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DESNUTRICION

ENERGÉTICO-PROTEÍNICA

GEORGINA TOUSSAINT MARTINEZ DE CASTRO

JOSÉ ALBERTO GARCIA-ARANDA

Bohio maya, Julio Castellanos

EPIDEMIOLOGÍA

La desnutrición energético proteínica (DEP) es una enfermedad de grandes proporciones en el mundo - aunque se concentra de manera principal en los paí- ses en desarrollo^2 y provoca cada año la muerte de más de la mitad de los casi 12 millones de niños me- nores de cinco años que la padecen. Los niños con DEP se enferman con más frecuencia, suelen sufrir la pérdida de sus capacidades intelectuales y, si so- breviven, pueden llegar a la edad adulta con disca- pacidades mentales o físicas permanentes. En 1998, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia3. estimó que en todo el orbe había 226 millones de niños con DEP crónica (evaluada por la disminu- ción de la estatura esperada para su edad), 67 mi- llones con DEP aguda (peso inferior a la estatura esperada) y 183 millones con un peso menor para su edad. Lo anterior quería decir que al menos cua- tro de cada IC menores de cinco años en todo el pla- neta presentaban alguna alteración relacionada con la desnutrición. En México, la prevalencia de la DEP es alta, como lo demostró la Encuesta Nacional de Nutri- ción de 1988, en donde 41.9 por ciento de los me- nores de cinco años presentó desnutrición de acuerdo con el indicador peso para la edad; 37.5 por ciento, en el caso de la estatura para la edad, y 17. por ciento en relación con el indicador peso para la estatura. Como todo país en desarrollo, en México la prevalencia de DEP es más elevada en las zonas rurales indígenas y urbanas marginales (ver el capítulo La nutrición en México en los albores del siglo XXI). En 1996 la Encuesta Nacional de Alimentación y Nutrición en el Medio Ru- ra1 6.7^ mostró que 42.7 por ciento de la pobla- ción rural menor de cinco años padecía desnu- trición conforme el indicador peso para la edad, 55.9 por ciento de acuerdo con el de es- tatura para la edad y 18.9 por ciento según el indicador peso para la estatura. Asimismo, la Encuesta Nacional de Alimentación de 1989 8 reveló que la desnutrición llega a afectar a 80 por ciento de la población indígena menor de cinco años, mientras que en la no indígena oscila entre 35 y 50 por ciento. La Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México, realizada en 1995, 9 informó que según el indicador peso para la estatura, la frecuencia de desnutrición en el

La desnutrición energético-proteínica se relaciona con los fenómenos sociales y culturales que caracterizan a una nación, a una colectividad y a una familia. El estado de nutrición está determinado por factores ambientales, genéticos, neuroendocrinos y por el momento biológico en el que se encuentra un individuo. La desnutrición es "un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporación de los nutrimentos a las células del organismo, y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con factores ecológicos".' La incorporación deficiente de nutrimentos se debe a la falta de ingestión, a un aumento de los requerimientos, a un gasto excesivo o a la combinación de los tres factores. Esta situación provoca una pérdida de las reservas del organismo, incrementa la susceptibilidad a las infecciones e instala el ciclo desnutrición-infección-desnutrición. La desnutrición energético-proteínica es causa de morbilidad y mortalidad en los menores de cinco años de edad. Las formas leve y moderada son las que más prevalecen en México, y deben ser prevenidas, detectadas y tratadas en forma oportuna. Aunque es menor la prevalencia de las formas graves (el marasmo y el kwashiorkor), su mortalidad y morbilidad son muy altas, y traen como consecuencia secuelas importantes en el largo plazo. El marasmo se presenta por lo común antes del primer año de edad como resultado de una privación crónica de todos los nutrimentos y donde el factor limitante es la energía; el kwashiorkor, que se caracteriza por la presencia de edema, aparece después de los 18 meses de vida debido a la privación aguda de nutrimentos y su factor limitante son las proteínas.

estrato socioeconómico alto era de 10.7 por ciento, en contraste con la que presentó el es- trato socioeconómico bajo: 20.4 por ciento.

La ignorancia acerca de los patrones adecuados de alimentación y la baja escolaridad de los padres, por sí mismos o asociados a la pobre- za, 70,11^ conducen a que la introducción de ali- mentos en el niño durante el primer año de vida sea tardía, con malas condiciones higiéni- cas, baja en cantidad, de poca variación y de- penda de creencias erróneas o desconocimiento acerca del uso de ciertos alimentos. 12 Por tanto, el niño no recibe suficiente cantidad de energ- ía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgá- nicos para poder crecer, sus reservas se ago- tan y la susceptibilidad a presentar infecciones se incrementa, 13 lo que se asocia con un au- mento en la frecuencia de la DEP. Lo anterior se complica aún más cuando durante las enfermedades, como la diarrea, se limita la variedad y cantidad de alimentos, se diluye la leche que se le ofrece al niño, o se suspende el amamantamiento.14,

El problema de la DEP se inicia con fre- cuencia desde la vida fetal, ya que si la ma- dre no mantiene un estado nutricio adecuado antes y durante el embarazo (ver el capítulo Nutrición de la mujer adulta), o padece cier-tas enfermedades que disminuyen el flujo placentario, se incrementa la posibilidad de que el bebé pre- sente un bajo peso al nacer, 16,17^ lo que también aumenta las probabilidades de que el niño ten- ga retraso del desarrollo cognoscitivo, así como desnutrición.

