Nociones básicas sobre ECG, Apuntes de Cardiología

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ECG

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ELSEVIER

Edición en español de la 8.a^ edición de la obra original en inglés The ECG Made Easy Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved. Revision científica: Dr. Jesús Saavedra Falero Especialista en Cardiología Hospital Universitario de Getafe, Madrid © 2014 Elsevier España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21-08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, di bujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-7020-4641- ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-685- ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-686- Depósito legal (versión impresa): B 4991- Depósito legal (versión electrónica): B 4992-

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Advertencia La Medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las con traindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

Prefacio

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ECG fácil se publicó por primera vez en 1973, y se ha superado el medio millón de ejemplares vendidos de las siete primeras ediciones. El libro se ha traducido al alemán, francés, español, italiano, portugués, polaco, checo, indonesio, japonés, ruso, turco y chino. Los propósitos de esta edición son los mismos que los de las ediciones previas: la obra no pretende ser un texto exhaustivo de electrofisiología, ni siquiera de interpre tación del ECG, sino que está diseñada a modo de in troducción para los estudiantes de Medicina, personal de enfermería, paramédicos y técnicos de emergencias sanitarias. También puede servir como obra de repaso útil para todos aquellos que hayan olvidado lo que aprendieron en su época de estudiantes. En realidad, la interpretación del ECG no debería ser una tarea abrumadora: al igual que muchas per sonas conducen un vehículo sin saber demasiado de motores y que muchos jardineros no tienen por qué ser botánicos, la mayoría de las personas pueden utilizar el ECG sin tener por qué sumergirse en sus complejida des. Este libro pretende animar al lector a aceptar que el ECG es fácil de comprender y que su utilización es tan sólo una extensión natural de la elaboración de la anamnesis y la exploración física del paciente.

La primera edición de ECG fácil (1973) fue des crita por el British Medical Journal como “un clásico de la medicina”. El libro ha sido el favorito de varias generaciones de estudiantes de Medicina y de pro fesionales de Enfermería, y ha cambiado mucho en ediciones sucesivas. Esta octava edición difiere de sus predecesoras porque se ha dividido en dos partes. La primera parte, «Aspectos básicos», explica el ECG en los términos más sencillos posibles y se puede leer por separado. Se centra en los fundamentos del registro, la descripción y la interpretación del ECG, incluidas sus anomalías clásicas. La segunda parte, «Aplicaciones del ECG», se ha ampliado y dividido en tres capítulos. En ella se hace hincapié en que un ECG es simplemen te una herramienta para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, y así es como debe interpretarse a la luz de la anamnesis y la exploración física del paciente en quien se ha registrado. Las variaciones que po drían encontrarse en las situaciones en las que el ECG se usa con más frecuencia se describen en capítulos individuales referentes a personas sanas (donde existe un amplio rango de normalidad), así como a pacientes que presentan dolor torácico, disnea, palpitaciones o síncope. Esta edición es más extensa que las ediciones V

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índice de capítulos

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Parte I: Aspectos básicos

1. Nociones básicas sobre ECG 3
2. Trastornos de la conducción 36
3. Ritmo cardíaco 56
4. Anomalías de las ondas P, los complejos QRS y las ondas T 85

Parte II: Aplicaciones del ECG

5. ECG en personas sanas 105
6. ECG en pacientes con dolor torácico o disnea 128
   7. ECG en pacientes con palpitaciones o síncope 151
7. Autoevaluación 174

índice alfabético 194

Aspectos básicos

Fundamentos del registro, descripción

e interpretación del ECG

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Antes de poder utilizar el ECG como elemento de ayuda para el diagnóstico o el tratamiento, se deben comprender los aspectos básicos. En la Parte I de este libro se explica por qué la actividad eléctrica del corazón se puede registrar en forma de ECG y se describe el significado de las 1 2 «derivaciones» del ECG que constituyen «imágenes» de la actividad eléctrica observada desde distintas direcciones.

En la Parte I también se explica cómo se pue de utilizar el ECG para medir la velocidad de la conducción eléctrica a través de las distintas zonas del corazón y para determinar el ritmo cardíaco. Asimismo, se describen las causas de los patrones frecuentes de ECG «anómalos».

1 Nociones básicas sobre ECG

FISIOLOGÍA ELÉCTRICA DEL CORAZÓN

La contracción de cualquier músculo se asocia a cambios eléctricos denominados «despolarización», que pueden detectarse mediante electrodos unidos a la superficie corporal. Dado que puede detectarse cualquier contracción muscular, las variaciones eléctricas asociadas a la contracción del músculo cardíaco sólo serán nítidas si el paciente está re lajado por completo y sin contracción de ningún músculo esquelético. Aunque el corazón tiene cuatro cámaras, desde el punto de vista eléctrico puede considerarse que sólo tiene dos, porque ambas aurículas se contraen de forma conjunta («despolarización»), al igual que ambos ventrículos.

