan el tracto respiratorio[ CITATION Dra19 \l 12298 ]. Procalcitonina: lo normal es < 0,1 μg/L. (> de 1 μg/L es altamente específica de Infección bacteriana). Tomografía computada (TAC) de Pulmón : sólo se reserva para casos graves de SDRA, en los que se justifique constatar segmentos pulmonares con potencial de recuperación, ésto por el alto grado de radiación a la que se exponen los pacientes, o en caso de pacientes que se sospeche daño secuelar post viral[ CITATION Dra19 \l 12298 ]. Ecografía: la ecografía al lado del paciente, es un método diagnóstico fácilmente entrenable, permite evaluar rápidamente complicaciones como neumotórax, derrame pleural, sobrecarga hídrica o condensaciones y evita la exposición excesiva a radiación[ CITATION Dra19 \l 12298 ]. TRATAMIENTO Medidas generales Se recomienda facilitar a la familia o cuidadores información sobre cómo tratar la fiebre, prevenir la deshidratación y detectar signos de deterioro ante los que deben consultar. Tratamiento sintomático de la fiebre y dolor si existen: Paracetamol (10-15 mg/ Kg/dosis) o Ibuprofeno (5-10 mg/Kg/dosis). Ofrecer líquidos y no forzar la alimentación sólida (la fiebre y el trabajo respiratorio aumentan los requerimientos de líquidos).
Postura semi-incorporada, sobre todo si existe dificultad respiratoria. Precauciones para evitar la transmisión. No se recomiendan antitusígenos. No se recomiendan mucolíticos ni expectorantes. Las maniobras de fisioterapia respiratoria no son beneficiosas y no se recomiendan en la actualidad. Comprobar si los padres/cuidadores entienden las pautas de tratamiento. Explicarles los signos de mala evolución o alarma y qué hacer ante ellos. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO Se basa en la etiología más probable en función de la edad, de los datos clínicos, radiológicos y probable sensibilidad a los antimicrobianos de los patógenos más prevalentes a nivel local[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. En niños menores de 5 años correctamente vacunados, si se sospecha etiología bacteriana, el neumococo es el más probable y amoxicilina oral el antibiótico de elección. La dosis recomendada es 80-90 mg/kg/día, cada 8 horas (máx 2 g cada 8 horas) durante 7 días[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. En mayores de 5 años si se sospecha S. pneumoniae, amoxicilina sigue siendo de elección con la misma pauta[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. En caso de sospechar neumonía por Chlamydia o Mycoplasma, el tratamiento de elección son los macrólidos por vía oral. Claritromicina a dosis de 15 mg/Kg/día, cada 12 horas (máx 500 mg/dosis) durante 7 días y azitromicina 10 mg/Kg/día, cada 24 h (máx 500 mg/día) durante 3 días, son los macrólidos más empleados. La dosis de azitromicina distribuida en 5 días (10 mg/Kg el primer día y 5 mg/Kg los 4 días restantes) no aporta ninguna ventaja a la pauta de 3 días[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. No está justificado asociar ácido clavulánico a amoxicilina para el tratamiento de la neumonía típica en niños de cualquier edad, sin enfermedad de base y correctamente vacunados frente a H. Influenzae b, ya que la resistencias de S. pneumoniae no se deben a la producción de betalactamasas[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. Los macrólidos pueden añadirse a cualquier edad si no hay respuesta al tratamiento empírico de primera elección[ CITATION Úbe17 \l 12298 ]. En neumonía asociada a gripe, se recomienda pautar amoxicilina clavulánico. A pesar de que la sospecha de coinfección o sobreinfección bacteriana más frecuente en pacientes con gripe es por neumococo, suele haber en estos casos más complicaciones (empiema, neumonía necrotizante), quizás por ello se recomienda de forma empírica un antibiótico de mayor espectro[ CITATION Úbe \l 12298 ].
Bibliografía CITATION San16 \l 12298 : , ( Sanz Borrell & Chiné Segura, 2016), CITATION Úbe17 \l 12298 : , ( Úbeda Sansano, Murcia García, & Asensi Monzó , 2017), CITATION Dra19 \l 12298 : , (Dra. Ortiz F. , 2019),