Existen otros factores que predisponen a la desnutrición, como el hecho de que la madre tenga que invertir gran cantidad de tiempo para garantizar la seguridad alimentaria de la fami- lia, lo que provoca que disminuya la calidad de atención en general que les brinda a sus hijos y, en particular, la alimentaria. Cabe decir que las mujeres corren un riesgo mayor de padecer desnutrición, ya que por rasgos culturales tienden a estar menos protegidas que los varo- nes. 3

Los defectos del sistema político y económi- co, como el paternalismo y la falta de concien- cia comunitaria, están muy relacionados con la presencia de la DEP en la población, ya que de- terminan cómo se distribuyen los ingresos y los bienes sociales. También intervienen fenó-- menos intrafamiliares, como el abuso, el mal-

trato y el abandono de los menores por parte de la familia, así como el alcoholismo o la droga- dicción de algunos de sus miembros. A los hechos anteriores se suman la falta o ineficiencia de los servicios de salud, que no cuentan con la capaci- dad y los equipos necesarios para brindar la orientación y la atención requeridas.^3 Además, no hay que olvidar que condicio- nes ambientales, como los patrones de la agri- cultura, las inundaciones, las sequías, las cri- sis económicas, las guerras y las migraciones forzadas, provocan una carencia cíclica, aguda o prolongada de abastecimiento de alimentos en la comunidad, en donde los más vulnerables son los menores de cinco años.18. CICLO DESNUTRICIÓN-INFECCIÓN Se ha demostrado que el niño desnutrido es más susceptible a las infecciones. 13 Éstas cons- tituyen uno de los factores que más contribuye a incrementar la morbilidad y mortalidad cuando se asocia a la DEP. 15,2o,21^ Tal es el caso de la diarrea, el sarampión y las enfermedades respiratorias 22,23^ Por otro lado, la presencia de las infecciones pro-mueve el desarrollo de la desnutrición, lo que implica que por lo general ésta y las infecciones aparecen juntas y se retroali- mentan entre sí (figura 2). El ciclo desnutrición-infección-desnutrición se debe a la presencia e interacción de varios factores, entre los que destacan: el abandono temprano de la lactancia, la ablactación pre- matura (antes del segundo mes) o tardía (después del sexto mes), el uso inadecuado de sucedáneos de la leche humana y la falta de higiene en su preparación, que provocan infec- ciones gastrointestinales frecuentes y merman el

FIGURA 2. Ingestión alimentaria inadecuada/ciclo de la enfermedad

estado nutricio del niño.^24

Por sí mismas, las infecciones desencadenan anorexia, disminución de la absorción de nutrimentos –como en el caso de la diarrea o la parasitosis–, incre- mento de las pérdidas urinarias de nitrógeno y electrólitos, así. como un aumento del gasto energé- tico basal 25

Si durante el episodio de infección no se aportan la energía y los nutrimentos necesarios para crecer y compensar el gasto por la enfermedad, el niño utilizará sus propias reservas y dejará de crecer, sus mecanismos inmunitarios se verán compro- metidos y se repetirán nuevamente las infeccio- nes, lo que conducirá a las presentaciones graves de la DEP.^26

PATOGENIA

El espectro clínico de la DEP comprende desde deficiencias de energía y proteínas –que se mani- fiestan como pérdidas de las reservas del tejido proteínico y de grasa– hasta deficiencias específi- cas de una o más vitaminas y/o nutrimentos in- orgánicos (tablas 1 y 2). Las deficiencias energéti- cas y proteínicas son de magnitud variable: leves, mo- deradas y graves, donde las últimas se mani- fiestan mediante cuadros clínicos muy caracterís- ticos, llamados marasmo y kwashiorkor.

A pesar de esta magnitud variable en su es- pectro, los signos y síntomas de la DEP pueden agru- parse en tres categorías: 29 a) los signos universales, que son la dilución, la disfunción y la atrofia, que en la clínica se manifiestan como una disminución de los incrementos normales del crecimiento y el de- sarrollo, los cuales se encuentran siempre presen- tes en la desnutrición, sin importar su etiolo-g- ía, intensidad o variedad clínica; b) los signos cir- cunstanciales, que se desencadenan como una ex- presión exagerada de los signos universales; por ejemplo, el edema, la caída del cabello, las pete- quias, la hipotermia. la insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia, etcétera, y c) los signos agregados, los cuales determinan en buena parte la terapéu- tica, así como la mortalidad del desnutrido; entre ellos están la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la anorexia. 1