DIAGRAMA DEL CIRCUITO ELÉCTRICO CARDÍACO

La descarga eléctrica necesaria para cada ciclo car díaco suele iniciarse en un área especial de la aurícu la derecha denominada «nodulo sinoauricular (SA)» (fig. 1.1). A continuación, la despolarización se pro paga por las fibras del músculo auricular. Existe un retraso mientras la despolarización se propaga por otra área especial de la aurícula, el «nodulo auricu- loventricular» (denominado también «nodulo AV» o a veces tan sólo «el nodulo»). Después, la onda de despolarización viaja muy deprisa por el tejido de conducción especializado, denominado «haz de His», que se divide en el tabique interventricular en dos ramas, izquierda y derecha. La rama izquierda del haz se divide a su vez en dos. En el interior de la masa del músculo ventricular, la conducción se propaga un poco más despacio, por un tejido es pecializado denominado «fibras de Purkinje».

RITMO CARDÍACO

Como se describirá un poco después, la activación eléctrica del corazón puede comenzar en ocasiones en zonas distintas al nodulo SA. La palabra «rit mo» se usa para referirse a la parte del corazón que controla la secuencia de activación. El ritmo cardíaco normal, en el que la activación eléctrica comienza en el nodulo SA, se denomina «ritmo sinusal».

LAS DISTINTAS PARTES DEL ECG

La masa muscular de las aurículas es pequeña en comparación con la de los ventrículos, por lo que la variación eléctrica que acompaña a la contrac ción auricular también lo es. La contracción de las aurículas se asocia con la onda «P» del ECG (fig. 1.2). La masa ventricular es grande, por lo que

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se produce una gran oscilación del ECG cuando los ventrículos se despolarizan: es lo que se denomina complejo «QRS». La onda «T» del ECG se asocia con el retorno de la masa ventricular a su estado de reposo eléctrico («repolarización»).

Fig.1. Partes del complejo QRS

R R R

Q Q

(a) (b) (c)

Las distintas partes del ECG

Las letras P, Q, R, S y T se seleccionaron en los comienzos de la historia del ECG, escogidas de forma arbitraria. Las deflexiones P, Q, R, S y T se denomi nan ondas; las ondas Q, R y S en conjunto forman un complejo, mientras que el intervalo entre la onda S y el comienzo de la onda T es el «segmento ST». En algunos ECG, se puede observar una onda adicional al final de la onda T, que se denomina onda U. Su origen es incierto, aunque puede repre sentar la repolarización de los músculos papilares. Si una onda U sigue a una onda T de forma normal, se puede asumir que es normal. Si sigue a una on da T aplanada, puede que sea patológica (v. cap. 4). Los nombres de las diferentes partes del comple jo QRS se muestran en la figura 1.3. Si la primera de flexión es negativa, se denomina onda Q (fig. 1.3a). Una deflexión positiva se denomina onda R, con independencia de si está precedida o no por una onda Q (figs. 1.3b y 1.3c). Cualquier deflexión por debajo de la línea basal que siga a una onda R se denomina onda S, con independencia de si está precedida o no por una onda Q (figs. 1.3d y 1.3e).

R

(e) (d, e) ondas S.

Las distintas partes del ECG

Tabla 1.1 Relación entre el número de cuadrados grandes existentes entre ondas R sucesivas y la frecuencia cardíaca

Intervalo R-R (cuadrados grandes)

Frecuencia cardíaca (Ipm) 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50

Si el intervalo PR es muy corto, o bien las aurícu las se han despolarizado desde un punto cercano al nodulo AV, o existe una conducción anormalmente rápida de las aurículas a los ventrículos.

La duración del complejo QRS muestra lo que tarda la excitación en propagarse por los ventrículos. Dicha duración suele ser de 120 ms (es decir, 3 cua drados pequeños) o menos, pero cualquier anomalía

Fig.1. Intervalo PR y complejo QRS normales

PR QRS 0,18 s (180 ms) 0,12 s (120 ms)

1 Nociones básicas sobre ECG

Fig. 1. Intervalo PR normal y complejo QRS prolongado

PR 0,16 s (160 ms)

QRS 0,2 s (200 ms)

de la conducción hace que tarde más, y provoca un ensanchamiento de los complejos QRS (fig. 1.7). Debe recordarse que el complejo QRS representa la despolarización (no la contracción) de los ventrículos. La contracción se produce durante el segmento ST del ECG. El intervalo QT varía con la frecuencia cardía ca. Está prolongado en los pacientes con alguna anomalía electrolítica y, lo que es más relevante, debido a algunos fármacos. Una prolongación del intervalo QT (más de 450 ms) puede provocar taquicardia ventricular.