Entre los signos agregados se incluyen aquellos determinados por el ambiente social y cultural, así como los rasgos afectivos que prevalecen en el hábitat del pequeño (falta de atención y cuidado). Todos ellos son concomitantes a la DEP, pero no

consecuencia directa de la misma. Estas manifes- taciones forman parte importante de lo que ha sido llamado el síndrome de privación social.) Dentro de ello cabe destacar lo que corresponde a una gra- ve alteración emocional e intelectual. En general, en la DEP de magnitud leve el niño se muestra llorón, descontento, con diarreas po- co frecuentes, sin vómitos u otros accidentes de las vías digestivas. Se caracteriza principalmente porque el peso no muestra los incrementos espe- rados en las últimas cuatro a seis se-manas. En la DEP moderada, los síntomas y signos ante-rio- res se exacerban; el niño se torna irritable y duerme con los ojos entreabiertos, la pérdida de peso se acentúa, las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis), la fon- tanela y los ojos se hunden, la piel y el tejido sub- cutáneo pierden turgencia y elasticidad, se pre- senta hipotrofia muscular y a veces comienza a aparecer edema. Las variedades clínicas graves de la DEP –el marasmo y el kwashiorkor– tienen factores etiológi- cos y manifestaciones al parecer diferentes (tabla 2). En general, el marasmo (figura 3) predomina en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, y es el resultado de una ingestión deficiente y crónica de energía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos. En la historia dietética del maras-mo existe una falta de amamantamiento o el empleo de sustitutos de la leche humana muy diluidos que conducen a una situación de pérdida de peso continua. Está caracterizado por una grave re- ducción de peso, el edema no es detectable y exis- te adelgazamiento del tejido muscular y subcutáneo

FIGURA 3. Signos clínicos del marasmo

("la piel que retrata a los huesos"); es decir, emaciación, que se acompaña de hipotonía, extremidades flácidas y "bolsas" en los glúteos. Cuando la privación continúa, se presenta des- medro, o sea, alteración sobre el crecimiento lineal o retardo del crecimiento. El niño con marasmo presenta también cambios en la piel y, ocasionalmente, en el pelo, y se mues- tra muy irritable y apático al medio ambiente.

El kwashiorkor (figura 4) es consecuencia también de una deficiencia de energía y mi- cronutrimentos, a la cual se suma una in- gestión inadecuada aguda de proteí-nas. Se presenta con mayor frecuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayores o preescolares. La característica clínica es el edema, que comienza en los miembros infe- riores y cuando llega afectar la cara del ni- ño le da aspecto de "luna llena", además de lesiones en la piel, cambios de textura y colo- ración en el pelo, apatía, anorexia, hepatome- galia por infiltración de grasa (falta de sínte- sis de lipoproteínas) y albúmina sérica dis- minuida. 1,31^ La fisiopatología del edema es compleja y no del todo conocida. Sin embar- go, se ha postulado la interacción de los

siguientes mecanismos: disminución de la albúmina sérica, 32 reducción del potasio total del organismo, 33 aumento de la permeabili- dad capilar, elevación de las concentraciones de cortisol y de la hormona antidiurética, 27 hipoinsulinismo, 34 formación de radicales libres debida a la disminución de antioxidan- tes como las vitaminas A, C, E y el zinc, así como por la presencia y canti-dad de hierro li- bre 35 y de los mediadores de la respuesta inflama- toria.36,

TABLA 2. Características de la desnutrición

FIGURA 4. Signos clínicos del kwashiorkor

En torno a estas descripciones clásicas del marasmo y el kwashiorkor, a lo largo de los últimos 30 años ha habido mucha polémica sobre la etiología de cada una; no sólo por el conocimiento en sí de la patología, sino por lo que implica en cuanto a decisiones de preven- ción y terapéutica. El tiempo ha demostrado que el problema de diferenciación no es tan simple, ya que síntomas y signos dependien-tes de las deficiencias de energía y proteínas pueden estar asociados con otros que se derivan de la carencia de nutrimentos inorgánicos, ácidos grasos indispensables y vitaminas. Esta situa- ción varía de acuerdo con los diferentes tipos de dietas, así como con las áreas geográficas donde se presenta la DEP, lo que se combina con la privación materna y aspectos socioeconómicos particulares.

En un principio se estableció una correla- ción estrecha entre kilocalorías y proteínas de la dieta con el marasmo y el kwashiorkor, res- pectivamente. Sin embargo, Go-palan 3 8^ llamó la atención sobre el hecho de que la dieta, los patrones de crecimiento y los factores so- cioeconómicos de ambas modalidades eran muy similares, por lo que se aventuró la hipó- tesis de que la diferencia para que un niño desarrollara una u otra forma clínica de des- nutrición estaría dada por la adaptación o no de cada individuo a la carencia.

De esta manera, el niño con marasmo pre- senta una "buena" adaptación a la privación de nutrimentos, con un alto nivel de cortisol, una reducción de las concentraciones séricas de insulina y una síntesis "eficiente" proteí- nica en el hígado a partir de los aminoácidos musculares. 39 Pero cuando se prolonga la carencia de proteínas, con relativo exceso de ingreso energético en relación con ellas a par- tir de los hidratos de carbono, se puede redu- cir la respuesta hipometabólica de adapta- ción, y si el aumento de cortisol plasmático es inadecuado, se produce una movilización de proteínas y disminuyen la albúmina plasmática y los aminoácidos. 40 Además, la hormona de crecimiento conduce aminoáci- dos al tejido muscular magro, lo que provoca que no exista síntesis de proteínas viscerales, y el hígado no sintetiza suficientes lipoproteí- nas, con lo cual la grasa se queda atrapada

(hepatomegalia). 4 1^ Todo esto conduce a la presentación clínica del kwashiorkor. Según Waterlow, 31 en la actualidad se con- sidera que los requerimientos nutricios de los niños son variables y que, ante un peso mar- ginal para la estatura, el factor limi-tante para unos pueden ser la proteínas (kwashiorkor), mientras que para otros será la energía (marasmo). Pero dentro de esta materia que- da aún mucho por estudiar; sobre todo, es indispensable definir a qué se debe que un individuo se adapte o no a la carencia de nutri- mentos. Existe una tercera variedad clínica: el kwas- hiorkor marasmático, que es el resultado de la combinación de las dos variedades clínicas anteriores, es decir, cuando un niño presen- ta DEP en su forma crónica, el marasmo, y se agrega una deficiencia aguda de proteínas, por lo que al cuadro de marasmo se agrega el de kwashiorkor. Clínicamente, el niño tiene edema, estatura baja para la edad (desmedro) y disminución del tejido muscular y subcutáneo (emaciación). Puede haber tam- bién adelgazamiento del pelo y cambios en la piel. Las variedades clínicas de la DEP se acompa- ñan de infecciones recurr entes, que serán más graves entre mayor sea la pérdida de peso. Las más comunes son las enfermedades respirato- rias y gastrointestinales. CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DEL NIÑO CON DEP Desde el punto de vista fisiopatológico, la des- nutrición es un estado de adaptación nutri- cia para sobrevivir a dos agresiones sinérgi- cas: la carencia de nutrimentos y las frecuen- tes infecciones. En ella, el organismo modifi- ca sus patrones biológicos de normalidad y crea nuevas condiciones homeostáticas (homeorresis), con un costo fisiológico muy elevado. 43 Existen cambios en el metabolismo energético y en el de los nutrimentos, así como en la composición corporal, por lo que se ven alterados todos los órganos y sistemas. Metabolismo energético Por definición, la DEP es un estado de balance negativo de nutrimentos, y debido a la dismi-

masa celular corporal, en especial a expensas de la proteína muscular. Si la falta de energía con- tinúa, el resultado es el cese del crecimien-to lineal y la presencia del desmedro^47 En el kwas- hiorkor, por el contrario, en un principio se pre- senta pérdida de la masa celular corporal a expen- sas de las proteínas musculares y viscerales, pero el tejido graso subcutáneo se conserva relativa- mente bien.

En la DEP, el contenido de agua intracelu- lar disminuye y aumenta el de agua extrace- lular, con edema e hipoproteinemia. En los niños con kwashiorkor se incrementa la canti- dad de agua corporal total en relación con su peso, así como el volumen de agua extracelu- lar de acuerdo con el volumen de agua corpo- ral total. Al retraerse, las células pierden pota- sio, magnesio y fósforo, a la vez que se incre-- menta el contenido de sodio, tanto intra co- mo extracelular. Sin embargo, el aumento del sodio extracelular es proporcionalmente menor al contenido de agua extracelular, lo que da como resultado una aparent e hiponatremia dilucional, clásica del niño desnutrido. En tanto, la cantidad de potasio disminuye, así como las de magnesio, calcio, fósforo, zinc, co- bre, selenio y cromo.^61

Por lo anterior, los niños muestran menores concentraciones sanguíneas de sodio, potasio y magnesio, menor osmolaridad plasmática y alteraciones en el transporte activo y pasivo de iones. Es importante reiterar que estas altera- ciones plasmáticas no reflejan el contenido corporal total, que se encuentra muy elevado en el caso del sodio y disminuido en el del magnesio y el potasio. Por ello, en el tratamiento inicial se debe ser muy prudente con el aporte de sodio, agua y energía, ya que con facilidad se pue- de alterar el equilibrio hidroelectrolítico y hemodinámico, con desarrollo de insuficiencia cardiaca.24,

Sistema cardiovascular La disminución de las proteínas muscula- res que caracteriza a la DEP afecta también al músculo cardiaco. Puede presentarse hi- potensión, hipotermia, disminución de la amplitud del pulso, pulso filiforme, precor- dio hipodinámico, sonidos cardiacos distan- tes y soplo sistólico por anemia.

En el marasmo hay disminución del con- sumo de oxígeno y bradicardia, aun en pre- sencia de fiebre, 62 y en el caso del kwashiorkor hay reducción del tamaño cardiaco con eviden- cia macroscópica e histológica de lesiones mio-cárdicas. 46 Dadas las alteraciones ante- riores, la falla cardiaca por disfunción ventri- cular ha sido postulada como causa de muer- te en los niños con kwashiorkor, favorecida por aportes inadecuados de sodio, agua y energía durante las etapas tempranas del trata- miento. Función renal Los niños con DEP presentan una reduc- ción en la capacidad máxima de concentrar y diluir la orina, en la excreción de iones hidrógeno libres, en la acidez titulable y en la producción de amonio. Aunque no se han encontrado lesiones histopatológicas, el peso del riñón disminuye, en tanto que la tasa de filtra- ción glomerular y el flujo plasmático renal se reducen, sobre todo en presencia de deshidra- tación y en el kwashiorkor 46,47,64^ También cur- san con deficiencia de fosfatos, con una baja disponibilidad de fosfato urinario. Sistema endocrino El sistema hormonal es muy importante en el mecanismo metabólico adaptativo en la DEP, ya que de forma compleja contribuye a mantener la homeostasis energética a través de: a) incre- mentar la glicólisis y la lipólisis; b) aumentar la movilización de los aminoácidos; c) preservar las proteínas viscerales al aumentar la movi- lización desde las proteínas musculares; d) disminuir el almacenamiento de glucógeno, grasa y proteínas, y e) reducir el metabolismo energético. La tabla 3 resume los cambios en la actividad hormonal en el marasmo y en el kwas- hiorkor, así como las alteraciones secundarias que se presentan." Tracto intestinal En la DEP existen alteraciones gastrointesti- nales importantes tanto morfológicas como fun- cionales 65 En el estómago la mucosa se encuen- tra atrofiada, la secreción de ácido clorhídrico está reducida, así como la respuesta a la pen- tagastrina, lo cual elimina uno de los mecanis- mos más importantes que protegen al intestino