CALIBRACIÓN

La altura de las ondas P, de los complejos QRS y de las ondas T ofrece una cierta cantidad de infor mación, siempre que el aparato esté bien calibrado. Una señal estándar de 1 milivoltio (mV) debería

Fig.1. Calibración del registro del ECG

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producir un desplazamiento vertical de la plumi lla 1 cm (dos cuadrados grandes) (fig. 1. 8 ) y esta señal de «calibración» debería incluirse en todos los registros.

1 Nociones básicas sobre ECG

Fig.1. Patrones de ECG registrados por las seis derivaciones «estándar»

Las derivaciones I, II y VL miran a la superfi cie lateral del corazón, las derivaciones III y VF a la superficie inferior y la derivación VR mira a la aurícula derecha. Las seis derivaciones V (Vj-V 6 ) miran al corazón en un plano horizontal, desde el frente y desde el

lado izquierdo. Por tanto, las derivaciones Vj y V 2 miran al ventrículo derecho, V 3 y V 4 miran al tabique interventricular y la pared anterior del ven trículo izquierdo, mientras que V 5 y V 6 miran a las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo (fig. 1 .1 0 ).

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La forma del complejo QRS

Fig. 1. Relación entre las seis derivaciones precordiales y el corazón

Al igual que con las derivaciones de las extre midades, cada una de las derivaciones precordiales muestra un patrón ECG diferente (fig. 1.11). En cada derivación, el patrón es característico y es similar en las personas con corazones sanos. El ritmo cardíaco se identifica en cualquier de rivación que muestre la onda P con más claridad (por lo general, la derivación II). Cuando se regis tra una única derivación para mostrar el ritmo, se denomina «tira de ritmo», aunque es esencial que a partir de una sola derivación no se realice ningún diagnóstico, a excepción de identificar el ritmo cardíaco.

LA FORMA DEL COMPLEJO QRS

A continuación se detallará por qué el ECG tiene un aspecto típico en cada derivación.

EL COMPLEJO QRS EN LAS DERIVACIONES DE LAS EXTREMIDADES El aparato de ECG está calibrado de tal modo que si una onda de despolarización se mueve hacia una derivación, la plumilla se desplaza ha cia arriba y si se aleja de ella, se desplaza hacia abajo.

La despolarización se propaga por el corazón en muchas direcciones a la vez, pero la forma del complejo QRS muestra la dirección media en la que se propaga la onda de despolarización por los ventrículos (fig. 1 .1 2 ). Si el complejo QRS tiene un sentido predomi nante ascendente, o positivo (es decir, la onda R es mayor que la onda S), la despolarización se mueve

Fig. 1. Despolarización y forma del complejo QRS

La forma del complejo QRS

hacia la derivación (fig. 1.12a). Si el predominio es descendente, o negativo (la onda S es mayor que la onda R), la despolarización se aleja de esa derivación (fig. 1.12b). Cuando la onda de despolarización se mueve en ángulos rectos respecto a la derivación, las ondas R y S son de igual tamaño (fig. 1.12c). Las on das Q, cuando están presentes, tienen un significado especial, que se detallará más adelante.

Despolarización (a) acercándose a la derivación, lo que provoca un complejo QRS con predominio ascendente; (b) alejándose de la derivación, lo que causa un complejo QRS con predominio descendente, y (c) en ángulos rectos con la derivación, lo que da lugar a ondas R y S iguales

1 Nociones básicas sobre ECG

EL EJE CARDÍACO

Las derivaciones VR y II miran al corazón desde direcciones opuestas. Vista de frente, la onda de des polarización suele propagarse por los ventrículos de las 11 en punto a las 5 en punto, de modo que las deflexiones de la derivación VR suelen ser, sobre to do, descendentes (negativas) y las de la derivación II principalmente ascendentes (positivas) (fig. 1.13). La dirección media de propagación de la onda de despolarización por los ventrículos, según se ob serva de frente, se denomina «eje cardíaco». Es útil decidir si este eje está en una dirección normal o no.

Fig. 1. Eje cardíaco

La dirección del eje se puede deducir con mayor facilidad en las derivaciones I, II y III. Un eje normal de las 11 en punto a las 5 en punto significa que la onda de despolarización se propaga hacia las derivaciones I, II y III y que, por tanto, se asocia con una deflexión de predominio ascendente en todas esas derivaciones; la deflexión será mayor en la derivación II que en I o en III (fig. 1.14). Cuando las ondas R y S del complejo QRS son iguales, el eje cardíaco está en ángulo recto con dicha derivación.

Fig. 1. Eje normal