de la colonización bacteriana. En ocasiones se presenta dilatación gástrica, vaciamiento lento y tendencia al vómito. 65 El intestino pierde pe- so y su pared se adelgaza a expensas de la mu- cosa intestinal, por lo que esta última es delga- da y con disminución, aplanamiento y acota- miento de las vellosidades del borde en cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas.^66 Esto provoca alteraciones en la digestión y absorción, por la disminución de enzimas como la lactasa y la sacarasa.67,

Sistema inmunológico La DEP y la infección suelen aparecer jun- tas. Por un lado, las deficiencias nutricias pre- disponen a la infección y, a su vez, la infección deja campo fértil para la desnutrición69-

Las repercusiones de la DEP a la respuesta inmune son múltiples. Entre ellas destacan las siguientes:

Las barreras anatómicas, como la piel y las mucosas, sufren atrofia. Por ejemplo, en el in- testino delgado, el adelgazamiento de la mucosa intestinal predispone a la colonización bacteria- na en sitios anormales y por ende a la enteri- tis y, de manera eventual, a la invasión de la circulación y la sepsis.

Aunque la cuenta de neutrófilos es nor-

mal o incluso elevada, la reserva medular está disminuida. La quimiotaxis y la actividad opsónica y bactericida medida por complemento están disminuidas. Esta situación se relaciona con el decremento de los niveles de la fracción C 3 y la merma de la capacidad de adherencia y marginación de las células fagocíticas. Esto último obedece a la disminución de selecti- nas e integrinas expresadas en el endotelio, así como de los niveles de IL-8. Por tanto, el niño con DEP tiene dificultades para generar una adecuada respuesta inflamatoria.^71 Los órganos linfáticos se atrofian, la fun- ción tímica decrece y los linfocitos totales dis- minuyen a expensas de los tipo T (tanto co- operadores como supresores). Por el contra- rio, los linfocitos B mantienen sus niveles normales y la producción de inmunoglobuli- nas séricas es adecuada e incluso elevada en respuesta a infecciones recientes. En cam- bio, disminuye la inmunoglobulina A, secre- tada en las mucosas. Estas alteraciones son el resultado no sólo de la deficiencia energético-proteínica; también se suman deficiencias específicas de las vitaminas A, C y E, así como de ácido fólico, hierro y zinc.^31

TABLA 3. Cambios hormonales en la desnutrición

Los cambios estructurales dependen del momento en que se presenten, así como de su duración e intensidad. En la infancia tempra- na, la DEP puede provocar una disminución del crecimiento y del peso del cerebro, y alte- raciones en la velocidad de la conducción de los estímulos nerviosos. Los estudios de to- mografía computarizada demuestran que los niños con DEP tienen una reducción del área de corte en comparación con los niños testigo; en este caso, el menor con marasmo presen- ta el área más pequeña, seguido del niño con kwashiorkor marasmático y después por el que padece kwashiorkor. 81 Las implicaciones a largo plazo de estas alteraciones estructurales no necesariamente están correlacionadas con el comportamiento y el nivel de inteligencia posteriores.

En cuanto a las alteraciones funcionales, durante la DEP se presentan apatía e irrita- bilidad. En el marasmo aparece una reduc- ción del tono muscular, sobre todo en los miembros inferiores, y puede haber movimientos estereotipados de cabeza y manos. Por lo gene- ral, hay retraso para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijación visual y falta de reacción a los estímulos externos.^82

Función pulmonar Existen pocos estudios que hayan eva- luado la función pulmonar en niños con DE- P. Sin embargo, se sabe que hay alteraciones estructurales y funcionales. Los músculos respiratorios y el diafragma pierden peso, se en- cuentran débiles y se observan alteraciones en el intercambio de gases.

La movilización de secreciones se dificulta, la secreción de IgA en las secreciones bronquiales disminuye y existen concentraciones bajas de complemento. Estas alteraciones, aunadas a las que ocurren en los otros órganos y sistemas, da

como resultado que en la clínica se diga que "morir por desnutrición es morir por neumonía". 83 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN El diagnóstico de la DEP debe derivarse de una historia y evaluación clínica completas, en donde se incluya la antropometría, la detección de los signos y síntomas propios de la DEP (tabla 2) y de las deficiencias nutricias asociadas (tabla 1), la historia dietética (ver el capitulo Evaluación del estado de nutrición), así como las características sociales, culturales y de comportamiento y actitud de los adultos responsables del niño) La evaluación clínica básica de un paciente con DEP, sobre todo en los casos más graves, de- be comprender, además del examen físico, los si- guientes indicadores: temperatura corporal, fre- cuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensión arterial, radiografías de tórax, abdomen y huesos largos, biometría hemática completa con pla- que-tas, química sanguínea, proteínas totales, albúmina (tabla 4),^84 electrólitos séricos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), análisis general de orina, urocultivo, coproparasitoscópico, copro- cultivo, patrón de evacuaciones (características y número) y diuresis. Para obtener una historia dietética adecuada del niño hay que contar con información sobre la alimentación pasada, la habitual y la de perio- dos de enfermedad. La historia de la alimentación pasada incluirá el amamantamiento y su dura- ción, la utilización de sucedáneos de la leche humana (tipo, cantidad y dilución), la edad de inicio y forma de la ablactación. La alimentación habitual se refiere a la forma en la que el niño se alimenta cuando está sano, fuera de periodos de enfermedad agregada, como la diarrea o los males respiratorios. Se recomienda hacerlo por medio de la combinación de dos técnicas: la de recordatorio de 24 horas y la de frecuencia de consumo de alimentos (ver el capítulo Evaluación del estado

TABLA 4. Indicadores de laboratorio para evaluar la desnutrición

de nutrición).

La información sobre alimentación durante los periodos de enfermedad debe incluir los cambios que se sucedieron a partir de este estado, es decir, qué alimentos se excluyeron o se agregaron; si la leche se quitó, diluyó o cambió; la forma de pre- paración y las modificaciones en las cantidades ingeridas, así como el posible uso de suple-mentos y/o medicamentos. Además, la historia dietética necesita tomar en cuenta las condiciones sanita- rias y de higiene generales, la selección y prepara- ción de los alimentos, así como las técnicas pro- pias de alimentación. Durante el interrogatorio es imprescindible que el clínico (médico, nutriólogo) utilice su sensibilidad al máximo para poder correlacionar la información vertida por la persona encargada del niño con la información clínica del menor con DEP.

Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el peso, la estatura, la edad exacta y el sexo del pequeño. La antropometría es la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano en dife- rentes edades y su comparación con estándares de referencia; a partir de ello, el clínico puede deter- minar las anormalidades en el crecimiento y desa- rrollo como resultado de deficiencias o excesos. Repetir estas mediciones en un niño a través del tiempo, proporciona datos objetivos sobre su estado de nutrición y de salud. Para lo ante- rior, en México existen estándares de referen- cia, junto con otros indicadores clínicos inclui- dos en la Norma Oficial Mexicana Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente, NOM-008-SSA2-1993.^85

En la clasificación de la DEP siempre se deben tomar en cuenta tres parámetros o facto- res:

El factor etiológico, en donde la DEP se cla- sifica de la siguiente manera: primaria, cuan-

do (^). se debe a una deficiente ingestión de ali- mento, por lo general debido a problemas so- cioeconómicos, como disponibilidad o igno-- rancia; secundaria, cuando el alimento que se consume no se aprovecha en forma adecuada a causa de situaciones fisiopatológicas existentes, como las infecciones, y mixta, cuando los facto- res anteriores se conjugan. La magnitud o gravedad de la DEI', que se clasi-fica de acuerdo con el indicador de peso para la edad establecido por Gómez.^86 El tiempo de evolución de la DEP, a partir de los indicadores de peso para la estatura y estatura para la edad establecidos por Water- low.87' En la figura 5 se muestra la clasificación

TABLA 5. Indicadores antropométricos y desnutrición

FIGURA 5. Clasificación de la desnutrición según la relación entre peso, estatura y edad

existe emaiación y desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la edad baja).

Finalmente, con el propósito de evaluar el estado de nutrición de los niños y realizar el diagnóstico completo de la DEP desde el pun- to de vista antropométrico, es necesario utili- zar la combinación correcta de los tres indica- dores de peso para la edad, peso para la esta- tura y estatura para la edad. Además, el se- guimiento longitudinal es de gran importancia en la clínica, por lo que se debe hacer una gráfica de los indicadores en el tiempo y vigi- lar el carril de crecimiento del niño.

Las tablas de referencia de peso y estatura para edad y sexo recomendadas en todo el mundo, son las aceptadas por la Organización Mundial para la Salud (OMS) y generadas por el Consejo Nacional de Salud y Estadística de Estados Unidos (NCHS),90,9t y^ que se emplean en la Norma Oficial Mexicana Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adoles- cente, NOM-008-SSA2-1993. $5^ Sin embargo, es importante mencionar que estas tablas se elaboraron con niños alimentados con sucedá- neos de la leche humana, que suelen tener mayor peso. Por ello, cuando se evalúa a menores ali- mentados al seno materno con estas tablas, a partir de los seis meses se observa una desacele- ración aparente del incremento de peso. Así, pues, estos parámetros deben ser tomados con cautela a partir de esta edad, pues la divergen- cia no necesariamente implica alguna altera- ción nutricia^92

Puntaje Z Este indicador ha sido recomendado por la OMS 93 ' 94 para ser utilizado en los indicadores de peso para la edad, peso para la estatura y estatura para la edad, debido a que es más sensible a los cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de referencia. Se ex- presa en unidades de desviación estándar con respecto a la media para el sexo, edad, peso y estatura y se define como normal, leve, mo- derado y grave (tabla 5).

El Puntaje Z se calcula de la siguiente manera: La prevalencia de desnutrición informada en uni-dades de desviación estándar no pue- de interpretarse de manera adecuada sin te- ner en cuenta que, por definición, la pobla-

ción de referencia está integrada por indivi- duos no desnutridos y cerca de 16 por ciento se ubica en una desviación estándar por aba- jo de la media. Este porcentaje es indicativo, por tanto, de la proporción de falsos posi-tivos que se espera en la prevalencia de desnu- trición calculada mediante este criterio. Perímetro del brazo (banda de colores de Sha- kir's) Este indicador sólo se utiliza en pobla- ción prescolar y cuando no se conoce de ma- nera exacta la fecha de nacimiento de los menores. Es independiente del sexo y útil cuando se desea tener un rápido tamizado de la población para identificar a los niños de esta edad en riesgo de presentar DEP, como sería en casos de desastres o desplazamien- tos. Sin embargo, no se debe utilizar como un instrumento de diagnóstico de desnutri- ción, 95 ya que se ha demostrado que tiene alta sensibilidad y muy baja especificidad cuando se relaciona con los indicadores pe- so-estatura y estatura-edad. Los puntos de corte son: normal, más de 14 centímetros; desnutrición leve-moderada, de 12.5 a 14 centímetros, y desnutrición gra- ve, menos de 12.5 centímetros. Estos mismos cortes se encuentran representados con diferentes colores en la cinta y son, respec- tivamente, verde, naranja y rojo. Índice de masa corporal Para el diagnóstico de la DEP en los adoles- centes, además de la evaluación clínica y los signos de valoración de Tanner sobre madura- ción sexual, se ha propuesto utilizar el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet. Éste se calcula de la siguiente forma: IMC = peso real en kg / (estatura en m) El IMC es independiente del sexo, y refleja riesgo de desnutrición si es inferior a 15 entre los 11 y 13 años de edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 años de edad.44 Hay que men-

cionar que en este índice aún no se han esta-- blecido criterios para evaluar la gravedad de la DEP.

TRATAMIENTO INTEGRAL

Para que sea exitoso, el tratamiento del niño con DEP tiene que ser integral, es decir, no sólo deben resolverse los problemas médicos y nutricios, sino que es indispensable que el niño reciba estimulación emocional y físi- ca, y la familia, educación alimentaria, y en muchos de los casos ayuda económica y em- pleo. En México existen programas de apoyo a la nutrición, que incluyen despensas o complementos diseñados para los menores con DEP.

A pesar de que durante los últimos años se ha puesto mayor énfasis en el apoyo nu- tricio de los niños con DEP, las tasas de mortalidad continúan siendo muy altas du- rante los primeros días de tratamiento. En los niños con desnutrición leve, la mortalidad no se relaciona con el estado de nutrición, sino que depende de la causa de hospitaliza- ción y se estima que va de seis a 10 por ciento. Para el caso de los menores con desnutrición moderada, las cifras aumentan a 20 por ciento y en la desnutrición grave van de 30 por ciento hasta 50 o 60 por ciento en algunas series, sobre todo en los casos que pre-sentan edema junto con otros padeci- mientos, como diarrea y enfermedades respira- torias.3l»

El apoyo nutricio del niño con DEP debe comenzar tan pronto como sea posible y con- siste básicamente en aportarle los nutri- mentos que necesita para cubrir sus reser- vas perdidas, el gasto por enfermedad y las necesidades propias por la edad. Sin embargo, en ocasiones es importante corregir también el estado hidroelectrolítico, el ácido base, las alteraciones metabólicas y hemodinámi-cas, así como tratar posibles infecciones.

Apoyo nutricio del niño con DEP leve y moderada según los criterios de Gómez

Aunque los niños con DEP leve y modera- da presentan menor índice de morbimortalidad en comparación con los pequeños con DEP gra- ve, no se les debe dejar de lado, pues con facilidad se deterioran y si el estado de des-

nutrición persiste durante un plazo largo habrá repercusiones sobre la salud del indivi- duo. Además, las formas leve y moderada son las que más prevalecen en México y mayor costo tienen para la sociedad. Estos pacientes son manejados de manera ambulatoria y si es necesario se deben hacer las correcciones nece-sarias desde el punto de vista hidroelectrolítico y metabó-lico. A conti- nuación y en forma rápida se debe aportar al niño una dieta correcta, pues corre un alto riesgo de desarrollar infecciones. Para ello es indispensable educar a los padres sobre el tipo, cantidad y preparación de los alimen- tos que el niño debe ingerir cada día. En todos los casos hay que utilizar los produc- tos disponibles en la comunidad.47, El objetivo del apoyo nutricio de los niñee con DEP leve y moderada es aumentar de ma- nera gradual la cantidad de alimento hasta proporcionar cada día cerca de 150 a 200 kilo- calorías por cada kilogramo de peso del me- nor, con un contenido diario de proteínas de alto valor biológico de entre dos y tres gra- mos por kilogramo de peso. Todo ello a fin de que el pequeño gane peso cada día, hasta que abandone la fase aguda de la desnutri- ción (al menos arriba de 80 a 90 por ciento del peso para la esta-tura) y alcance su percen- til normal de crecimiento. 47, En este tipo de dieta es necesario cuidar las relaciones entre energía y proteínas (relación energético-proteínica), donde se recomiendan 42 kilocalorías por gramo de proteínas (42:1), 98 así como de 150 a 200 kilocalorías a partir de lípidos e hidratos de carbono (relación energético - no proteínica) por cada gramo de nitrógeno. 99 Para lograr lo anterior, basta la ingestión de la energ- ía y las proteínas recomendadas para la edad; por ejemplo, durante los primeros cuatro meses de vida el lactante sólo debe ingerir leche huma- na y a partir de esa edad ser ablactado con ali- mentos propios de la comunidad (ver los capí- tulos Nutrición en el primer ario de la vida y Nutri- ción del prescolar y el escolar). Muchos de los menores con DEP, dada su condición, no piden de comer (anorexia y/o falta de consumo), por lo que es difícil que en un inicio ingieran el volumen de alimentos

FIGURA 7. Apoyo nutricio del niño hospitalizado con desnutrición energético-proteínica

En todos los pacientes con DEP grave, el apoyo nutricio se debe iniciar en cuanto sea posible, ya sea por vía oral o enteral, y evitar los periodos de ayuno, y si las condiciones del trac- to gastrointestinal no permiten que así sea, se debe comenzar con nutrición parenteral (figura 7). Hay que señalar que es importan- te que la alimentación sea gradual y lenta, so- bre todo en los primeros días, puede desarrollar lo que se conoce como síndrome de realimenta- ción. Éste incluye a la hipoglucemia, la hipoca- lemia, la hipofosfatemia, la hipomagnesemia y la insuficiencia cardiaca aguda. El apoyo nutricio en general requiere de una ingestión de al me- nos 150 kilocalorías por kilogramo de peso al día. Sin embargo, durante los primeros días el manejo de los menores con marasmo y con kwashiorkor es diferente. Marasmo La cantidad de energía que se suministra a los niños con marasmo durante el primer día de tratamiento es de 100 kilocalorías por kilogramo de peso real y no menos de un gramo de pro- teínas pero no más de cuatro gramos de proteínas por kilogramo de peso, 11 3^ princi- palmente de origen animal, con volumen de líquidos de entre 120 y 150 mililitros por kilogramo de peso. 97 Este aporte de energía

y proteínas se cubre con los sucedáneos de la leche humana (ver el capítulo Nutrición en el primer año de la vida), que para estos casos se sugiere que sean libres de lactosa (tabla 7) y repartidos en siete tomas al día (una cada tres horas). Si es posible, se aconseja que la alimentación sea por succión; si existe rechazo o no se completa el volumen por día, la inges- tión se debe asegurar mediante sonda orogástri- ca o nasogátrica a goteo continuo. En el segundo día, si las condiciones del infante son estables y existe tolerancia a la alimentación, la ingestión se incrementa a 150 kilocalorías por kilogramo de peso real, sin restricción de líquidos y sin rebasar los cua-tro gramos de proteínas por kilogramo de peso. Para el tercer día, el apoyo nutricio queda a libre demanda. En los niños con marasmo, al igual que los que sufren desnutrición leve y moderada, la dieta debe mantener las relaciones energético- proteínica y energético- no proteínica. En el caso de que un niño con DEP grave presente un peso mayor de seis kilogramos, es posible alimentarlo con una dieta complemen- taria a base de sólidos, con la misma canti- dad de energía por kilogramo; es decir, se aseguran los requerimientos de líquidos por

SUCEDÁNEO ENERGÍA PROTEÍNAS TIPOa HIDRATOS DE CARBONO TIPO' LÍPIDOS TIPOa kcal g 9 9 9 Soya Nursoy 67 1.8 a s 6.9 sac sjm (^) 3.6 veg Prosobee 67 2.0^ as 6.6^ sjm 3.6^ veg Isomil 67 1.8^ as 6.8^ sac sjm 3.7^ veg Alsoy 68 1.9^ as 7.5^ malt sac 3.4^ veg Sin lactosa Nan sin lactosa 67 1.9^ cas 7.4^ malt (^) 3.3 veg lac O Lac 67 1.5 cas-sue 6.9 sjm (^) 3.7 veg SMA sin lactosa 67 1.5^ cas-sue 7.2^ sjm 3.6^ veg Similac sin lactosa 68 1.5^ cas-sue 7.2 sjm sac (^) 3.7 veg Semielemental Alfaré 72 2.5 hl 7.8 malt polg aim (^) 3.6 veg tcm lac Nutramigen 67 1.9^ hc^ 9.1^ sjm alm 2.7^ veg Pregestimil 67 1.9^ hc^ 6.9 sjm dex alm 3.8 veg tcm

TABLA 7. Sucedáneos de leche humana libres de lactosa y fórmulas semielementales. Composición en 100 milili-

aas: islados de soya; cas: caseína; cas-sue: caseína y suero; hl: hidrolizado lactoalbúmina; hc: hidrolizado caseína; sac: sacarosa; sjm: sólidos de jarabe de maíz; malt: maltodextrinas; polg: polímeros de glucosa; alm: almidón; dex: dextrinasas; veg: vegetal; lac: láctea; tcm: triglicéridos de cadena media.